委托人：_________________姓名：_________________性别：_________________出生年月：_________________身份证号码：_________________工作单位：_________________住址：_________________邮政编码：_________________电话：_________________
委托代理人：_________________姓名：_________________性别：_________________出生年月：_________________身份证号码：_________________工作单位：_________________住址：_________________邮政编码：_________________电话：_________________
我对(被申请人作出的具体行政行为)不服，向(复议机关名称)提出行政复议申请，现委托(委托代理人姓名)作为我参加行政复议的代理人。
委托期限：_________________
代理权限如下：_________________1
(注：_________________当事人可参考以上委托事项进行授权委托)
委托人(签字或者盖章)：_________________
委托代理人(签字)：________________
_____年 _____月____ 日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容