姓 名 现 名 曾用名 别 名 性别 民族 本人成分 籍 贯 身 体状 况 工 资级 别 出 生时 间 文 化程 度 家 庭出 身 年 月 日 最近一寸 半身脱帽 像片 入党、团时间 参加工作时间 入 路 时 间 现 住 所 年 月 日 年 月 日 年 月 日 省 县（市） 级 元 省 县 公社 大队 车站 （市） （区） （街） （委） （组） 何时何地参加 何种反动党、 团组织及封建 会道门、担任 何职、是否结 论。 何时何地受 过何种奖励 何时何地受 过何种处分 需要向组织 说明的问题
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