中医体质判定及健康状况调查表
姓名________________
住址________________
诊疗号________________
我们每个人都是不同的，不同的生长环境，不同的生活方式，不同的性格，这就决定了我们每个人拥有不同的体质。那么，您是哪一种体质，这种体质倾向于发生哪些疾病，在众多的养生方法中，究竟哪一种是适合您的？
本问卷收集您的健康信息是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必逐项认真填写，否则会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。
我们会珍视您的个人资料并妥善保管，请您放心！
填表日期____年____月____日
编号□□□□□□
个人基本信息
姓名_______________ 性别______
家庭住址
出生日期________________ 联系电话________________
身高____ cm 体重____kg 血压____/_____mmHg
腰围__________cm 肤色
婚姻状况：□未婚 □已婚
您的饮食习惯（可多选）
□偏嗜甘甜 □偏嗜辛辣 □偏嗜清淡 □偏嗜凉食 □偏嗜热食 □偏嗜油腻
□偏嗜炙烤 □偏嗜酸 □偏嗜咸 □喜饮茶 □喜饮咖啡
□无特殊饮食嗜好
其他说明________________________________________________
您的睡眠状况（可多选）
□早睡早起 □晚睡早起 □早睡晚起 □晚睡晚起 □不规律 □失眠
□多睡 □多梦 □易醒
通常每天睡____小时；通常每天晚上____点钟开始睡眠
您的工作生活状况（选一项）
□忙碌紧张 □安逸，无所事事 □一般平常
体育锻炼状况（可多选）
□不运动 □运动
□球类运动 □散步 □跑步 □游泳 □器械运动
每周锻炼____次，每次锻炼____小时
吸烟饮酒状况．
□不吸烟 □吸烟 吸烟____年，每周____包
□不饮酒 □饮酒 饮酒____年，每周____两
身体情况调查：
□红 □黄 □白 □黑 □青 □干涩 □昏花 □眩晕 □流泪 □流泪 □疼痛 □痒 □左眼 □右眼
1、面色：、眼睛：2
□整齐 □有缝 □疼痛 □松动 3、牙齿：
□耳鸣 □疼痛 □流水□痒□耳聋 4、耳：
□流涕 □热□凉 □不通 5、鼻：
□咽痛 □咽干 □咽痒 □吞咽困难 6、咽：
□闷 □热凉□痛□胀 □满 7、胸： □左右 □肿块 □痛 □胀 8、乳：
□左右 □热 □痛 □胀 □凉 9、胁：
□硬 □满 □胀 □痛 □肿 、腹：10 肿 □胀 □凉 □热 、外阴：11
□挛缩 □附胀
□悸 □烦 □慌 □紧 、心和心跳次数：12 □热 □痛 □凉 □跳快
□满 □闷 □烧 □胀 □堵 、心下：13
□酸 □热凉 □痛 □满 □胀 、胃：14 □痛 □ □增生
□木 □晕 □麻 □痛 □沉 、头：15
□ 痛：
□酸重 □不能转动 □僵 □痛 、项：16
□痛 □萎缩 □凝 □凉 □沉重 、肩：17
□热 □左右
□酸 □胀 □麻 □痛 □木 、臂：18
□凉 □热 □颤 □左右
□出汗□热 □凉 □麻 □干 、手：19
□萎缩 □左右 □颤 □指痛 □甲痛
□痛 □酸 □重 □胀 □凉 20、背：
□热 □左右
□酸 □重 □痛 □胀 □凉 21、腰：
□热 □中间 □左右
□痛 □痛 □酸 □重 □麻 22、腿： □木 □肿 □胀 □僵 □软
□凉 □热 □内侧 □外侧 □左右
□痛 □肿 □凉 □热 □软 23、膝：
□骨痛 □无力 □左右
□痛 □胀 □麻 □木 □软 、足： 24 □凉 □热 □左右
□痛 □凉 □热 □麻 □胀 25、足跟：
□左右
□麻 □痛 □胀 □凉 □热 26、足趾：
□左右（请注明部位）
27、大便 □干 □湿 □粘 □便秘 □失禁
□色黑 □色黄 □色白 □色白 □溏泻
□一日一次 □一日数次 □数日一次
28、小便 □多 □少 □不畅 □不禁 □色黄
□色白 □次数多 □次数少
29、房事 □有 □无 □多 □少 □阳亢
□阳痿 □早泄 30、月经（女士）： □有 □多 □少 □浓 □稠 □漏泻
31、白带（女士） □有 □白 □黄 32、七情 □喜悦 □愤怒 □惊悸 □恐惧
中医舌脉诊情况
□手淫 □无 □暗 □清稀 □无 □黄 □忧郁
□先期 □多 □思虑 □后期
□淡
□痛经
□少
□臭
□悲伤
□曾堕胎 □红 □有血块 □腥
1、舌质 □淡白 □淡红 □黯红 □红 □边尖红 □青紫
2、舌体 □胖 □廋 □坚老 □嫩 □有齿痕 □伴瘀点 □有裂纹
□舌下静脉曲张
其他说明____________________________________________
3、舌苔 □白 □黄 □薄 □厚 □腻 □滑 □润 □干 □少/无
其他说明____________________________________________
4、脉象 □平 □浮 □沉 □迟 □数 □细 □弦 □滑 □缓
□紧 □涩 □濡
其他说明____________________________________________
个人健康信息
一、疾病情况
1、您是否通过医院检查，明确知道自己患有某种疾病？□是 □否
2、您是否一直坚持服药或采用其他治疗方法治疗该病？□是 □否
3、请填写所患疾病名称（可多选）
□慢支炎 □肺气肿 □肺心病 □脑血管疾病 □冠心病 □高血压病□糖尿病 □慢性肝炎 □脂肪肝 □高脂血症 □慢性胃炎 □胆囊炎
□胆结石 □慢性肾炎 □甲状腺 □泌尿系结石 □骨关节病 □妇科
□乳腺疾病 □肿瘤 □其他说明________________________________________________
4、过敏情况
□否认药物过敏史 □有药物过敏史 请说明过敏类药物________________
□否认食物过敏史 □有食物过敏史 请说明过敏类食物________________
二、不适状态（可多选）
□神疲乏力 □困倦 □少气懒言 □关节肌肉酸痛 □腰腿酸软无力
□胸闷不舒 □头昏 □心慌心悸 □头痛 □易醒 □难入睡 □多梦
□食欲不振 □便秘 □脘腹不适 □大便不成形 □夜尿增多或清长
□手足发凉 □手足心热 □怕冷 □怕热 □易感冒 □眼部干涩
□口干咽痛 □盗汗或多汗 □面色萎黄或晄白 □月经先后不定
□月经量时多时少．
□情绪低落，对事物缺乏兴趣 □易焦虑紧张难放松 □苦闷压抑
□悲伤易哭 □急躁易怒 □易受惊吓 □注意力难集中 □反应减慢
□记忆力减退 □人际交往频率减低 □适应周围环境能力下降
其他说明____________________________________________
上述表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪些？（限填两个）
1、____________________ 2、____________________
总体说来，近一年来，上述不适经常出现，反复、持续的总时间：
□1周左右 □1周至1月左右 □1至3个月 □3至6个月 □6个月以上
上述不适对您的生活学习工作的影响：
□基本无影响 □影响小 □影响较大 □严重影响
中医体质分类与判定自测表 （中华中医药学会标准）阳虚质
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 没有 很少 有时 经常 总是
（根本不） （有一点） （有些） （相当） （非常）
（1）您手脚发凉吗？ 1 2 3 4 5
5 3 1 4 （2）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？ 2
5 3 2 ）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？ 1 4 3（5
3
（4）您比一般人受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、4
1
电扇等。5 3 1 2 （5）您比别人容易患感冒吗？ 4
5
1
）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉2
4
2
3
（6 东西吗？5
4
1
7）你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）2
3
（ 吗？ 转化分 判断结果：原始分
阴虚质
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 没有 很少 有时 经常 总是
（根本不） （有一点） （有些） （相当） （非常）
（1）您感到手脚心发热吗？ 1 2 3 4 5
5 4 1 2 3 （2）您感觉身体、脸上发热吗？
5 4 3 3）您皮肤或口唇干吗？ 1 2 （5 （44 3 ）您口唇的颜色比一般人红吗？2 1
5
4
3
2
1
）您容易便秘或大便干燥吗？5（．
）您面部两潮红或偏红吗12345
51324）您感到眼睛干涩吗5
）您活动量稍大就容易出虚汗吗2
1
3
4
转化判断结果：原始
气虚质
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问没很有经总
（根本不（有一点（有些（相当（非常
）你容易疲乏吗12345
5243）您容易气短（呼吸短促，接不上气吗1
523）您容易心慌吗1452）您容易头晕或站起时晕眩吗314
5 4 1 2 3 （5）您比别人容易患感冒吗？
5 4 1 ）您喜欢安静、懒得说话吗？ 2 3 （65 1 （7）您说话声音无力吗？（8）您活动量就容易出虚汗吗？
转化分 判断结果：原始分
痰湿质
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 没有 很少 有时 经常 总是
（根本不） （有一点） （有些） （相当） （非常）
4 3 2
（1）您感到胸闷或腹部胀满吗？ 1 2 3 4 5
5 2 4 3 1 （2）您感到身体不轻松或不爽快吗？5 （3 2 4 1 3）您腹部肥满松软吗？
5 3 2 4 1 （4）您有额部油脂分泌多的现象吗？
5 4 3 5（）您上眼睑比别人肿（仍轻微隆起的现象）吗？ 1 2
5 4 3 （6）您嘴里有黏黏的感觉吗？ 1 2
5 4 2 1 3 7（）您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？5
（4
1
3
8）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？ 2
判断结果：原始分 转化分湿热质
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 没有 很少 有时 经常 总是
（根本不） （有一点） （有些） （相当） （非常）
（1）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？ 1 2 3 4 5
5 1 ）你容易生痤疮或疮疖吗？（2 2 3 4
5 2 3 ）您感到口苦或嘴里有民味吗？（3 4 1
5 3 4 ）您大使黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？（4 2 1
5 4 ）您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？（5 1 2 3
5 2 1 3 ）您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性）（64
5
4
3
2
1
）您的阴囊部位潮湿吗？（限男性）7（．判断结果：原始转化
血瘀质
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问没很有经总
（根本不（有一点（有些（相当（非常
）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血12
3
4
5
吗5341）您两颧部有细微红丝吗2
531）您身体上有哪里疼痛吗4254）您面色晦黯或容易出现褐斑吗123
5123）您容易有黑眼圈吗4
51234）您容易忘事（健忘）吗5
（7）您口唇颜色偏黯吗？ 2
4
3
1
转化分 判断结果：原始分
特禀质
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 没有 很少 有时 经常 总是
（根本不） （有一点） （有些） （相当） （非常）
（1）您没有感冒时也会打喷嚏吗？ 1 2 3 4 5
5 1
3 2 4 （2）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
5
（34
2
）您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的1 3
现象吗？
（4）您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节1 2 3 4 5
交替、气候变化时）吗？2 3 4 5
5（）您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）1
吗？2 3 4 6）您的因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？1 5 （5
1
3
（7）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ 4
2
转化分 判断结果：原始分
气郁质
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题 没有 很少 有时 经常 总是
（根本不） （有一点） （有些） （相当） （非常）
（1）您感到闷闷不乐吗？ 1 2 3 4 5
5 1 ）您容易精神紧张、焦虑不安吗？（2 2 3 4
5 2 3 ）您多愁善感、感情脆弱吗？（3 4 1
5 3 4 ）您容易感到害怕或受到惊吓吗？（4 2 1
5 4 ）您胁肋部或乳房腹痛吗？（5 1 2 3
5 2 1 3 ）您无缘无故叹气吗？（64
5
4
3
2
1
）您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？7（．判断结果：原始转化平和质
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问没很有经总
（根本不（有一点（有些（相当（非常
）您精力充沛吗12345
5*2431）您容易疲乏吗5）您说话声音无力吗*3241
53241）您感到闷闷不乐吗*
5
4
1
3
）您比一人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的2
*
空调、电扇）吗514）您能适应外界自然和社会环境的变化吗23
5*
）您容易失眠吗124375
（8）您容易忘事（健忘）吗？4
1
3
*
2
判断结果：原始分 转化分 标 *的条目先逆向计分1→5，2→4，3→3，4→2，5→1，再算转化分
判断受检者体质类型
1、□平和 2、□气虚 3、□阴虚 4、□阳虚 5、□血瘀
6、□痰湿 7、□湿热 8、□气郁 9、□特禀
有其他体质倾向（填写番号）___________________________________
综合判断受检者健康状态
□健康状态
□亚健康状态 □可疑亚健康状态
分型： □躯体亚健康 □心理亚健康 □社会交往亚健康
□疾病状态（主要诊断）___________________________________
需要说明的其他情况____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
医生综合调理治疗方案．
1、起居调养
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2、膳食调养
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3、内服方药
剂型1________处方1_______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
剂型2________处方2_______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4、传统疗法
□浴足 □药浴 □熏蒸
处方______________________________________________________________
__________________________________________________________________
其他传统疗法
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5、运动调养
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6、精神调摄
__________________________________________________________________
医生签字_____________ 健康督导签字_____________
客户调理方案．
1、拍打调养
2、中药足浴
3、花草茶
4、精油
5、情绪疏导
6、自然疗法
7、饮食建议
8、运动导引
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