医疗风险防范管理方案
为了及有效地识时别、分析、估、处评理和监控医疗风险，提高医务人员对
医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全。 依据相关卫生管理法律法规，结合 医院实际，制本办订法。
一、医疗风险识别与监测范围 （一）临床 ⒈推诿、延误救治； ⒉未按规定知情告知，谈话签字不规范； ⒊重点病人管理不到位； ⒋入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的病人； ⒌院内急会诊未按时到达； ⒍超权限、开展诊疗或擅自改集体讨变论诊疗方案； ⒎各种医疗意外； ⒏非计划再次手术； ⒐重大、疑难、复杂、危重等手术未经批； 审和论讨前术⒑病人身份识别错误或手部门术、方式错 ；误⒒麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症； ⒓使用药品、剂量、剂型、浓度错 ；误⒔急救药品、设备不能及到位或失效； 时⒕无执业资格独立从事一切诊。 动活疗（二）医院感染
⒈重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散） ； ⒉多重或广泛耐药菌株感染；
⒊消毒、隔离、预防违 。规（三）医技部门 ⒈“危急值（像）范围”检查结果； ⒉医学标本错误、缺失，不能正常检；测 ⒊医用试剂或材料不合格，保管不当。 （四）药剂 ⒈处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、禁忌症等）错； 错差剂调，误⒉严重的药物不良反应； ⒊药物存放不当，效期已过。 （五）仪器、设备、器械 ⒈医疗仪器、异常； 转运备设
⒉医用器械使用不正确； ⒊医用耗材、内置物不合格。 （六）医患矛盾 ⒈医疗损害争； 议⒉医疗质量投、医疗诉纠纷； ⒊患者满意率明显下降； ⒋患者占床不出院，高额医疗费拖欠。 （七）后期保障 ⒈供电、供气、供水故障；
⒉防滑跌未禁示或未采取措施； ⒊应急逃生通道不畅或设施失效； ⒋其它不良事件。 二、医疗风险报告与分析估 评（一）风险报告 医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、 同事提醒、 科室自查 和医院各职能部门风险疗医对因素监查，院导查领房等方面。各科室、 各岗位对 发现存在的医疗风险情况，应通过局域网“医疗不良事件报告”系统或电话，即 时报告相关职能部门或 / 和分管领导，夜、节间假日先报告医院总值班， 班值总根据情况与相应部门联系。 有关部门酌情深入科室或现场调 、查核实或应急处置， 并做好信息记录整理，必要上报时主管领。导
（二）风险分析估 评各科室、 各职能部门应按照有关的章制度、规规范、标准和规定进行医疗风 险信息合分析，对综上报或检查掌握的医风险疗行评进料资估， 首先调其 实核查真实性或者了解出新的事实， 再根据事实分析出现医疗风险的性质和根源，严重 的或带有共性问题，提交相关医院管理委员会或院务会讨论、分析和定性。
三、风险处理 即时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环 ，节直接影响风险控制 的作用和成效，发生风险的当事人、 科室和职能部门应根据位职岗 ，责有关规章 制度和规定，确定处理方式， 并及时作出有效的干预和防范措施， 具体处理程序
如下：
（一）临床类风险
涉及门诊和临床各科室， 科主任、护士长及时掌握情况，当事人或科室要及 时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施； 按首次负责制等相关制度和 规定调处；组织积极有效救治， 尽量减少风险给病人带来的损害； 加强病人管理， 尽可能弥补相应手续和告知；及时调整补充药、械，并按要求正确使用等。职能 部门按“医疗质量控制实施方案”标准予以考核处理。
（二）医院感染风险
各临床科室将发生的院感风险， 立即上报院感科， 院感管理部门迅速查明原 因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力 救治病人，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。
（三）医技部门风险
各医技科室检出危急值 （像）立即通知有关医师或科室， 并进行必要的复检 核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核。 标本缺失、 试剂缺陷上报医务科后立即查明原因， 尽力纠正， 有关科室按 “质控” 予以考核。
（四）药剂风险 临床医生、 护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处置、封存残 药或包装瓶盒，上报临床药学室，并按《药物不良反应报告与处置规定》处理； 药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发药，并通知医生核对、纠正；药品 逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、清理，按“质控”标准考核。
（五）仪器、设备、耗材 医技、临床各科仪器、 设备、耗材不能正常使用或不合要求， 向设备科报告， 造成医疗影响同时报告医务科或护理部， 设备科立即查明原因， 安排检修或更换， 根据不同后果按质量考核标准处理。
（六）医患矛盾
全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷，当事人应马上向科主任或护士长报告， 科室设法安抚患方情绪， 通过电话或院网上报 医患关系协调办公室 ，医患办根据 事态及时到达科室，了解缘由，分析，尽量控制事态发展，做好投诉接待处理工 作，对当事人和科室按《医疗安全考核管理实施方案》考核处理；病人满意度明 显下降，由医 院综合办 负责查处。
（七）后勤保障风险
各科室发生后勤保障问题，及时通知有关部门、值班人员到场， 检修排除故 障，如造成不良后果报告总务科，并采取措施，制止事态发展，减少损失。按医 院规定考核处理。
四、医疗风险预防
医疗风险重在预防， 全院职工必须树立医疗风险防范意识， 自觉参与风险监 测和报告， 一旦出现及时采取有效的控制措施， 平时工作中应严格执行相关卫生 管理法规和制度，总体要求：
（一）临床、医技科室及有关部门围绕保障病人的医疗质量与安全，防范医
疗风险建立各项规章制度。
（二）切实做好“重点病人”管理与沟通。
（三）严格执行首诊负责制，严禁推诿病人，做好“严重创伤、急危重症、 重点病种的抢救“绿色通道” 。
（四）严格医务人员资格准入，特殊岗位持证上岗。
（五）加强围手术期管理，认真落实手术资格准入、手术分级管理、手术安 全核查制度。
（六）实施临床路径的单病种质控，执行临床诊疗常规和技术准备，规范医 务人员诊疗行为。
（七）严格把握高风险诊疗操作的资格认定和管理。 （八）切实保障患者的权益，做好知情同意告知工作。 （九）遵循药物使用原则，安全、合理用药。 （十）各诊疗环节认真做好核查。 （十一）各种救治设备、 设施和器械要处于完好备用状态， 随时可投入使用， 特殊抢救设备，需要时服从医务科、护理部统一调配。
（十二） 全院各科室及医务人员应竭尽全力相互配合、共同协作，积极应对 医疗风险，保障病人安全。
淄博康明眼科医院 二零一四年七月七日
主题词： 医疗风险 下发：各科室
识别 报告 分析 评估
淄博康明眼科医院 2014 年 6 月 10 日印发（份）
康医字（ 2014） 号
医疗质量与安全管理工作计划
医疗质量与安全是医院管理的核心。 为切实加强内涵建设， 提高医院法制化、 规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望 各科室认真执行。
一、 实施依据：
1 、卫生局《医院等级评审 》的通知 2 、上级医政管理部门管理文件要求
二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。 1. 健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质 量安全管理第一责任人 , 领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。科 室设质管员。 2. 医疗质量管理责任人组织实施医疗质量与安全管理 , 负责指导、监督、考 核、分析、评价医疗质量及安全工作 , 定期进行医疗质量与安全指标的检查分析 并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实 际效果。
3. 健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、 药事管理、医院感染、病案管 理、 护理管理等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实 效。
三、加强全员医疗质量和医疗安全教育 ，提高全员质量安全参与能力，质 量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。
四、强化“三基”训练， 分类开展临床医疗、护理、 影像、检验、药剂、 医院感染等岗位专业人员的练兵活动。 抓好抓实急症处理、 重患抢救、复苏技术、 外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、 医患沟通 能力。
五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度， 完善并实施 各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。 建立健全医疗技术风险防范、 医 疗安全事件、 医疗事故防范预案和处理程序， 完善非医疗因素引起的意外伤害事 件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。
六、加强重点部门及重点岗位的管理。 重点查找医疗安全隐患和薄弱环节， 加强整改，每月有检查、有监控记录。
七、充分学习、应用临床路径、 保证并持续改进医疗质量。
八、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不 断改进医疗服务， 提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利 益，实现医疗服务规范化、人性化。
九、切实加强科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院 《医 疗质量安全管理与持续改进 实施方案》 ，结合本科室工作实际，制定切实可 行的《 医疗质量安全管理与持续改进 计划》，并在实施过程中不断完善。
医疗质量与安全考核实施方案
为了进一步加强医疗质量标准化管理，充分发挥院科两级医疗质量管理组织 的作用， 切实抓好医疗质量考核工作， 以不断提高医疗质量和医疗技术水平， 促 进医院又快又好发展，制定本方案。
一、完善和调整医疗管理质量组织
1、医院设立医疗质量管理委员会，由院长、分管副院长负责，由医务科及各 医技科室主任和质控员组成，负责制定修改全院的医疗、医技、 药剂质量管理目
标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗操作规程，对医疗、教 学科研、病案的质量进行全面管理，负责制定与修改医疗事故防范与处理预案， 对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查处理、负责制定、修改医疗、医技质量管理奖 惩办法，落实奖惩制度。
2、各临床、医技、药剂科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控人员组 成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规，医疗护理等规章制度及技术操作规程， 对科室的医疗质量全面管理，定期检查登记和考核上报。
3、医疗质量考核组织： 白内障科 ： 组长: 石军
组员：郭君玉、李艳平 屈光手术科： 组长：葛方东
组员：刘霞、周淑涓 眼底病科： 组长：崔洪宝
组员：张海宁、李宁、吕群 小儿眼科
组长：白淑芬
组员：路伟波、陈石磊 特检科： 组长：耿静
组员：郑宗家、付百荣 药剂科： 组长：王丽 组员：陈昱蓉 眼视光科： 组长：李婷
组员：彭浩、孙卫亭 考核内容，三部分
一部分：医疗文书质量以及合理用药方面的检查。 二部分：核心制度的检查和医疗安全管理的检查。
三部分：技术操作，对新开展的技术病例，请上级医师会诊病例，危重症抢 救病例，特殊技术操作和重大手术病例运行情况的检查。
医技系统：
考核内容：对医技报告单质量，报告时间，设备检查阳性率，仪器的使用维 护，药品管理、输血管理等的检查。
二、建立医疗质量检查考核机制
科室质控组每月对当月的医疗质量进行自查考核，质量管理委员会每季度对 科室进行考核评分，并及时汇总分析。
三、建立完善的医疗质量评价和反馈机制 ①现场反馈处理 ②周会通报
③每月的科室医疗会议上反馈 ④每季度或半年的医师大会反馈 ⑤奖惩与每月绩效奖惩兑现 四、考核具体办法
1、医疗质量管理考核组成员无正当理由不服从医务科安排， 推诿或拒绝参加 全院医疗质量管理工作，一次扣罚所在科室 10 分；三次以上者和干部使用考评 挂钩。
2、科室医疗质量管理违规：
1）拒绝医疗质量考核、不按期上报医疗质量考核登记表及医疗工作总评，或 无故不参加医疗质量管理例会一次扣所在科室 5 分；
2) 考核三级医师不在岗，一次扣 1 分；完全无医生在岗扣 5 分。
3）值班医生未床头交接班，无交接班记录扣 1 分，记录不完整，敷衍了事每 三次累计扣 1 分；
4）值班医生不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特 殊重点病人病情不熟悉，一次扣 1 分；
5）麻醉医师对手术病人术前不检查，术后不随访，一例扣 2 分； 6）违规出具病情证明，一次扣 5 分，造成不良后果另行处理； 7）违规开药或检查、推诿或拒收患者，遭到患者投诉，一次扣 1 分； 8) 值班不着装，脱岗、串岗、私自换班、或从事其他与医疗工作不符的活动， 一次扣 1 分；
9）醉酒后上岗扣 2 分；
10）违背医疗请示报告制度，未造成不良后果扣 2 分；造成不良后果的按有 关规定处理；
11) 病历不能按时归档、不能按时完成的，一次扣 1 分；遗失、损坏病例、或 私自外借、 复印病案， 未造成不良后果扣 2 分；造成不良后果的按有关规定处理；
12）要求各种医疗活动客观、认真、准确记录，做不到一项扣 1 分； 13）科室内疑难危重病例、病情特殊病例、疗效不佳的病例，有明显跨科疾 病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，需要请而未请相关科室会 诊，一次扣 1 分，被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实，一次扣 1 分；
14）各种医疗工作投诉到医务科，反馈到当事科室，科室及时处理，患者满 意不扣分，经三次解释患者仍不满意扣 2 分；
15）医疗工作投诉，被投诉科室有责任及时向医务科提供事情经过、科室讨 论意见、科室处理决定、病历等相关书面材料。发生纠纷，科室相关负责人员不 积极配合医务科调查和调解，一次扣 5 分；
16）未执行专科专治；有明显手术指征而未采取手术治疗；出现上述情况而 无正当理由一例扣 2 分并责令转科；
17）门急诊医师未按专病专收的原则收治病人，一例扣 2 分，危重病人在门 急诊留观时间超过 24 小时，一例扣 2 分。
3、医技质量：
1）常用药品、器具等无故供应中断，无不良后果者，按品种每项 2 分； 2）医技科室私自外借、处理处方、报告单等病历资料，每份扣罚 1 分； 3）穿刺涂片、特殊样本特检等通知医技科室，未及时到场者一次扣 1 分； 4）各种特检报告错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，造成病人再取标 本或重复检查，由负责人承担费用并扣罚 2 分；
4、环节病历质量扣罚标准：
1）整份病历书写字迹难以辨认，要重写并扣 3 分；
2）入院记录未按时完成（ 24 小时内）延迟 1 天扣 1 分；
3）入院记录、病程记录、医嘱错字、别字、中英混写、不规范修改（涂改、 刮改、粘贴等），一份病历累计每五份扣 1 分；
4）上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应 24 小时内审签，一般 文书应在 72 小时内审签，延迟签名 1 处扣 1 分，签名不规范（辨认不清、无日
期、无修改处数、顺序错误） ，三处扣 1 分； 5）病程记录完成不及时，延迟一天扣 1 分； 6）第一诊断依据不充分，扣 1 分；
7) 重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断，一处 扣 1 分；
8）上级医师未及时查房，延迟一天扣 1 分；无查房扣 2 分；
9）上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后 矛盾一处扣 1 分，由书写者和上级医师共同承担；
10）上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能 放映上级医师应有的专业技术水平，扣 1 分，由书写者和上级医师共同承担；
11）医疗文书中重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治 疗的重要更改及其理由等未在病程中及时放映或记录与事实不符及明显错误， 一 处扣 1 分；
12）重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由 1 处扣 1 分； 13）医疗文书及知请同意书中应该有患者及家属签字未签一处扣 1 分：
14）医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开遗嘱或医嘱重整 ( 药物、剂型、剂 量、用法) 错误扣 1 分：
15）遗嘱中画线、取消、签名不规范或中英文混写，每处扣 1 分：
16) 疑难病例讨论录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记 录、术后首次记录、 术后上级医师查房、 死亡讨论记录、 输血同意书、 术前小结、 术前讨论、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、重大手术审批单、会诊单、知情
同意书等未及时完成，延迟一天扣 1 分，迟 3 天按缺页（项）处理，扣 3 分：填 写不规范（空项、错填、涂改等）每处扣 1 分：
17）病例中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，一张扣 5 分； 18）模仿上级医师或患者签字，编造患者生命体征，或各种护理记录与病程
记录明显不符一处扣 1 分；
19）医师开具的申请单、化验单不合格，一张扣 1 分，化验单、特检报告单 不及时归类粘贴，每次扣 1 分；
20）其他不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重扣 1--3 分； 5、门急诊病历质量扣罚标准：
1）无正当理由不书写门诊病历，扣 4 分；
2）门急诊患者一般资料漏项、错项每三处扣 1 分； 3）过敏史未填扣 1 分；
4）门急诊病历中重要症状、 体征、检查、诊断、诊疗措施等遗漏一处扣 1 分； 5）门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每处扣 1 分； 6）门急诊病历医师未签名或辨认不清，扣 2 分； 7）请会诊无记录，扣 1 分； 8）中英文混写每 1 处扣 1 分；
9) 危重留观病人无交接班记录，值班医生对危重病人不熟悉病情变化未及时 记载，重要辅助检查结果不及时在病历中记载，一处扣 1 分；
10）其他不符合规范之处，比照住院病历扣罚。 6、终末病历质量扣罚由病案科掌握执行。
7、门急诊处方、处置单等质量由门诊部掌握执行。 8、业务学习：
1）无故不参加医院学术活动或考试一次，通报并扣 1 分； 2）考试作弊，通报并扣 1 分； 3）考试成绩不合格一次口 2 分；
4）科室无业务学习计划，扣 3 分；有计划，未执行，一次扣 1 分。
淄博康明眼科医院 二零一四年七月七日
主题词： 医疗质量 发：各科室
安全 考核 实施 方案
淄博康明眼科医院 2014 年 7 月 8 日印发（
份）
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