放射工作人员证申请表

放射工作人员证申请表

申请单位（盖章）：

地 址：

邮政编码：

联系电话：

申请日期：

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会

填 写 说 明

一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。 二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，如放射诊断、放射治疗、核医学、介入、安装、维修、工业探伤等。

三、“职业照射种类代码”按下表填写。

照射源 1. 核燃料循环 职业照射种类及其代码 铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G 2. 医学应用 诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F 3. 工业应用 工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F 其它3G 4. 天然源 5. 其它

四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。 五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。 六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。

七、本申请表及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章，按次序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“与原件相同”并加盖单位公章。

民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F 教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D

申请人员基本情况一览表（单位印章）

姓 名 性别 出生 日期 居民身份证号码 从事放射工作时间 工作岗位 职业照射种类代码 申请类型 变更项目 备注 － 4 －

广西壮族自治区放射工作人员证申请表（个人） 姓名 民族 学历 工作岗位 身份证号码 工作单位 单位地址 邮政编码 联系电话 个人工作经历 时间 － 5 －

性别 出生年月 所学专业 年 月 照 片 申请的职业照射类别 职业照射种类代码 工作单位 工作 岗位 证明人

最近一次放射防护知识培训及考核情况 时间 培训及考核机构 培训内容及考核结果 证明人 最近一次职业性健康检查情况 时间 其他要说明的问题 申请 人单位意见 卫生行政部门核准意见

体检单位 体检结论 申请人签字： 年 月 日 负责人： 年 月 日（盖章） 负责人： 年 月 日（盖章） 批准证书编号 － 6 －