外科营养J教案

授课教师 XXX 06，4，技术职称 教授 课程名称 外科学 授课日期 19 授课内容 授课年级 03年级医学本科 授课方式 课堂教学 第十二章 外科病人的营养代谢 一、掌握肠内营养的基本内容 和方法 二、掌握肠外营养的基本内容和方法 三、掌握肠外营养并发症的预防和处理 学时数 4 主要内容 教学目的 ︵体现教学大纲︐标出 重点与难点︶一、人体的基本营养代谢 二、饥硪创伤后代谢变化 三、肠内营养制剂、途径、适应症和并发症防治★ 四、肠外营养制剂、途径、适应症和并发症防治★ 五、肠外营养的监测 主 要复 习 教学媒体思考题 自制教学幻灯片、投影和挂图。 一、肠内和肠外营养的基本内容和方法有哪些 ? 二、怎样预防和处理肠外营养并发症 ? 教材版本及 参考文献参考书：1《外科学》，（第6版），人民卫生出版社 2《黄家驷外科学》，（第6版）人民卫生出版社 参考文献： 教研室 的危险性，削弱病人对手术感染的耐受力，以及术后的恢复过程。 我国营养支持工作从1971年开始，是近三十年来最重要的进展，挽救了无数的患者。 一、蛋白质及氨基酸代谢（EAA） 非必需氨基酸（NEAA） 从临床营养角度应把NEAA与EAA同等重要的位置。 （一）谷氨酰胺（Gln）作用 1、小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的重要能源物质，促进细胞增殖。 2、抗氧化剂谷胱甘肽的合成。 3、Gln缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位及蛋白质合成 意见 第一军医大学第一临床医学院教案用纸

教 学 内 容 时间 分配 分钟 分钟 媒体选择 幻灯 张 第十一章 外科病人的营养代谢 营养不良可影响组织器官功能。增加手术第一节 人体的基本营养代谢 率下降。 因此目前把它看作为一种具有特殊作用的药物。 （二） 精氨酸的作用 1、可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。 第一军医大学第一临床医学院教案用纸

教 学 内 容 2、是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞的能源。 （三） 支链氨基酸（BCAA）（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸） 能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质。 蛋白质的合成受多种因素的影响，其中氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等作用的加强均可明显促进蛋白质合成。 成人每天蛋白质转换率为3%（250－300克/天）。正常机体有蛋白质需要量为0.8-1.0g/kg/d.。应激创伤时则可达1.2-2.0g/kg/d，约为氮0.2-0.5g/kg/d。 分钟 时间 分配 媒体选择 二、能量储备及需要 机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。 (一)糖原 含量有限，供能仅约3765.6KJ(900KCal) (二) 蛋白质 均是各器官、组织的组成成分，若蛋白质作为能源而被消耗，必然会使器官功能受损。 （三）脂肪 是体内最大的能源仓库，消耗脂肪以供能对组织器官的功能影响不大。 第一军医大学第一临床医学院教案用纸

教 学 内 容 （四）机体的能量需要（基础能量消耗） 1、Harris—Benediet公式计算 男性 BEE（KCal）=66.5+13.7×W+5.0×H—6.8×A 女性 BEE (KCal)=66.5+9.56×W+1.85×H—4.68×A 2、简易方法计算（基础能量消耗） 104.6kj(25kcal)/kg体重/d 三、营养状态的评定 （一） 人体测量 1．体重低于标准体重的15% 2．三头肌皮皱厚度 正常：男大于10mm 女大于13mm 3．上臂周径测定 正常 男大于20.2mm 女大于18.6mm 上述测定低于标准10%则为营养不良。 4．三甲组氨酸测定 测定尿中三甲组氨酸排出量可反映机体蛋白质分解量，其值趆大，反应体内分解亢进。 时间 媒体选择 分配 分钟 5．内脏蛋白质测定 表11-1 内脏蛋白正常值及营养不良指标 项目 清蛋白(g/l) 转铁蛋白(g/l) 正常值 >35 2.5~2.0 营 养 不 良 轻 中 28 ~ 34 1.8 ~ 2.0 21 ~ 27 1.6 ~ 1.8 重 < 21 分钟 <1.6 第一军医大学第一临床医学院教案用纸

教 学 内 容 时间 分配 媒体选择 6．周围血淋巴细胞计数 可反映机体名免疫功能。计数小于1500提示营养不良。 7．氮平衡试验 输入氮量－（24小时尿素氮量＋2~3） 第一节 一、饥饿时的代谢变化 （一）内分泌及代谢变化 主要有：胰岛素、胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺、甲状腺素、肾上腺皮质激素、抗利尿激素等。 1、饥饿血糖↓－胰岛素分泌↓、胰高血糖素↑、生长激素↑、儿茶酚胺↑－加速糖原分解，使糖生成↑。 2、饥饿时间延长－促使异生↑－消耗机体蛋白质。 3、饥饿时－脂肪水解增加－减少蛋白质分解。 4、尿素氮排出量的变化，初期约8.5g/ L，后期可减饥饿、创伤后的代谢变化 少至2-4g/d （二）机体组成的改变 包括：1、水分丢失，大量脂肪分解。 2、蛋白质分解，使组织器官功能↓重量减轻，可出现各器官功能受损，最终导致死亡。 第一军医大学第一临床医学院教案用纸

教 学 内 容 二、创伤、感染后的代谢变化 （一）神经内分泌反应： 创伤刺激丘脑，即通过神经－内分泌反应，交感神经系统兴奋－胰岛素分泌↓，胰高血糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素↑ （二）机体代谢变化 1、水、电解质及酸碱平衡失调； 2、高代谢状态：使机体的静息能量消耗↑，正常成人REE约为 分钟 时间 分配 媒体选择 104.6KJ(25KCal)Kg体重/d。 （1）在创伤主、感染时可增加20－40%； （2）在大面积烧伤时可达50－100%； （3） 通常择期手术的增幅在10%左右。 3、创伤时机体： （1）对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿， （2）蛋白质分解增加，尿氮排出↑出现负氮平衡 （3）糖异生过程活跃，脂肪分解明显↑ 第二节 肠外营养 一、肠外营养的适应症： 1、不能经口摄食超过7天， 2、营养不良的术前准备， 3、各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠综合征、大面积烧伤， 第一军医大学第一临床医学院教案用纸

教 学 内 容 4、各种复杂手术后（尤其是腹部手术）， 5、肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，克隆氏病（Crohn）, 6、恶性肿瘤化疗、放疗期。 二、肠外营养制剂： （一）葡萄糖：是肠外营养的主要来源，4Kcal/g 。 1、优点：（1）来源丰富，价格低， （2）监测方便。 2、缺点： （1）高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大， （2）机体利用能为5mg(kg/min)，过量、过快输入可导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷， （3）多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪肝。 （二） 脂肪乳剂 10%脂肪乳剂 1kCal/ml （1）是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料。磷脂为乳化剂制成的。其理化 分钟 时间 分配 媒体选择 稳定性，微粒直径与天然乳糜微粒相当。优点：(1)10%为等渗可经周边静脉输入 (2)安全、无毒性， (3)可应用于一些特殊病人(肝功能不良)。 （三） 复方氨基酸溶液 平衡型、特殊型两类。 1、氨基酸溶液含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大多数病人。 幻灯 张 第一军医大学第一临床医学院教案用纸

教 学 内 容 2、特殊型氨基酸溶液： （1）于肝病制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸较少， （2）用于肾病制剂主要是含8种必须 氨基酸，含少量非必须氨基酸(精氨酸、组氨酸) （3） 用于危重病人制剂，含更多支链氨基酸或谷氨酰胺、胺二肽(甘氨酰—谷氨酰胺、丙氨酰—谷氨酰胺)。 (四) 电解质， 肠外营养时需补充。钾、钠、氯、钙、镁、磷、常用制剂有10%氯化钾，10%葡萄糖酸钙，25%硫酸镁，甘油磷酸钠 10mmol/110ml. (五)维生素： 水溶性和脂溶性 (六)微量元素 如锌、铜、锰、铁、铬、碘等，目前也有复方注射剂 (七)生长激素： 有明显的促合成作用 由于费用昂贵，应用时要掌握指征。 三、全营养混合液： 将计算所得的各种营养素在 分钟 时间 分配 媒体选择 幻灯 张 幻灯 张 体外混合在3升塑料袋内。 第一军医大学第一临床医学院教案用纸

教 学 内 容 (一) 优点是： 1、各种营养素同代谢作用，由时进入体内，有利于合成代谢， 2、混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低，可经周边静脉输注， 3、液输注，使单位时间内输注的各种营养素均匀，减少副反应，减少污染机会。 表11-2 全营养混合液的基本组成 全量配方 25%葡萄糖 20%脂肪乳 10%葡萄糖 5%糖盐水 复方氨基酸 部分量配方 25%葡萄糖 20%脂肪乳 5%糖盐水 复方氨基酸 ml 1000 250 500 500 1000 3250 500 250 1000 500 2250 kJ(kcal) 4180（1000） 2090（500） 836（200） 418（100） 2090(500) 2090(500) 836(200) 5016(1200) N(g) 9.4 4.7 4.7 时间 媒体选择 分配 分钟 7524（1800） 9.4 注: 复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同 第一军医大学第一临床医学院教案用纸

教 学 内 容 (二) 肠外营养输注时需注意 1、根据病情及生化检查，酌情调整各种电质， 2、需加补充复方水溶性维生素。脂溶性维生素只需在禁食时间2-3周后给予。 3、养液中加入正规胰岛素(胰岛素：葡萄糖=1U：8-10g) 4、各种特殊病人营养液的组成应有所改变： （1）糖尿病人：加大胰岛素，减少糖。可适当增加脂肪乳。 （2）肝硬化病人： 代偿期：不受限。 失代偿期：用量减少1/2，改用支链氨基酸及中长链脂肪乳。 （3）肾衰病人：糖、脂肪乳用量不限，氨基酸选用必须氨基酸为主。 四、肠外营养输注途径： 1、周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持不超过2周。 2、心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。 五、肠外营养的并发症： 分为技术性、代谢性、感染性三大类。 （一） 技术性并发症： 分钟 时间 分配 媒体选择 1、穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮血肿 、神经及胸导管损伤、空气栓塞等。 第一军医大学第一临床医学院教案用纸

教 学 内 容 2、代谢性并发症： (1) 补充不足：血清电解质紊乱，微量元素缺乏(锌、铜)、必须脂肪酸缺乏。 (2) 糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害。 (3)肠外营养本身产生的并发症：胆囊结石(23%)、胆汁淤积、肠屏障功能减退导致肠道菌群毒素移位。 3、感染性并发症： 导管性脓毒症：其发生与置管技术、使用及护理有关。 六、肠外营养的监测 （一）全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸。 （二）电解质、血糖及血气分析，开始每天测定，3天后稳定，视情况每周测1-2次。 （三）肝功能能测定，1次/1-2周。 （四）营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白、转铁蛋白，每1-2周1次。氮平衡测定。 第三节 一、肠内营养的优点： (一)符合生理； (二)有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能 肠内营养 分钟 时间 分配 媒体选择 (三)食物中的某些营养素(谷氨酰胺)，可直接被粘膜利用 (四)无严重并发症。 第一军医大学第一临床医学院教案用纸

教 学 内 容 二、肠内营养制剂 粉剂和溶液两种，浓度24%，能量1kCal/ml 根据病情需要肠内营养制剂分二类： （一）以整蛋白为主的制剂： 蛋白质源：为酪蛋白可大豆蛋白。 碳水化合物源：为麦芽糖、糊精。 脂肪源为：玉米油可大豆油。溶液的渗透压约320mmol/L。适用于胃肠功能正常者。 （二）以蛋白水解产物为主的制剂： 蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸。 碳水化合物源为大豆油及中链甘油三酯。溶液渗透压为470-850mmol/L，适用于胃肠道功能不良者。 三、肠内营养的实施 （一）进食方式 1、口服； 2、胃管、空肠或胃造瘘管。 （二）应用方法及要求： 1、初期用12%浓度50ml/h，以后逐渐增加浓度3-4天后， 达到全量24%浓度，100ml/h，一天总量2000ml. 2、输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。 3、适当加温。 分钟 时间 分配 媒体选择 第一军医大学第一临床医学院教案用纸

教 学 内 容 四、并发症防治 （一）误吸： 1、输注时取半卧位 2、输注时不宜快速、量大。 （二）腹胀、腹泻，发生率约3-5%。 1、输注时注意溶液速度、浓度； 2、肠蠕动过快时可酌情给予药物治疗。 五、肠内营养适应症： （一）胃肠功能正常，不能摄入或不足，如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，非胃肠道疾病的重危病人。 （二）胃肠道功能不良者，如肠瘘、短肠综合征。 （三）胃肠功能基本正常，但伴其它脏器功能不良者。 分钟 时间 分配 媒体选择