太原化肥厂职工医院
户口所在地（省、县、区）死者所在单位民族死亡年月日运走日期及时间丧家姓名运尸工具司机签字出车单位死亡姓名 月份
车辆牌号火化或土葬电话 年 月 日点 分 年 月 日点 分 年 月 日点 分 年 月 日点 分 年 月 日点 分 年 月 日点 分 年 月 日点 分 年 月 日点 分 年 月 日点 分 年 月 日点 分医院负责人201年 月 日报出
注明：科室要认真审查并核对出车单位、车号、司机姓名等，如有一项不符不得放尸。其它车辆运尸，须到市殡葬管理处办理运尸手续。死者火化后承办人应将运出尸体火化证明送回科室，科室送医务科留存。
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