工程名称： 编号：
分项工程名称 施工单位 分包单位 施工起止时间 施工执行标准及编号 施工部位 基材名称 基材表面状况 基材面需涂抹面积 涂抹方法 阻燃剂名称 阻燃剂用量 涂抹遍数 项目经理 项目经理 年 月 日 至 监理(建设)单位验收记录： 施工单位项目负责人： 质量员： 年 月 日 专业监理工程师（建设单位 项目专业技术负责人）：
年 月 日 专业工长 施工班组长 年 月 日
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