４２３６ 实用医学杂志２００８年第２４卷第２４期 复合控制性降压在鼻内镜手术中的应用 朱邵军 摘要 目的：评价控制性降压在鼻内镜手术中的应用效果。方法：择期行鼻内镜手术成年患者４０例，分成 两组 两组麻醉前３Ｏ ｍｉｎ均肌肉注射咪达唑仑和阿托品。全麻诱导均用咪达唑仑、芬太尼、维库溴铵、丙泊酚，气管 插管成功后吸入七氟烷、静脉泵注维库溴铵、丙泊酚维持麻醉。甲组术中未采取任何降压措施，乙组在手术主要操 作时泵注压宁定、加大．ｇｔ．Ａ．－－ｌ：ｚ氟烷使患者平均动脉压（ＭＡＰ）下降３０％～４０％。两组麻醉前均连续监测桡动脉直接 血压，ＥＣＧ、ＳｐＯ 、经皮氧分压（ＰｔＣＯ２）。用美国ｉ－ＳＴＡＴ血气分析仪（９ 试剂片）在降压即刻Ｔｌ、降压３０ ｍｉｎ Ｔ２、停止 降压３０ ａｒｉｎ Ｔ３，采集桡动脉进行血气分析，测定血乳酸浓度、ｐＨ值、ＰａＣＯ 、Ｈｂ（分析出血量），记录手术时间、术毕 清醒时间、术中出血量．两组数据进行统计学分析。结果：乙组手术时间、术中出血量明显少于甲组，术毕清醒时 间、ＳＴ段改变以及实验室检查无明显差异 结论：麻醉药物联合血管扩张药用于控制性降压应用于鼻内镜手术是 相对安全和有效的。 关键词 内窥镜检查控审ｌ性降压麻醉鼻腔手术 控制降性压能够减少术中出血，便于手术操作， 减少或避免输血。２００７年１０月至２００８年３月我院 在鼻内镜手术中应用复合控制降压取得良好效果，现 报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料我院２００７年１０月至２００８年３月择 期鼻内镜手术成年患者６０例，其中男３６例，女２４ 例。年龄２８～６７岁，平均４６．５岁。手术原因双侧鼻息 肉２Ｏ例，双侧鼻窦炎２２例，鼻腔纤维血管瘤ｌ８例， 术前ＡＳＡ评级Ｉ～Ⅱ级。按手术种类平均分成甲乙 两组。两组术前用药、麻醉诱导、麻醉维持均使用相同 药物。 １．２操作方法麻醉前３０ ｍｉｎ均肌肉注射咪达唑仑 和阿托品。人手术室开放上肢粗大静脉，并于麻醉前 ３０ ｒａｉｎ内快速输羟乙基淀粉５００ ｍＬ扩容。行左侧桡 动脉穿刺直接血压，常规监测ＥＣＧ（分析ｓＴ段）、 ＳｐＯ 、经皮氧分压（ＰｔＣＯ ）、吸人气体浓度等。全麻诱 导均用咪达唑仑、芬太尼、维库溴铵、丙泊酚，气管插 管成功后吸人七氟烷、静脉泵注维库溴铵、丙泊酚维 持麻醉。甲组术中未采取任何降压措施，乙组在手术 主要操作时静脉注入乌拉地尔ｌ０～２５ ｍｇ，接泵注乌 拉地尔２５ ｍｇ／ｈ。必要时（如手术刺激增大）加大吸人 七氟烷或丙泊酚输注量．使患者平均动脉压（ＭＡＰ）下 降３０％～４０％。两组麻醉前均连续监测桡动脉直接血 压，ＥＣＧ、ＳｐＯ 、ＰｔＣＯ 、吸人气体浓度等。用美国ｉ． ２结果 两组血气分析结果、手术时间、术中出血量、ＳＴ 段改变及术毕清醒时间统计分析结果分别见表１～ ３。 表１两组手术时间、术中出血量、ｓＴ段改变及术毕清醒时间 统计分析 组别 甲组乙组互±ｓ 间 ｃ唧， 术 量 变术 ０ ０ １９２．２±３４．２ ２１０±３０ １５０．１±４６．８ ｊ１０±２５ １０±５．０ ｌ】±４．０ １０７±１１（３１．１±３．４） １２７±１２（３７．３±３．６） 表３两组术后随访肾功能变化指标结果统计分析 ｍｍｏｌ／Ｌ ＳＴＡＴ血气分析仪（９＋试剂片）在降压即刻Ｔｌ、降压３０ ｍｉｎ Ｔ２、停止降压３０ ｍｉｎ Ｔ３，采集桡动脉进行血气分 析，测定血乳酸浓度、ｐＨ值、ＰａＣＯ 、Ｈｂ（分析出血 量）。记录手术时间、术毕清醒时间、术中出血量、ＳＴ 段改变，两组数据进行统计学分析。术后１ ｄ随访肾 功能变化指标（Ｃｒ、ＢＵＮ）。 作者单位：３１６０００浙江省舟山市妇幼保健医院麻醉科 乙组对血乳酸浓度、ｐＨ值、ＰａＣＯ 、术毕清醒、术 中出血量、ＳＴ段改变等影响不大，未发现对机体代谢 的明显影响。 手术时间、术中出血量，乙组明显少于甲组。 ３讨论 从理论上讲当血容量正常时，只要ＭＡＰ≥３２ ｍｍＨｇ．则组织、器官的血液灌流仍能保持正常，微循 环功能也不致受到大的影响．组织不会发生缺血缺 氧。使用血管扩张药降低血管系阻力时，尽管血压下 实用医学杂志２００８年第２４卷第２４期 降，组织的血液灌注仍可维持在正常范围内。而鼻内 镜手术体位一般取头高脚低位．这可使手术部位高于 心脏水平，利用药物使ＭＡＰ≥５０～６５ ｍｍＨｇ以达到 减少出血量，保持术野清晰，缩短手术时间的目的。临 床经验是只要能减少出血．不必过分强调低血压的程 度，观察术野出血情况比ＭＡＰ下降的绝对值更重要。 ３．１使用控制性降压对各脏器功能的影响 ３．Ｉ．１ 中枢神经系统ＰａＣＯ 对脑血流量影响明显， ＰａＣＯ 每升高１ ｍｍＨｇ，脑血流量相应升高２．６５％。在 控制性降压过程中，脑和心肌最易受损。由于正常的 大脑代谢可随脑血流量的下降而下降，而七氟烷、异 人麻醉药的用量，减少心脏损害。本例甲组、乙组的心 电图分析ＳＴ段改变不明显（Ｐ＞０．１５）。 ３．１－３对肾功能的影响ＭＡＰ≥７５ ｍｍＨｇ，肾小球 滤过保持不变。故控制性降压期间不会发生肾功能不 全．短时间减少肾血流不会损害肾实质。联合用药能 氟烷等吸人性麻醉药不会损害中枢神经系统，组织缺 氧的发生率很低：乌拉地尔的中枢作用是通过激活５． ＨＴ受体，降低心血管中枢的交感反馈调节达到血压 下降的目的．且不增快心率．对静脉的舒张作用大于 动脉，可维持心、脑、肾等重要脏器的血供，不增加颅 内压。血液乳酸值可以反映组织代谢情况。本例降压 前后血液乳酸值改变不明显（Ｐ＞０．１５），术毕清醒时 间本例无明显改变（Ｐ＝０．１６）。 ３．１．２心脏麻醉剂量下的丙泊酚产生的心血管效应 与七氟烷、异氟烷等吸人性麻醉药相似。产生血管扩张 和外周阻力下降。控制性降压期间，保证心肌代谢所需 要的氧供充足十分重要。挥发性吸人麻醉药在一定程 度干扰冠脉循环的自身调节能力，限制应激状态下的 心脏代偿能力。乌拉地尔的外周主要作用为阻滞血管 突触后ｄ．Ｒ．使血管扩张．外周阻力下降，对冠脉循环 的影响小。所以，联合使用降压药物可以减少挥发性吸 减少降压程度，更好地保护肾功能。本例甲组、乙组的 肾功能改变不明显（Ｐ＞０．１５）。 ３．２麻醉注意事项控制性降压的禁忌证主要为严 重心脏病、高血压、动脉硬化、脑血管病变、严重肝肾 功能损害等，以及全身情况差的如显著贫血、休克、低 血容量或严重呼吸功能不全等患者。再则只要脏器血 管阻力与ＭＡＰ平行下降，低血压就不会导致局部组 织灌注不足。 ４参考文献 ［１］ 庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学院［Ｍ］．３版．北京：人民卫 生出版社．２００３：１６８９—１７０８． ［２］ 施紫光，李勇，江波，等．鼻内镜下及鼻内镜引导下的鼻咽纤维血 管瘤切除术［Ｊ］．中国中西医结合耳鼻喉科杂志，２００７，１５（５）： ３４７—３４９． ［３］ 许丽双．艾司洛尔复合硝酸甘油控制性降压在高血压病人手术 中的应用［Ｊ］．中华高血压杂志，２００７，１５（１１）：９５１—９５２． Ｅ４］ 王家和，成文聪，张炳熙，等．鼻内窥镜手术患者硝普钠控制性降 压期间肺内分流的变化［Ｊ］．中华麻醉学杂志，２００６，２６（６）： ５０１—５０３． ［５］蒋克泉，朋立超，黄鲁铨，等．拉贝洛尔复合硝酸甘油对围拔管期 心血管应激反应的抑制效应［Ｊ］．实用医学杂志，２００３，１９（７）： ７１７－７１Ｒ ［６］Ｍｉｌｌｅｒ Ｒ Ｄ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ［Ｍ］ Ｌｉｖｉｎｇｓｔｏｎｅ，２０００：１４８４－１４８６． （收稿：２００８—０６—２３） 脐静脉置管双倍血量换血法治疗新生儿溶血病 刘春梅周小坚杨祖钦 摘要 目的：探讨脐静脉置管双倍血量换血法在新生儿溶血病所致高胆红素血症疗法的优缺点 方法：将 ２０００—２００７年６６例病例皆为ＡＢＯ溶血病所致高胆红素血症，有换血指征，分为两组，一组为常规白蛋白、丙种球 蛋白和双面蓝光治疗（对照组）；治疗组加用换血治疗，分别观察治疗６、１２和２４ ｈ内胆红素及核黄疸发生率及换 血后感染率。结果：治疗组与对照组比较，结果显示治疗组的６ ｈ胆红素下降程度显著高于对照组，１２、２４ ｈ无差 异；核黄疸发生率差异没有显著性；治疗组感染率高于对照组 结论：双倍血量换血法时新生儿溶血病所致高胆红 素血症有迅速降低胆红素作用，长期并无显著优势．应慎重换血。 关键词 幼红细胞增多症，胎儿 高胆红素血症核黄疸 双倍血量换血法 严重高胆红素血症需要新生儿重症监护室及时 处理，迅速降低血中胆红素浓度，以预防核黄疸发生， 而换血疗法是治疗新生儿高胆红素血症最迅速有效 的方法。但由于家属因素及血源关系，我们有些严重 病例未行换血而常规予双面蓝光、白蛋白、丙球治疗。 作者单位：３２５０００温州医学院附属第二医院。育英儿童医院儿 内科 本研究通过两种方法的比较．旨在探讨换血疗法在治 疗中的临床效果。 １资料与方法 １．１一般资料２００６年１月至２００７年１２月在我科 住院治疗ＡＢＯ溶血病所致高胆红素血症，有换血指 征６６例，其中男３２例，女３４例，年龄１～７ ｄ，均确诊 为新生儿ＡＢＯ溶血病，所致总胆红素达到换血标准 且均无核黄疸表现…。其中由于各种原因和未行换血
