单位名称 单位地址 作业地点 负责人 姓 名 公民身份号码 联系电话 注册资金 证照种类 采矿许可证 安全生产许可证 煤炭生产许可证 工商营业执照 …… 种 类 爆破 工程 技术 人员 123456*** …… 姓 名 谢某 …… 王某 爆破作业人员 安 全 员 爆 破 员 注：爆破员应有5名 …… 付某 注：安全员应有2名 …… 谢某 保 管 员 库区 四邻 安全 方位 东 南 注：保管员应有2名 …… 被保护对象 ** ** 许可证编号 123456*** …… 123456*** …… 123456*** …… 123456*** …… 201*年*月 …… 公民身份号码 ****** …… ****** …… ****** …… ****** …… 核定安全距离（m） 500 500 编 号 123456*** 123456*** 123456*** 法定代表人 刘某 ********** 135***** *万元 ****公司 *省*市*街道*号 *市*区*村*矿 技术负责人 赵某 ********** 135***** 银行账户 有效期至 201*年*月 201*年*月 201*年*月 治安保卫负责人 王某 ********** 135***** 622*********** 距离 仓库编号 1 2 …… 储存品种 工业炸药 工业雷管 …… 核定储存量 *（公斤） *（发） …… 我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为企业法定代表人声明 能力。 法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日 设区的市级公安机关审 批 意 见 日 备 注 经办人签名： 审批人签名： （签发机关印章） 年 月
说明：申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料。
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