体温日期时间姓名早中晚咳嗽气促流鼻涕呕吐腹泻浑身近期到乏力访医院近一周健康状况15天内有无往返境外或与境外人员接触史有无15天内有无往返疫情高风险区或与高风险外来人员接触史有无询问人（签字）备注是否是否是否是否有无
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