一起叉车事故案例分析及思考

一起叉车事故案例分析及思考

罗生君

(广东省特种设备检测研究院惠州检测院,广东 惠州 516000)

摘要：本文介绍了2018年发生在惠州市某玻璃公司一起厂内叉车事故案例，通过对事故现场的勘察、对事故叉车的性能检测，分析导致事故的原因，为事故调查得出最终结论提供技术支持；通过对该案例的分析，思考《场（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程》（TSGN0001—2017）在执行过程中遇到的问题并提出建议。

关键词：叉车;事故;分析;思考

中图分类号：X928   文献标识码：A   文章编号：1671-0711（2019）04（上）-0226-02

1󰀁事故描述

据事故笔录介绍，2018年09月，司机张某在生产车间使用叉车吊运玻璃时，认为站在玻璃箱前方靠近包装区的协助人员陈某处于安全区域，遂起吊并开动车辆，踩下油门，导致叉车前冲把吊运的玻璃箱撞到了存放区，将陈某撞至侧身倒地。约30分钟后120急救医生宣布陈某抢救无效死亡。司机张某描述其在事故发生瞬间采取了制动措施，认为叉车行车制动失效。

调查事故车间监控视频可看出：当时叉车作业是对玻璃箱位置调整并将其放入存放区；事故发生前叉车所吊玻璃箱未完全离地，玻璃箱长度方向大约与叉车运行方向相同；司机在事故发生前一瞬间采取的动作为挂上前进挡、动作起升操作杆伴有右脚踩下油门动作，很快又放开起升操作杆；叉车与前方物体和陈某碰撞时司机右脚放开油门、左脚踩下行车制动，下车前用右手拉驻车制动；事故发生后玻璃箱方向改变，事故前后监控截屏。2󰀁

事故现场勘查

笔者在次日受安监部门委托进行事故现场勘验。事故单

记，右后轮胎下有被碾压过的包装箱木板，车辆右倾斜油缸处有液压油渗漏出。叉车行驶的水泥路面水平，作业场地视野基本满足作业要求。勘察现场地面无明显刹车拖痕，未发现车辆漏油至地面。3󰀁技术鉴定情况

结合笔录与事故监控，初步分析事故原因与司机误操作有很大关系。为分析事故原因，验证司机操作方式可导致的结果，主要检查以下项目。

（1）动力系统检查。发动机安装牢固可靠，运转平稳，没有异响，能正常起动、熄火；油门踏板动作灵敏，复位良好无卡阻。

（2）轮胎状况检查。前轮胎为型号8.25—15NHS的充气轮胎，后轮胎为型号8.25—15(6.5)实心轮胎。对前胎胎面中心花纹多处测量深度为7~10mm，无过度磨损；前轮胎胎面和胎壁无破裂和割伤；后轮胎花纹清晰，无过度磨损。前后轮胎均无影响制动性能的缺陷。

（3）传动系统测试。主要针对司机张某涉及的操作，模拟其操作动作引发的叉车运动状况。a.变速杆位置适当，无跳档现象；b.分别挂前进挡和倒挡，均不能启动发动机，叉车配备传动装置处于结合状态时防止发动机启动的装置。c.变速器处于前进1档位置，松开驻车和行车制动器，发动机怠速状态，车辆可以前行；d.变速器处于前进1档位置，松开驻车和行车制动器，发动机怠速状态，动作起升操作杆，门架可提升，叉车可以前行；e.变速器处于前进1档位置，

CPCD柴油600mm3000mm玻璃公司生产车间

位为惠州某玻璃公司，叉车有出厂铭牌，使用属具（起重臂）起吊货物，起重臂有特性曲线标识牌无出厂铭牌。使用单位仅能提供该叉车《司机手册》1份，无其他相关资料，具体信息如下表1所示。

表1事故车辆参数信息表

内燃平衡重式

设备名称

叉车

设备配置号50-WX6K额定起重量5000kg空车重量7980kg门架形式

二级门架

设备型号燃油种类

载荷中心最大起升高度使用区域

松开驻车和行车制动器，踩油门踏板，动作起升操作杆，门架提升加快，叉车快速前行。通过分段模拟司机张某操作过程，可看出其操作方式（如e项）会使叉车快速前行。

（4）制动系统测试。a.事故叉车设置机械式驻车制动装置且功能有效。在水平水泥路面现场测试，拉上驻车制动器，怠速状态下挂前进一档，叉车静止不动。b.事故车辆设置脚踏板式行车制动器。踩下制动脚踏板无卡阻现象，松开时可复位。采用制动分析仪和拖痕法测试行车制动性能，测试结果如表2所示。参照场车监察规程对叉车制动器的性能要求，制停距离符合要求。

（5）事故车辆吊装作业状况分析：

①根据现场勘察叉车额定载荷5000kg，起重臂吊点高

根据笔录结合车间监控视频及相关人员描述，对事故叉车进行相关项目的勘验。事故叉车状况如下：叉车采用起重臂作业；吊运货物为玻璃箱，尺寸约为长4600mm×宽390mm×高1960mm，质量1436kg；门架前倾约7°；吊点高度（吊钩距离地面的距离H）约为3905mm。车辆右侧与旁边包装以及悬臂吊立柱发生摩擦碰撞，右前轮胎侧面等部位有摩擦印

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中国设备工程 2019.04 (上)

表2制动性能测试分析表

测试方法

测试速度/制动距离制动刹偏（km/h）

/m/m备注制动性能分152.70.06单侧出现拖痕析仪

173.80.06单侧出现拖痕拖痕法

15

2.9/单侧出现拖痕173.9

/

单侧出现拖痕

度H约为3905mm，起吊货物重1436kg。结合起重臂载荷曲线图（如图1）可知吊点与货叉架前表面水平距离L4为2050mm,吊装作业时应参考5t≤3000mm载荷曲线。由于载荷曲线图对参数“3000mm”未做说明，起重臂无出厂资料，故无法确定叉车是否超载。

图1󰀁起重臂载荷曲线图

②现场玻璃箱外廓尺寸大，吊装作业如图2所示，此时玻璃箱中心位置超出起重臂吊点，即La/2>L4,其中La=4600mm，L4=2050mm。该状态不能垂直起吊。该工况属具本身较长且玻璃箱长度超长，载荷中心距加大，影响整车的稳定性。

③根据使用单位提供《司机手册》中关于“属具安全问题”的内容可知：首先属具与叉车应匹配，属具安装应定位合理、可靠、安全；其次司机应具备叉车作业的实践经验，熟悉属具铭牌上的相关指示，阅读其使用说明书充分了解属具的基本性能和操作方法；叉车属具的正下方和货物正下方阴影面积图2󰀁叉车吊装作业简图

向外1.5m范围内

（除有护顶架保护的司机位置）严禁站人，以免意外。

根据事故现场勘查，使用单位提供叉车出厂资料不齐，无法提供起重臂的出厂说明书等资料，因此不能确定属具与叉车是否完全匹配，不能明确属具铭牌上的相关指示。同时，根据监控可知受害人陈某当时所处的位置在货物正下方阴影面积向外1.5m范围内且与货物有接触，而《司机手册》中规定此位置严禁站人。

4󰀁技术鉴定结论以及事故原因初步分析

综合上述勘验情况，事故叉车存在如下缺陷：倾斜油缸有渗漏现象；叉车行车制动有制动跑偏现象；叉车除《司机手册》外无其他资料，属具无出厂资料。

事故叉车存在的缺陷不是本次事故的主要原因。造成事故的主要原因是事故发生时司机的误操作，司机未按照《司机手册》要求受害人处在正确位置；同时司机未取得操作叉车的授权且无证操作，对叉车及其属具的性能了解不足。

ChinaPlant

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Engineering工程

使用单位对该种类型的叉车及作业人员疏于管理也是造成事故的重要原因。使用单位对于叉车属具的选型不当，起重臂在事故发生时存在歪拉斜吊现象，货物起升时造成叉车整体重心升高前移使其稳定性变差。使用单位对安装属具的叉车管理不到位，未确定属具安装匹配的合理性；无法通过属具的安装使用说明等资料充分了解其容许载荷、起升高度、货物尺寸要求以及属具的适应范围等。使用单位安全教育缺失，发现未依厂规无证操作叉车时不能及时制止。5󰀁事故思考

本起叉车致死事故是一起由司机违章操作引起的事故，但是深层次的原因值得思考。2017年6月1日开始实施的《场（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程》在1.2.1条规定叉车是指通过门架和货叉将载荷起升到一定高度进行堆垛作业的自行式车辆，包括平衡重式叉车、前移式叉车、侧面式叉车、插腿式叉车、托盘堆垛车和三向堆垛车（注1—1本规程所指叉车不包括可拆卸式属具）。从该定义可知，叉车若使用属具（非货叉）则不属于《特种设备目录》规定的特种设备范畴。依此规定，原来在监管范围的部分叉车因属具问题不纳入监管，导致使用单位对其重视程度直线降低甚至直接作为普通机械设备进行管理。

然而在实际生产工作中，叉车经常使用属具。不同属具可满足叉车对特殊货物作业的需要，实现对货物的夹抱、吊装、推拉、翻转等功能，完成货叉无法完成的动作。叉车通过更换货叉装上恰当的属具，可实现一车多用，扩大叉车使用范围，提高作业效率，降低装卸作业人员的劳动强度。但是，当叉车换用属具作业时，由于属具的自重和载荷中心距均与原采用货叉时的情况不同，因此将引起重量的改变。叉车属具种类繁多，换用属具后应正确计算叉车额定起重量，确保使用安全。当前叉车属具的选型与安装多由使用单位或其委托的属具生产厂家进行，未取得原叉车生产厂家的授权。属具安装后往往未更新叉车载荷曲线图，导致操作者无法得知安装属具后叉车的实际载荷能力，存在严重的安全隐患。

新的场车监察规程将使用属具的叉车不纳入特种设备管

理，还带来一系列问题。例如对于货叉和其他属具经常互换使用的叉车如何监管的问题；对于安装属具的叉车不再列入特种设备，其操作者是否要持证上岗的问题；安装属具叉车存在严重安全隐患如何消除的问题等。就上述问题，从预防事故的角度来讲，新规程对该类叉车的监管方式值得反思。6󰀁结语

海恩法则讲：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。本起叉车死亡事故带来的教训是惨痛的，希望在场车监察规程的下一步修订时，能更加贴合生产实际情况，进一步落实使用单位的安全主体责任，强化安全宣传效果，提高场车安全事故的预防水平，防患于未然。

参考文献：

[1]TSGN0001—2017，场（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程[S].[2]陶元芳等.叉车使用属具后额定起重量的计算方法[J].起重运输机械，2016，(1).

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