委托编号:
委托单位： 工程名称： 样品名称： 委托人： 委托类别： □见证取样口 送检数量： 样品来源： 玻璃品种： □现场取样口 最大玻璃尺寸： 样品规格： 玻璃镶嵌方式： 开启方式： 所需提供资料： 检测项目： □干法□湿法口 □推拉□平开口 玻璃厚度： 玻璃镶嵌材料： 框扇密封材料： □胶条□密封胶口 □毛条□胶条口 见证记录1份及门窗结点图3份。 □气密性、水密性、抗风压性、 □传热系数 □中空玻璃露点 □ GB/T7106-2008《建筑外门窗气密、水密、抗风压性能分级及检测方法》 □DBJ01-79-2004《住宅门窗应用技术规范》 □ GB/T8484-2008《建筑外门窗保温性能分级及检测方法》 □ GB/T11944-2002《中空玻璃》 检测依据： 1. 委托单位若对检测报告有异议，应在收到报告之日起十五日内向我实验室提出，逾期恕不予受理。 2. 委托单位对所提供的一切资料的直实性负责。 3. 送检数量：同一窗型、规格尺寸至少检测三橙试件 联系人： 检测机构（盖章）： 联系电话： 北京市潞运利诚建设工程质量检测所 1.检测机构依据相关检测标准、规程和规范进行检测，并对所出具的检测数据准确性负贵；保护委托单位 的机密和所有权。 2・检测机构在约定时间交付检测报告；若因不可预计的原因延误报告交付，应在报告交付期限内通知委托 单位。 样品状态： 受理委托人： 联系电话： 元 （大写： 年 月 日 ） 委托成立，委托单位送检数量 组，应付检测费 委托日期： 注：本合同一式三份。二份由检测单位保存；一份由委托单位保存作为领取报告的依据。
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