民办非企业单位 年度检查报告书
（ 2013 年度）
单位名称 （盖章） 登记证号 报告日期 年 月 日
四川省民政厅监制
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填 表 说 明
一、本报告书务必填写真实情况。可打印或用钢笔、签字笔填写。使用5号字打印，填写不下，可适当缩小字体。
二、表中选择项，请在“□” 中打“√”或涂黑“■”。 三、表中的数据、时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。 四、本报告书填写不下的内容可以另附A4纸填写。
五、本报告书要求签名之处，应当由本人用钢笔或签字笔签署，代签或复印无效。
六、本报告书一式3份。本报告书必须经法定代表人（单位负责人）本人签字，同时加盖本单位印章，方为有效。
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一、基本情况
单位名称 登记日期 住所地址 邮政编码 住所来源 □自有 □个人或组织无偿提供 □租赁（租赁到期日： 年 月） 联系人、电话 ① ② 传 真 电子信箱 单位网址 网站名称 专职： 人 法定代表人 （单位负责人） 从业人员数 兼职： 人 执业许 可证号 单位性质 □法人 □合伙 □个体 单位代码 开办资金 万元人民币 开户银行 开户账号 业务主管单位 电 话 内设机构名称
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二、本年度变更登记事项
变更事项 变更前情况 变更后情况 批准时间 □单位名称 年 月 日 □住所 年 月 日 □ 法定代表人 （单位负责人） 年 月 日 □开办资金 年 月 日 □业务主管单位 年 月 日 □宗旨和业务范围 年 月 日 本年度章程是否修改 □是 □否 修改后是否核准 □是 □否 核准时间 年 月 日
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三、财务会计报告
（一）资产负债表
编制单位： 截止到 年 月 日 单位：元 资 产 行次 年初数 期末数 负债和净资产 行次 年初数 期末数 流动资产： 货币资金 短期投资 应收款项 预付账款 存 货 待摊费用 一年内到期的长期债权投资 其他流动资产 流动资产合计 长期投资： 长期股权投资 长期债权投资 长期投资合计 固定资产： 固定资产原价 减：累计折旧 固定资产净值 在建工程 文物文化资产 固定资产清理 固定资产合计 无形资产： 无形资产 受托代理资产： 受托代理资产 资产总计 1 2 3 4 8 9 15 18 20 21 24 30 31 32 33 34 35 38 40 41 51 60
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流动负债： 短期借款 应付款项 应付工资 应交税金 预收账款 预提费用 预计负债 61 62 63 65 66 71 72 一年内到期的长期负债 74 其他流动负债 流动负债合计 长期负债： 长期借款 长期应付款 其他长期负债 长期负债合计 受托代理负债： 受托代理负债 负债合计 净资产： 非限定性净资产 限定性净资产 净资产合计 负债和净资产总计 78 80 81 84 88 90 91 100 101 105 110 120
（二）业务活动表
编制单位： 截止到 年 月 日 单位：元 项 目 一、收 入 其中：捐赠收入 会费收入 提供服务收入 商品销售收入 政府补助收入 投资收益 其他收入 收入合计 二、费 用 （一）业务活动成本 其中：人员费用 日常费用 固定资产折旧 税费 （二）管理费用 （三）筹资费用 （四）其他费用 费用合计 三、限定性净资产转为非限定性净资产 四、净资产变动额（若为净资产减少额，以“-”号填列） 行次 1 2 3 4 5 6 9 11 12 13 14 15 16 21 24 28 35 非限定性 40 45 当月数 限定性 合计 非限定性 年累计数 限定性 合计 - 6 -
（三）现金流量表
编制单位： 截止到 年 月 日 单位：元 项 目 行次 金 额 一、业务活动产生的现金流量： 接受捐赠收到的现金 1 收取会费收到的现金 2 提供服务收到的现金 3 销售商品收到的现金 政府补助收到的现金 收到的其他与业务活动有关的现金 现金流入小计 提供捐赠或者资助支付的现金 支付给员工以及为员工支付的现金 购买商品、接受服务支付的现金 支付的其他与业务活动有关的现金 现金流出小计 业务活动产生的现金流量净额 二、投资活动产生的现金流量： 收回投资所收到的现金 取得投资收益所收到的现金 处置固定资产和无形资产所收回的现金 收到的其他与投资活动有关的现金 现金流入小计 购建固定资产和无形资产所支付的现金 对外投资所支付的现金 支付的其他与投资活动有关的现金 现金流出小计 投资活动产生的现金流量净额 三、筹资活动产生的现金流量： 借款所收到的现金 收到的其他与筹资活动有关的现金 现金流入小计 偿还借款所支付的现金 偿付利息所支付的现金 支付的其他与筹资活动有关的现金 现金流出小计 筹资活动产生的现金流量净额 四、汇率变动对现金的影响额 五、现金及现金等价物净增加额
4 5 8 13 14 15 16 19 23 24 25 26 27 30 34 35 36 39 43 44 45 48 50 51 52 55 58 59 60 61 - 7 -
四、本年度内设机构增减情况
机 构 名 称 负 责 人 备案时间 □增加 □减少 年 月 日 □增加 □减少 年 月 日 □增加 □减少 年 月 日 □增加 □减少 年 月 日 □增加 □减少 年 月 日
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五、本年度开展公益活动情况
活 动 名 称 参加人次 时 间 社 会 效 益
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六、本年度举办研讨、展览、培训、评比达标表彰等活动情况
序号 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 活动名称 类型 时间 地点 批准单位 收费情况 - 10 -
七、2013年度接受捐赠资助情况和使用情况（单位：人民币元）
项 目 现金 非现金折合 合计 一、本年度捐赠收 入 （一）来自境内 的捐赠 其中：来自境 内自然人 来自境 内组织 来自境外 （二） 的捐赠 其中：来自境 外自然人 来自境 外组织 主要用途和使用情 况
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八、2013年度国际交流与合作情况
1．国际合作项目（最主要的五项） 项目资金（单位：人民序号 项目名称 批准机关 境外合作单位名称 境外合作单位所属国家、地区或国际组织 币元） 境内 境外 项目 类别 项目实施时间 项目实施地 1 会议名称 会议时间 会议地点 会议类型 我方经 费来源 我方发言主题 2 3 4 5 2．参加国际会议（最主要的五项） 序号 会议主办单位名称 1 2 3 4
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5 3．参加国际组织（最主要的五个） 缴纳会费数额（单位：人民币元/年） 担任职务情况 职务类型 序号 国际组织名称（中、英文全称） 国际组织类型 参加时间 任职起止时间 时间段（年） 1 2 3 4 5
4．组团出国（境）访问（最主要的五次） 序号 1 2 3 4 5 出访国家或地区 出访时间 出访人数 出访目的 经费来源 境外邀请单位名称 批准机关 - 13 -
九、工作报告
（请填写本年度遵守法律法规和国家政策情况、履行登记手续情况、人员和机构变动情况、财务管理情况、按照章程开展活动情况等。举办过面向社会的研讨会、论坛的还应当填写研讨会、论坛等活动情况。） 在本年度，我院遵守法规，按照国家政策，履行登记手续情况，我院在过去的一年里，我们的重点抓了医疗，护理质量，改善就医环境，提高服务水平等方面的工作，改变了过去医院小的医疗质量及安全意识淡漠的思想，确保了医疗安全日，全院工作的顺利进行。 首先是管理上的加强，由院组织全院职工学习相关法律，法规的学习，充分认识医疗市场，对院感管理明确了目标，实行责任制度管理。 在提高医护人员的基础理论和技能上下工夫，统一基础理论培训的学习讲座，重点是医疗护理病历书写规范，以及抗生素的应用管理。 制定医疗发展计划，为医院发展打下基础，除提高技术，提职称外，同时自身培养人才。 我院在二物老年活动，举办了结石病防治讲座，参加人数36余人，发放宣传治疗100余份，起到了很好的效果，受到了群众的欢迎和支持，取得了良好的宣传作用。 （本页可复制） - 14 -
十、法定代表人（单位负责人）声明
谨此确认，本报告书所填内容真实有效。
法定代表人（单位负责人）签字：
年 月 日
十一、年检审查意见
业务主管单位初审意见 登 记 管 理 机 关 审 核 意 见 审 查 ( 印 鉴) 年 月 日 (印 鉴) 承办人： 负责人： 年 月 日 审 定 年 月 日 备 注 送 达 记 录
呈报人 联系电话 签收日期 收件人
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