２０１ １年８月第９卷第２２期 的，而对心、脑、肾等重要器官的保护更为重要。降压治疗的目标是 使血压平稳的恢复正常并保持稳定，最终使心脑血管疾病的罹患率、 病死率降低。 ２．１心脏保护 高血压导致心脏损害有左室肥厚、冠状动脉损害、心率失常、 心力衰竭等。长期的血压偏高，可使心脏产生适应性左室肥大 ・文献综述・２ｌ１ 宜选用ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、ＣＣＢＩ高血压并发脂质代谢紊乱宜选用ＡＣＥＩ、 ＡＲＢ、ＣＣＢ、ａ阻滞剂，高血压并发或合并冠心病者宜选用ＡＣＥＩ、 ＡＲＢ、ｐ受体阻滞剂Ｉ高血压合并左室肥厚（ＬＹＨ）者，宜选用ＡＣＥＩ、 ＡＲＢ＿４ＪＩ高血压并发或合并肾病宜选用ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、ＣＣＢｐ】。 高血压患者应用降压药后，良好的血压控制应当包括整个２４ｈ内 的血压，也应当保持血压的昼夜节律以及阻遏清晨血压的急剧升高 （ＬＶＨ），这种ＬＶＨ并非良性代偿，而是充血性心力衰竭、冠心病、 猝死等心血管疾病的危险因子。目前应用的各种降压药物中，血 管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）对逆转ＬＶＨ效果最佳，双氢吡啶类钙 拮抗剂也可，Ｂ受体阻断剂在５０％的报道中认为有效，利尿剂和扩血 管药物的有效率远不足５０％。 ２．２血管保护 研究表明：能够在２４ｈ内平稳有效的降压药物才对重要器官有更好的 保护作用。治疗覆盖良好的药物具有给药间隔内药物作用持久，漏服 药物后药物作用不至于大部分消失的特点。由于高血压治疗的长期 性，患者的治疗依从性十分重要。影响患者依从性的因素主要有：药 物的不良反应大且较多，患者用药后常感到不适，干扰正常的学习和 生活，用药方法不便，难以长期坚持；药价较高，经济上负担过重， 错误观念，认为血压降下来了，就不必继续用药 缺乏严格的随诊制 度，患者的治疗常常不正规，缺乏正确的指导。因此要帮助并鼓励患 血压升高时，整个动脉系统均受累，常见大动脉弹性减退。周围血 管阻力增高，压力反射敏感性降低，血管收缩反应．ｆ生增强等功能改变。 因此，抗高血压治疗时应保护血管，逆转和防止血管病变十分重要。 ２．３肾脏保护 者及患者家属共同参与制定治疗方案的同时，医院建立医师随诊制， 使医师与患者随时进行沟通，从而更好的提高患者的依从性。 参考文献 ［１】Ｅｒｄｉｎｅ Ｓ，Ａｒｉ Ｏ．ＥＳＨ—ＥＳＣ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｈｅｒｚ，２００６，３ｌ：３３１—３３８． 【２］Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ．２００３ Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ 高血压和肾脏损害间存在着恶性循环，有报道，ＡｃＥＩ能逆转血管 “重塑”，改善阻力小动脉的内皮功能，降低尿蛋白排泄，似乎较其 他降压药有着更有效的肾脏保护作用。研究发现，降压治疗时使肾小 球前毛细血管的正常“自身调节”能力得以保存者，能降低肾小球毛 细血管压、阻断肾内产生血管紧张素ＩＩ（ＡＴ １Ｉ）的药物均可能具有肾 脏保护作用。只能降低系统血压而不能降低肾小球滤过压者则不一定 具有保护作用。 因此，抗高血压药物治疗，不仅要控制血压，而且对心、脑、肾 等器官的保护或使受损器官的结构和功能逆转更为重要，为达到此目 的，目前临床多采用合并应用两种或两种以上的抗高血压药物治疗已 取得了很好的疗效” 。 ａｒｔｅｒｉａｌ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓ，２００３，２１（６）：１０１１－１０５３． 【３］Ｋｈａｎ Ｎ Ｋ，Ｈｅｍｍｅｌｇａｒｎ Ｂ，Ｐａｄｗａｌ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ２００７ Ｃａｎａｄｉａｎ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ ｐｒｏｇｒａｍ ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｍａｎａｇ－ ｅｍｅｎｔ ｏｆ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ：ｐａｒｔ－２－ｔｈｅｒａｐｙ［Ｊ］．Ｃａｎ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｌ，２００７，２３（７）： ５３９．５５０． ［４］解斌，董振海，王建中．抗高血压药物的应用评价［ＪＪ．中国医刊，２００３， ３８（４）：５２—５５． ３降压治疗的个体化原则 对于有并发症或合并症的患者，降压药和治疗方案的选择应该 个体化。一般来说，应遵循以下个体化原则：高血压并发糖尿病者 【５】万建新，吴可贵，林金秀，等．氯沙坦和苯那普利联合治疗肾性高 血压的临床研究［Ｊ］．中华心血管杂志，２００３，３１（６）：４１３．４１７． 核苷（酸）类药物在乙型肝炎患者抗病毒治疗中的应用 高珍朋 （吉林省大安市第一人民医院，吉林大安１３１３００） 【关键词】乙型肝炎；核苷（酸）类药物；治疗 中图分类号：Ｒ５１２．６ ２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７１—８１９４（２０１１）２２—０２１１—０２ 病毒性乙型肝炎是一个世界性公共卫生问题。据２０Ｏ２年我国流行病 认为，ＡＬＴ水平固然很重要，但不足以此判断哪些患者需要治疗。因 学调查显示，Ｉ－ｍｓＡｇ＇￣为９．０９％［１Ｊ，所以，中国是病毒性乙型肝炎的 为ＡＬＴ水平的高低不是反映肝组织存在坏死炎症和纤维化的敏感指 标，当存在其他病毒感染、应用药物或存在血脂血糖代谢异常等情 高发地区。研究证实，１０％￣２０％的慢性患者可发展为肝硬化，１％ ５％的 慢性患者可进一步演变为肝细胞性肝癌，慢性乙型肝炎患者的抗病毒治 疗日益受到人们的重视。合理应用核苷（酸）类药物对慢性乙型肝炎患 者进行抗病毒治疗，可以有效阻止患者进一步发展为肝硬化和肝癌。 １治疗时机的选择 目前，对病毒性乙型肝炎患者何时采用核苷（酸）类药物进行抗 病毒治疗，尚未形成一致的观点。以下３个方面值得参考。 １．１ Ａｔ，Ｔ￣治疗时机选择的应用 况下，也可能导致ＡＬＴｚｋ平出现变化。因此，应该结合患者的年龄、 ＨＢＶ－ＤＮＡ水平、代谢状况和临床表现来进行综合分析，以确定是否 进行抗病毒治疗。 １．２依据ＨＢＶ－ＤＮＡ来确定治疗时机 ＨＢＶ－ＤＮＡ￣常值与检测仪器和试剂有关，目前国产试剂的正常 值是＜１０００拷贝触或５ｏ０拷贝／ｍＬ，进口试剂是＜３００拷贝，ｍＬ无论 在国内还是国外，目前尚没有确定和肝脏疾病进展有关的ＨＢｖ－ＤＮＡ 。对ＡＬＴ］Ｅ常的病毒性乙型肝炎患者，中国《慢性乙型肝炎防治指 水平阈值，即使ＨＢｖ＿ＤＮＡ＜１Ｏ５拷贝／ｍＬ，依然可能发展成为肝硬 化或肝癌。但多数学者建议，耶ｅＡｇ阳性ＨＢＶ＿ＤＮＡ＞ｌＯ５拷贝／ｍＬ或 南》（２００５年）认为应用核苷（酸）类药物治疗没有意义 。也有人 ２１２・文献综述・ ＨＢｅＡｇ阴性ＨＢＶ－ＤＮＡ＞１０４拷贝＾ｎＬ即可治疗。 １．３肝脏活检 如有组织学改变即应治疗。在ＨＢｅＡｇ阳性乙型肝炎患者的核苷 Ａｕｇｕｓｔ ２０１ １，Ｖｏ１．９，Ｎｏ，２２国衄 临床应用时，应检测逆转录酶基因所在核苷（酸）类药物耐药 突变，对制定抗ＨＢＶ治疗方案有重要的临床意义 目前已知拉米夫 定耐药相关突变有ＹＭＤＤ（ｒｔＭ２０４／Ｉ）、Ｍ２０４Ｓ、ＬＩ８０Ｍ、Ｖ１７３Ｌ、 １ ８１Ｔ Ｑ２１５Ｓ等，阿德福韦酯耐药相关突变有Ｎ２３６Ｔ、Ａ１８１Ｖ／Ｔ、 Ｉ２３３Ｖ、Ｖ２１４Ａ、Ｑ２１５Ｓ、Ｌ２１７Ｒ等，恩替卡韦耐药突变有￥２０２Ｇ／Ｉ、 Ｍ２５０Ｖ／Ｉ／Ｌ、Ｔ１８４Ｇ／Ａ／Ｌ，替比夫定耐药突变为Ｍ２０４Ｉ。 （酸）类药物的治疗问题上，出现了更为积极的变化，即如３ｖ－ＤＮＡ起点 有偏低的倾向，ＡＬＴ只要升高即治疗，而不是以前要求的超过正常值高 限２倍改变方可治疗，对 ＬＴ正常的患者，只要肝活检有改变立即治疗。 ２核苷（酸）类药物的选择 选择核昔（酸）类药物时，应首先考虑治疗方案的效果和安全 性，并兼顾考虑耐药风险、患者及家属意愿、治疗费用等因素，原则 ３抗病毒治疗结束时机的确定 目前，所有的抗病毒治疗药物和治疗方案尚不能清除乙型肝炎病 毒，治疗后的所有患者几乎都携带乙型肝炎病毒。就现今人类对乙型 上不主张联合使用。有资料证实，联合用药只能减缓耐药的发生时 间，而不能提高治疗效果。目前，中国批准、用于治疗病毒性乙 型肝炎的核苷（酸）类药物包括４种，即拉米夫定、替比夫定、阿德 肝炎的认知和检测手段而言，各种应答并不足以作为停药的指标，过 早停药有可能导致乙型肝炎的病毒学或生化学复发，少数病例可引起 肝炎加重或肝脏失代偿，导致出现严重的临床后果。多数专家认为， 福韦酯、恩替卡韦。 ２．１拉米夫定 ＨＢｅＡｇ￣性的患者的治疗终点是ＨＢｅＡｇ血清转换，转阴后应继续使用 至少６个月，这其中还存在２０％￣３０％的患者可能会复发，故仍应定期 拉米夫定有抑制乙型肝炎病毒复制起效快、力量强、不良反应 少、价格低、使用经验多等优点，由于其变异耐受性发生率高，除失 代偿的患者或短期治疗需要外，已不做首选。 ２．２阿德福韦酯 复查。ＨＢｅＡｇ阴性的患者，治疗终点暂不确定，因为其检测结果具有 一定的欺骗性，没有经验的医师会过早让患者停药，加重了本来复发 率较高的情形，因此，专家建议除少数ＨＢｓＡｇ阴转患者外，应进行无 限期的治疗，部分患者可在延长治疗３￣５年后停止治疗。 使用阿德福韦酯治疗乙型肝炎的优点是耐药率低，对ＨＢｅＡｇ阳性 初治患者、既往使用干扰素或拉米夫定的患者以及ＨＢｅＡｇ阴性患者， 医学的发展水平了人类对病毒性乙型肝炎的认知能力，对乙 型肝炎快速有效的治疗手段仍处于探索阶段，解除人类对ＨＢＶ的免疫 耐受，快速有效清除ＨＢＶ ｃｃｃＤＮＡ这一ＨＢＶ的原始复制模板，提高人 类对ＨＢＶ的免疫力，是人类最终战胜乙型肝炎的终极目标。 参考文献 【ｌ】梁晓峰，陈园生，王晓军，等．中国３岁以上人群乙型肝炎血清流行 病学研究［Ｊ】冲华流行病学杂志，２００５，２６（１０）：６５５・６５８． ［２］ 中华医学会肝病学会，中华医学会感染病学分会．慢性乙型肝炎 均可有效降低ＨＢＶ－ＤＮＡ，对基因Ｂ型和ｃ型乙型肝炎患者，均可有效降 低ＨＢＶ－ＤＮＡ，耐药位点与其他３种核苷（酸）类药物不同，在其他３种 药物耐药时仍可使用，长期使用 ５年的时间，能显著降低ｃｃｃＤＮＡ，有 可能治愈乙型肝炎。缺点是有轻度肾毒性，有乙型肝炎肾或有肾脏功 能障碍的患者应慎用。此外，它的抗病毒作用慢，力量小，比较适合 ＨＢＶ－ＤＮＡ水平较低的患者（ＨＢＶ－ＤＮＡ＜１０６拷贝／ｍＬ者）。 ２．３恩替卡韦 防治指南［Ｊ】冲华传染病杂志，２００５，２３（９）：４２１－４２９． ［３］ 田庚善．ＨＢｅＡｇ阳性慢性乙型肝炎抗病毒药物的选择［Ｊ］．临床肝 病杂志，２００７，１（５）：７－８． ［４］郭航．核苷（酸）类药物在慢性乙型肝炎抗病毒治疗中耐药问题 的探讨［Ｊ】．中国医药指南，２０１１，９（７）：４３－４４． 使用恩替卡韦治疗乙型肝炎的优点是抗病毒作用快且强，耐药率 低。一般情形是ＨＢＶ－ＤＮＡ水平越高，疗效越差，单此药无此现象。 实验证明，对阿德福韦酯耐药病毒株，恩替卡韦仍可能有效。缺点是 价格昂贵，大约是阿德福韦酯的ｌ倍。动物实验发现，该药大剂量使 用有致癌作用，应引起足够的重视。 ２．４替比夫定 ［５】庄辉．一次乙型肝炎诊治临床研究专题讨论会总结［Ｊ］．１临床肝病 杂志，２００７，１（７）：９—１５． 【６】王宇明．阿德福韦醋（代丁）治疗慢性乙型肝炎国内的最新临床 研究［Ｊ］．中国医学论坛报，２００５，６（７）：２． ［７】任杰夫，吴静．乙型病毒性肝炎抗病毒治疗相关问题的探讨［Ｊ］． 中国医药指南，２００９，７（１２）：５４－５５． 抗病毒作用比拉米夫定强，对Ａｕ’较高者，疗效此药最好，耐药 发生率作用介于拉米夫定和阿德福韦酯、恩替卡韦之间。由于其与拉 米夫定的基因耐药变异位点Ｍ２０４Ｉ相同，对拉米夫定耐药的患者，除 非测序证实耐药点不同，方可改选此药。 老年人功能性便秘的原因和预防措施 韩国华 （吉林省大安市创伤医院，吉林大安１３１３００） 【关键词】功能性便秘；老年人；预防措施 中图分类号：Ｒ２５６．３５ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７１—８１９４（２０１１）２２—０２１２—０２ 秘是指由于生活规律改变、情绪抑郁、饮食因素、排便习惯不良、药 物作用等因素所致的便秘，对于此类患者，除肠道易激综合征外，均 可通过生活规律化，合理饮食、调畅情志、养成良好排便习惯以及去 除其他病因等手段达到治愈便秘的目的Ⅲ。 便秘是老年人最常见的胃肠症状，随着年龄增大，尤其是６５岁以 后，便秘发生率大幅度增高。它不仅可以引起腹胀不适与营养不良， 甚至因为滥用泻剂而严重影响老年人的健康 老年人便秘与许多内科 或外科疾病，以及许多药物有关，常伴多种致病因素。因此，排除老 年人便秘的病理因素外，还需考虑功能性便秘的可能。所谓功能性便 １功能性便秘常见的原因
