适用对象：18岁以上，住院1天以上，次日8时前未行手术者，神志清者 单位名称：科室名称： 病例号：入院日期： 病房：病床：
姓名：性别：年龄： 疾病诊断：
患者知情同意参加：（是
□否□）
营养风险定义：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局 营养风险总评分>3分：<3分： （一） 疾病有关评分：
□= 疾病有关评分□+营养状态有关评分□+年龄评分□
□0分□1分□2分□3分
□打√，并参照营养需要量标准进行评分（无下列疾病为0）
□慢性疾病有并发症□COPD□血液透析□ □一般恶性肿瘤患者□
□脑卒中□重度肺炎□血液恶性肿瘤□ □骨髓移植□大于APACHE10分的ICU患者□
如果患者有以下疾病请在
评分1分，营养需要量轻度增加：髋骨折
肝硬化
评分2分，营养需要量中度增加：腹部大手术评分3分，营养需要量重度增加：颅脑损伤
（二） 营养状态有关评分（下面3项取最高分）：
1．人体测量：
□0分□1分□2分□3分
□0分□1分□2分□3分
身高（M，精度到0.5cm）( 免鞋 )
实际体重（Kg，精度到0.5Kg）( 空腹，病房衣服，免鞋 )
BMI Kg/M²( ≤18.5,3分 )
注：因严重胸，腹水，水肿等得不到准确的BMI值时用白蛋白来替代（ESPEN2006）： 白蛋白g/L （≤30g/L,3分）
2．近期（3-1个月）体重是否下降？（是体重下降≥5%，是在
□否□），若是体重下降（Kg）
□3个月内（1分）□2个月内（2分）□1个月内（3分）
□否□）
3．一周内进食量是否减少？（是如果是，较之前减少
（三） 年龄评分：
□25-50%（1分）□50-75%（2分）□75-100%（3分）
□0分□1分
超过70岁为1分，否则为0分。
临床使用营养治疗情况记录：
（一） 肠内营养
□肠外营养□肠内营养+肠外营养□
□否□）专业医用营养品：（是□否□）
□否□）
（二） 患者接受营养支持情况（入院2周或2周内出院时）
A：口服摄入营养Kcal/day：
普通膳食（是
B: 肠内营养（商品名）瓶（500ml）/天×天 （三） 肠外营养
脂肪乳剂瓶（ml）/天×天（是葡萄糖瓶（ml）/天×天（是
□否□） □否□）
大约平均每天总热卡（糖+脂）Kcal/day
氨基酸瓶（ml）/天×天（是
大约平均每天总氮（单瓶或全合一或3L袋）g/day （氨基酸/7=N）g/Kg/day
全合一×天（是
□否□）
□否□） □否□） □否□）
□否□） □否□）
□否□）
静脉输注胶体溶液（是
白蛋白10g/20g×天（是
血浆及血浆代用品×天（是
水溶性维生素（水乐维他）瓶（ml）/天×天（是
脂溶性维生素（维他利匹特）瓶（ml）/天×天（是
多种微量元素注射液Ⅱ（安达美）瓶（ml）/天×天（是甘油磷酸钠（格里福斯）瓶（ml）/天×天（是其他
□否□）
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