认识双相情感障碍 樊作树 北京回龙观医院 情感障碍又称心境障碍，既往称为情感性精神病，是以 情感改变为主要特征的一组精神障碍。情感障碍的表现具 有很大的变异，较轻的可以是对某种负性生活事件的反应， 重的则可成为一种严重的复发性甚至慢性致残性障碍。在 词义上情感障碍与心境障碍有所不同，情感障碍狭义上只 包括重性抑郁症和双相情感障碍。从心理学上讲，心境是指 持久的内在情绪状态，即正性情绪（兴奋、欣喜、高兴、激 昂等）和负性情绪（嫉妒、愤怒、烦恼、焦虑、紧张等），而情 感是指当前情绪状态的外在表现。实际上，现在双相情感障 碍以重性抑郁症多见，躁狂症较少。另外，临床上还有大量 的轻性抑郁症，也就是抑郁性神经症的存在。 １９８２年在全国ｌ ２个地区开展的精神病流行病学调查 发现，我国人群情感性精神病总患病率为０．７６％ｏ。１９９３年 复查时为０．８３‰。在１９８２年的同一次流行病学调查中发 现的抑郁性神经症患病率为３．１１％ｏ，而农村为４．１２％ｏ，城 市为２．０９％ｏ。 根据ｌ９８２年的流行病学调查，我国年平均自杀率为 ０．８５／万，１９９３年复查时年平均自杀率为２．２２／１０万。据 ２０００年国家疾病预防控制中心与北京回龙观医院的调查结 果显示，我国自杀率为２．２３／１０万。据分析，自杀是多因 素共同作用的结果，主要影响因素包括精神疾病、躯体疾病、 人格特征、心理因素、亲友自杀史以及家庭暴力、家庭虐待 等。另外，社会的大幅度变迁也是影响自杀的重要因素。研 究显示，我国每年约有２５万人死于自杀，２００万人自杀未 遂，自杀已经成为我国人群第五大死因，是１５岁到３４岁 青壮年人群的首位死因。我国自杀死亡率中约６３％患有精 神障碍。自杀未遂者中有４０％患有精神障碍，抑郁症是导 致自杀的首位原因。 抑郁症患病率女性高于男性一倍以上，这一趋势在各种 文化和各种族人群中是一致的，其原因可能来自于激素水平 的差异，妊娠、分娩、哺乳，以及心理社会应激事件的差异等。 一、病因与发病机理 （一）生物化学 在生物化学研究中，生物胺与情感障碍的关系是迄今 为止研究最多、了解较深的领域之一。不少研究报道，情感 障碍患者存在生物胺水平或生物胺神经通路功能和结构的 异常；而去甲肾上腺素（ＮＥ）和五羟色胺（５一ＨＴ）被认为与 情感障碍的发生关系最密切。 ２０１３年３月第２Ｏ卷第５期 ・专家论坛・ ＮＥ和５－ＨＴ再摄取抑制剂是抗抑郁药的主体。研究中 发现，几乎所有的抗抑郁药和有效的躯体治疗，如电痉挛治疗， 在长期应用时都会降低肾上腺素能和５一ＨＴ受体敏感性。１９７０ 年美国有报道发现，抑郁症病人脑脊液中五羟吲哚乙酸 （５一ＨＩＡＡ）含量低下，因此提出５一ＨＴ功能异常与情绪低落 以及自杀行为等存在关联。在５－ＨＴ功能低下的基础上，ＮＥ 功能低下出现抑郁，而ＮＥ功能亢进则表现为躁狂。 （二）遗传学研究 迄今为止的遗传学研究肯定地发现，在情感障碍的发病 中遗传学因素具有重要作用，但遗传学影响的作用方式则十 分复杂，心理社会因素不但在情感障碍发病中起重要作用， 在某些病人中可能起决定作用，直接导致抑郁症的发生。 情感障碍的家系调查结果比较一致。如果双亲中有一 位患有情感障碍，其子女发病几率为２５％；而如果双亲均 有情感障碍，其子女的发病几率则为５０％～７５％。双生子 调查的主要发现是：单卵双生子间重性抑郁症同病率为５０￣／ｏ， 而异卵双生子间重性抑郁症同病率为１０％～２５％。 （三）心理社会因素 一般认为，遗传因素在情感障碍发病中可能导致一种易 感素质，而具有这种易感素质的人在一定环境因素的促发下 发病，较为易感的人在较轻环境因素影响下即可能发病，而 较不易感的人在较重大环境因素影响下仍可能发病。当然， 易感素质并不一定完全来自遗传，早年生活经历，如童年丧 亲经历的影响也是不可忽视的。同时还发现，遗传因素对双 相障碍影响较大，而环境因素对抑郁症的发病更重要。 临床观察发现，在情感障碍发病前常常会存在应激性生 活事件，最严重的应激性生活事件以天灾人祸、中年丧偶、 老年丧子、失恋、离婚等为主。同一生活事件在不同性别、年 龄、文化背景，及至同一个体的不同时期可能具有不同意义。 二 临床表现 情感障碍的基本表现为抑郁发作和躁狂发作两种完全 相反的临床状态。 （一）抑郁发作 既往曾将抑郁发作的表现概括地称为“三低”，即情绪 低落、思维迟缓和意志消沉。现在将抑郁发作的表现分为核 心症状、心理症状和躯体症状三个方面。 １．核心症状：包括情绪低落、兴趣缺乏和乐趣丧失。这 是抑郁的关键症状，诊断抑郁状态时至少应包括这三种症 ３ 中国乡村医药杂志 状中的一个。 ①情绪低落：常诉说自己心情不好，高兴不起来，对自 己的现状缺乏改变的信心和决心，认为自己生活毫无价值， 严重时对前途感到绝望，因而产生自杀观念和自杀行为。 ②兴趣缺乏：病人对各种以前喜爱的活动不感兴趣，如 文体活动、业余爱好等；对任何事物无论好坏都缺乏兴趣， 离群索居，不愿见人，不敢出门。 ③乐趣丧失：病人无法从生活中体验到乐趣，也就是快 感缺失，终日愁眉苦脸，一事无成，成为家中的废物。 ２．心理症状 ①焦虑：主观的焦虑症状，如烦躁、坐立不安，搓手顿 足、紧张恐惧、惶惶不可终日。还可伴发一些躯体症状，如 胸闷、心跳加快、尿频、出汗等。 ②自责自罪：病人对自己既往的一些轻微过失或错误 痛加责备，认为自己患病给家庭、社会带来巨大的负担。严 重时病人会对自己的过失无限“上纲上线”，达到妄想程度 （自罪妄想）。 ③精神病性症状：主要是妄想和幻觉。如罪恶妄想、被 害妄想、无价值妄想、躯体疾病或灾难妄想，嘲弄性或谴责 性听幻觉等。 ④认知症状：主要是注意力和记忆力下降，思维迟缓， 效率下降，无法进行创造性思考。 ⑤自杀观念和行为：抑郁症病人半数左右会出现自杀 观念。严重时会感到生不如死，并反复寻求自杀，最终会有 ｌ０％～１ ５％死于自杀。偶尔病人会出现“扩大性自杀”，病 人可在杀死数人后再自杀，导致极严重的后果。 ３．躯体症状：病人常伴有失眠、食欲和性欲减退，疲乏 无力、生活懒散、全身酸痛、胃肠功能紊乱，心慌气短，尿 频、尿急等。 （二）躁狂发作 病人一般存在所谓“三高”症状，即情感高涨、思维奔 逸和意志行为增强。 １．情感高涨：病人表现为轻松、愉快、热情、乐观、兴 高采烈、无忧无虑，且具有相当的感染力，严重者可出现破 坏或攻击行为。 ２．思维奔逸：病人言语增多，高谈阔论，滔滔不绝，感 到说话的速度远远跟不上思想，言词夸大，说话漫无边际， 并可达到妄想的程度（夸大妄想）。 ３．意志行为增强：病人活动增多，喜交往、爱凑热闹， 与人一见如故，好管闲事，整日忙碌，但做事虎头蛇尾，一 事无成。 三、诊断和鉴别诊断 （一）诊断标准 １．抑郁发作：分为核心症状和附加症状。 核心症状：抑郁心境持续至少２周；对平日感兴趣的 ４ 活动丧失兴趣或愉快感；精力不足或过度疲劳。 附加症状：①自信心丧失和自卑感严重；②无理由的自 责或过分和不适当的罪恶感；③反复出现死或自杀观念、自 杀行为；④任何类型的睡眠障碍；⑤食欲下降，伴有体重变化。 ２．躁狂发作：分为核心症状和附加症状。 核心症状：①情感高涨或易激惹，且持续至少４天；② 伴有与心境相协调的精神病性症状，如夸大妄想，或听到夸 大他有超人能力的声音。 附加症状：①活动增多或坐卧不宁，爱管闲事；②语量 增多或思维奔逸；③注意力集中困难或随境转移；④睡眠障 碍；⑤性功能亢进或性行为失检点。 （二）鉴别诊断 １．与抑郁发作的鉴别诊断 ①精神症：精神症具有特征性的思维、情感、 行为的不协调和脱离现实环境的特点。抑郁发作是思、情、 意协调的情感低落，而不是情感淡漠。 ②老年性痴呆：老年期抑郁症有时可能会伴有认知功 能的改变，类似于痴呆，称为假性痴呆，随着抑郁的好转， 认知能力可逐渐恢复。病人发病较急，有一定的自知力和求 治要求。老年性痴呆则是记忆和智能障碍。 ③药源性抑郁症：临床上许多药物长期服用都可引起 抑郁障碍，如心血管系统药利血平、可乐定、普萘洛尔（心 得安），还有泼尼松（强的松）、布洛芬等，鉴别时就要进行 必要的停药观察，以及给予适当的抗抑郁药治疗。 ２．与躁狂发作的鉴别诊断 ①精神症：精神症青春型的兴奋症状与环境 格格不入，与病人自身的情感和思维也不协调，情感不是高 涨而是愚蠢的傻笑，无法让他人产生共鸣。 ②躯体疾病：躯体疾病所致的躁狂发作一般不表现为 典型的情感高涨，无“愉快”的临床特点，而是以情绪不稳、 焦虑紧张等为主。其发生与原发病密切相关。发生于脑器质 性疾病的躁狂以“欣快”为主，不具有鲜明性和感染力，病 人并不主动参与环境。详细的躯体及实验室检查可资鉴别。 ③药物：某些药物如各种抗抑郁药、异烟肼、左旋多巴、 鸦片类等，可导致类似躁狂的表现。这种发作与用药有密切 的关系，病人常常伴有程度不等的意识障碍，一般不难鉴别。 四 病程与预后 一般认为，情感障碍的预后较精神症好，但情感障 碍具有明显的复发倾向或趋于慢性化。首发抑郁后约半数 以上会在５年内出现再次复发。未经治疗的病程一般持续 ６～１ ３个月，而通过药物治疗可将病程缩短到３个月左右， 治疗开始越早病程缩短越显著。 双相障碍的预后较抑郁性障碍更差。首次发作后４０％～ ５０％在２年内复发。即使采用锂盐进行维持治疗也只能使 ５０％～６０％的病人获得较满意的治疗。
