儿科专业质量控制考核评价标准

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目 录

第一部分 二级医院儿科质量控制考核评价标准

1. 普通儿科病房质量控制标准 2. 新生儿室质量控制标准 3. 儿科病房抢救室质量控制标准 4. 儿科门急诊质量控制标准 5. 儿科医护人员 6. 制度落实 7. 教学培训与科研

第二部分 三级医院儿科质量控制考核评价标准

1. 普通儿科病房质量控制标准 2. 新生儿病房质量控制标准 3. 重症监护单元质量控制标准

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4. 儿科门急诊质量控制标准 5. 儿童保健质量控制标准 6. 儿科医护人员 7. 制度落实 8. 教学培训与科研

第三部分 附录

1. 儿科医疗质量核心指标监测评价报送内容 2. 说明

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第一部分 二级医院儿科质量控制考核评价标准（共100分）

序号 一 检查内容 标准分 检查方法 必须设置的儿科医疗护理单元，如果没有单独设置，此项5分全扣。 评分标准 备注 普通儿科病房质量控制标35 准 5 1 (一) 布局 儿科床位设置 1 每张病床净使用面积 病房环境、房内设施 2 病房功能用房设置 3 病房分区 (二) 设施设备 1 病房基本设施 2 床单位设施 3 输液泵和微量注射泵 4 多功能心电监护仪 实地考察 按照当地区域医疗规划严格、科学、合理地设置儿科床位数，严格控制加床数 和盲目扩张，床位使用率超过100%时每超10%扣0.5分。 查医院有关文每张病床净使用面积≥6平方米。每减少1平方米，扣0.5分；少于4平方米1 件，并实地查看 不得分。 病室具备良好的通风、采光条件，清洁、整齐，房内设流动水洗手池、卫生间。1 实地考察 各项安全防护设施齐全。一项不符合要求扣0.2分。 设置治疗室、配药室、治疗用物处置室、医师办公室、护士工作站、工作人员1 实地考察 更衣室、值班室、储藏室、污物处理室、盥洗室等。各功能用房布局设置合理。 缺一项或一处布局不合理均扣0.1分。 1 5 1.5 1.5 0.5 0.5 实地考察 实地考察 实地考察 实地考察 实地考察 划分感染性疾病病区和非感染性疾病病区，没有分区扣1分。 设备带、输液固定带、病床、床头柜、储物柜、应急灯等，缺1项扣0.3分。 床单位设施完整，配备防护栏及功能良好的病床传呼系统。发现1个床单位设 施不符合要求扣0.2分。 输液泵和微量注射泵4~6台，每缺1台或不能使用，扣0.2分。 缺多功能心电监护仪或仪器不能使用，扣0.5分。 word文档 可自由复制编辑

序号 检查内容 标准分 1 25 6 检查方法 评分标准 备注 5 消毒设施 (三) 技术指标 1 患儿收治及双向转诊 实地考察 配置室内空气消毒设备（如：紫外线灯、壁挂式空气消毒机等）。无消毒设施 查看记录 或不符合医院感染管理要求，扣1分。 查在院病历10份，如未按照《儿科疾病分级诊疗指南》超出医疗范围收治患实地考察 儿，每超范围收治1例扣0.5分；有双向转诊协议且落实，有协议未落实或有 查看记录 落实未有协议的扣0.4分；未有协议未落实扣1分。 考察医师胸膜腔穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术、导尿术。抽现场考核 查2名医师，每人抽查1项操作技术，按照操作技术的要求评分，一人不合格 扣1分。 随机抽查10份病历，查抗生素及其他药物使用是否合理、是否遵守管理有关实地考察 规定（药占比不大于38%、耗材占比控制在卫计委医政相关要求范围内、住院 查看记录 患儿抗生素使用率不超过60%等）。有缺陷病历每份扣0.2分。 查看资料 临床路径入径率及单病种支付范围(病种数量）同比提高得满分，降低不得分。 实地考察 随机抽取小儿外科当天手术患儿，若全部对手术部位标记或有与标志有等价效 查看记录 果的得满分1分，发现1例无标志的扣0.3分。 查患儿是否佩戴腕带，是否使用两种方法核对患儿身份。随机抽取当天5位住实地考察 院患儿，若全部都对患儿有身份识别措施的得满分，发现1例无身份识别措施 查看记录 的扣0.2分。 实地考察 有手卫生制度且执行得满分1分，有制度但执行不力或有执行无制度得0.6 查看记录 分，无制度无执行不得分，执行情况由医生和护士现场演示。 有制度且执行得满分1分，有制度未执行或有执行无制度得0.6分，无制度无实地考察 执行不得分；预防患儿意外伤害制度（跌倒/坠床/烫伤）执行是指是否具有预 查看记录 防患儿意外伤害的设施并提供服务等。 实地考察 对于特殊药物，是否建立严格的药品管理规章制度及制度的执行。有制度且执 查看记录 行得满分，有制度未执行或有执行无制度得0.3分，无制度无执行不得分。 2 诊疗技术操作 2 合理治疗 2 临床路径与单病种质量管理 1 3 质 患儿识别情况 1 落实量 指 患儿1 标 安全手卫生情况 措施 预防患儿意外伤害事件 1 特殊药物的管理 word文档 可自由复制编辑

患儿手术部位标记情况 1 0.5 序号 检查内容 临床“危急值”管理 标准分 0.5 检查方法 实地考察 查看记录 评分标准 是否确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。有制度且执行得满分， 有制度未执行或有执行无制度得0.3分，无制度无执行不得分。 （1）科室有病历质控人员及质控措施。 （2）住院病历要求在入院24小时内完成。 （3）首次病程记录要求在入院8小时内完成，入院3日内每日至少记录一次病程记录，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。 （4）手术记录应在术后24小时内完成，必须有术者签字。 （5）术后首次病程记录于术后即时完成，术后3日内每日至少记录一次病程记录。 （6）病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。 （7）运行病历及出院病历书写符合2015年省卫计委《病历书写规范》及《电子病历书写规范》要求。 （8）甲级病历≥90％、无丙级病历。 查科室管理资料并抽查10份病历，一处缺陷扣0.5分；甲级病历低于90%，每降低一个百分点扣0.5分，如查出丙级病历，此项分数全扣。 未按要求向省儿科专业质控中心报送相关数据酌情扣分。（具体报送内容见附 录6） 查看1年的死亡病历，评估质量。没有讨论记录及报告，每份病历扣0.2分， 其它缺陷酌情扣分。 必须设置的区域，否则此项分15分全扣。 病床≥10张，每少1张扣0.2分。 备注 病案质量 5 实地考察 查看记录 儿科医疗质量核心指标报送 3 死亡病例讨论和报告 二 新生儿室质量控制标准 (一) 布局 1 床位设置 1 15 2 0.6 查看记录 实地考察 查看记录 实地考察 实地考察 word文档 可自由复制编辑

序号 检查内容 每张病床净使用面积 标准分 检查方法 评分标准 备注 2 病房功能用房设置 (二) 设施设备 1 病房设施 无陪病区每张病床净使用面积≥3平方米，每减少1平方米，扣0.2分。 查医院相关资0.6 有陪病区，实施母婴同室者，每张病床净使用面积≥12平方米，每减少1平 料，并实地查看 方米，扣0.2分。 需设置新生儿治疗室、接待室、配奶间、沐浴区。还必需设置隔离间。有条件0.8 实地考察 者可设置早产儿间。缺一项扣0.2分。 2 0.5 实地考察 病室除具备基本条件外，每个房间至少设1套非手触式的洗手设施及干手设 施，及连续24小时不间断的空气消毒设备。一项不符合要求扣0.2分。 暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、经皮胆红素测定仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用监护仪（至少1台可监测无创血压）、氧浓度监测仪、 新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管、低负压吸引器等。缺1项扣0.1分。 2 设备 1.5 实地考察 (三) 技术指标 1 患儿收治及双向转诊 2 诊疗技术 11 2 1.5 3 合理治疗 1.5 质 临床路径与单病种质量管理 0.5 量 指 标 医院感染的控制和管理 0.5 word文档 可自由复制编辑

查在院病历10份，如未按照《儿科疾病分级诊疗指南》超出医疗范围收治患查看记录及病历 儿，每超范围收治1例扣0.1分；有双向转诊协议且落实，有协议未落实或有 落实未有协议的扣0.4分；未有协议未落实扣1分。 现场抽考2名医师，每名医师抽考要求掌握的新生儿诊疗技术1项。一人不合现场考核 格扣0.75分。 随机抽查5份病历，查抗生素及其他药物使用是否合理、是否遵守管理有关规实地考察 定（药占比不大于38%、耗材占比控制在卫计委医政相关要求范围内、住院患 查看记录 儿抗生素使用率不超过60%等）。有缺陷病历每份扣0.3分。 查看资料 临床路径入径率及单病种支付范围(病种数量）较去年提高得满分，降低不得 分。 实地考察 查科室感染控制管理。每一项缺陷扣0.1分。 查看记录 序号 检查内容 患儿识别情况 标准分 1 1 1 0.5 检查方法 实地考察 查看记录 评分标准 备注 落实手卫生情况 患儿安全预防患儿意外事件 措施 特殊药物的管理 临床“危急值”报告制0.5 度 死亡病例讨论和报告 三 1 查患儿是否佩戴腕带，是否使用两种方法核对患儿身份。随机抽取当天5位住院患儿，若全部都对患儿有身份识别措施的得满分，发现1例无身份识别措施 的扣0.2分。 实地考察 有手卫生制度且执行得满分1分，有制度但执行不力或有执行无制度得0.6 查看记录 分，无制度无执行不得分，执行情况由医生和护士现场演示。 有制度且执行得满分1分，有制度未执行或有执行无制度得0.6分，无制度无实地考察 执行不得分；预防患儿意外伤害制度执行是指是否具有预防患儿意外伤害的设 查看记录 施并提供服务等。 实地考察 对于特殊药物，是否建立严格的药品管理规章制度及制度的执行。有制度且执 查看记录 行得满分，有制度未执行或有执行无制度得0.3分，无制度无执行不得分。 实地考察 是否确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。有制度且执行得满分， 查看记录 有制度未执行或有执行无制度得0.3分，无制度无执行不得分。 实地考察 查看1年的死亡病历，评估质量。没有讨论记录及报告，每份病例扣0.2分， 查看记录 其它缺陷酌情扣分。 实地考察 实地考察 实地考察 实地考察 必须设置儿科病房抢救室，否则此项分值全部扣除。 接近护士站及医师办公室，否则此项0.6分全扣 面积15~20平方米。每少1平方米扣0.2分，低于12平方米不得分。 儿科病房抢救室质量控制10 标准 2 0.6 0.8 0.6 2 (一) 布局 设置位置 抢救室面积 每张病床净使用面积 (二) 设施设备 每张病床净使用面积≥6平方米，每减少1平方米，扣0.2分，低于4平方米 不得分。 word文档 可自由复制编辑

序号 检查内容 标准分 0.5 0.5 0.5 0.5 检查方法 实地考察 实地考察 实地考察 实地考察 评分标准 每床配备完善的功能设备带，提供电、气、负压吸引等功能支持，有调温设备、 消毒灭菌设备、墙上挂抢救程序图。缺1项扣0.1分。 配备心肺复苏抢救装备车，复苏气囊、气管插管设备、吸痰管、吸氧头罩、急 救药品等。缺1项扣0.1分。 配备多功能心电监护仪、微量输液泵、心电图机、无创CPAP等。缺1项扣0.1 分。 血气分析仪、床旁B超、移动X光机等。缺1项扣0.2分。 现场抽考2名医师，每人一项，一人不合格者扣3分，查看其对儿科急诊适宜技术的掌握情况。 附：儿科急诊适宜技术包括：儿科急诊的转运、小儿危重病例评分的应用、小儿急性心力衰竭的认识与处理、儿童脑水肿和颅内高压综合征处理、儿童休 克的处理、儿童急性中毒与意外的急救、儿童高热惊厥处理、儿童肺炎的处理、氧气疗法、脱水与儿童液体疗法、儿童社区获得性感染的抗菌药物应用、婴儿与儿童发热的管理、腹泻病与口服补液盐的使用、高级生命支持、无创CPAP技术等。 门诊区域应单独设置。否则此项1分全扣。 备注 1 基本设施 2 抢救设备 3 诊疗设备 4 医院支持设备 (三) 技术指标 6 现场考核 四 儿科门急诊质量控制标准 (一) 布局 1 门诊 2 急诊 3 留观室 (二) 设施设备 15 3 1 1 1 3 实地考察 实地考察 实地考察 急诊室设置的位置必须符合要求，急诊区域设立“急救绿色通道”醒目标志。 不符合要求扣1分。 留观室床位必须固定设置10~20张；无固定床位扣1分。每少一张床位扣 0.05分。 word文档 可自由复制编辑

序号 检查内容 标准分 1 1 1 9 1.5 1.5 检查方法 实地考察 实地考察 实地考察 实地考察 实地考察 评分标准 必须设有急诊通讯装置(电话、传呼或对讲机)。没有通讯装置扣1分。 备注 1 通讯设备 2 留观室 3 抢救车必备药品 (三) 技术指标 1 急诊患儿收治、转诊 监测技术 诊 疗 操作技术 2 技 术 仪器使用 抢救程序 配备功能良好的病床传呼系统、设备带（包括中心供氧、中心吸引、电源）、 雾化器、输液设备、输液泵等。缺1项扣0.2分。 查看急救药品是否齐全、有无过期，摆放位置是否固定，是否专人保管。缺1 种药品或不符合要求扣0.2分。 如果本院没有专门的儿童重症监护病室，当病情危重时应向上一级医院转诊而 没有转诊者，每1例患儿扣0.3分。 掌握各种监测技术，包括体温、无创血压、心电图、氧饱和度、呼气末二氧化 碳、呼吸功能状态。抽考2名医师，每人一项，一人不合格者扣0.75分。 掌握儿科急诊适宜技术，掌握呼吸衰竭及昏迷的抢救程序、心肺复苏术、电复律、除颤术、吸痰、导尿及洗胃、静脉穿刺、动脉穿刺、胸膜腔穿刺术、腹腔 穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术、心包穿刺术等技术。抽考2名医师，每人一项，一人不合格者扣0.75分。 熟练使用输液泵、多种生理监护仪、血糖仪、心电图仪及分析血气报告，掌握复苏囊及电除颤仪的使用。抽考2名医师，每人一项，一人考核不合格者扣 0.5分。 必须建立儿科常见危急重症抢救程序、技术操作规范及工作流程。每缺1项扣 0.2分 现场抽查急会诊医师、二线班医师是否能在规定时间内到达急诊现场。不符合 要求者每人扣0.25分。 现场查看门/急诊病历、患儿留观病历各5份，应符合省卫计委《病历书写规 范》要求。有缺陷者，每1份缺陷病历扣0.05分。 1.5 现场考核 1.0 0.5 0.5 0.5 实地考察 实地考察 实地考察 实地考察 质 量 3 急会诊 指 标 门急诊病历 word文档 可自由复制编辑

序号 检查内容 标准分 1.5 检查方法 评分标准 备注 输液管理 质量控制标准 五 人员 (一) 医护人员的基本资质要求 (二) 管理人员的资历 1 科主任 2 护士长 (三) 学科梯队 1 学历要求 2 技术职称 0.5 10 3 3 2 1 4 静脉输液区抢救室设施齐备，保持功能完好。不符合要求扣0.5分；严格掌握实地考察 静脉输液使用指征（执行卫计委门、急诊不需要输液治疗的常见病多发病规 查看记录 定），随机抽查门、急诊4个常见病、多发病处方50张，一张不符合儿科输液管理相关规定扣0.1分。 查看预检分诊正确率≥95%、急诊诊断正确率≥80%、病历合格率100%、处方实地考察 合格率100%、危重患儿抢救成功率≥80%、医疗事故零发生。每1项不符合扣 查看记录 0.1分。 实地考察 抽查医师、护士各3人的相关证件，医师、护士必须依法执业。重症监护、新 查看文件 生儿等专业的医师和护士须经过专科培训。一人未达标扣0.5分。 实地考察 要求具有副高技术职称及大学本科（含）以上学历。一项不符合扣1分。 查看相关证书 实地考察 要求具有中级技术职称，或护师工作8年以上及大专（含）以上学历。一项不 查看相关证书 符合扣0.5分。 1.5 查看相关证书 要求医师必须具备本科（含）以上学历。一人学历未达到要求扣0.5分。 1 查看相关证书 高级:中级:初级=1:3:6。没有达到要求扣0.5分。 3 人员数量 1.5 普通儿科病房护士人数与实际开放床位之比不低于0.4:1，医师与护士的比例实地考察 1:2；新生儿科护士人数与实际开放床位之比不低于0.6:1，医师与护士的比 查看文件 例1:3； NICU护士与患儿之比不低于1.5~1.8:1；PICU护士与患儿之比不低于2.5~3:1，医师人数与床位数之比不低于0.8:1。每缺1人扣0.1分。 六 制度落实 word文档 可自由复制编辑

10 序号 检查内容 标准分 2 0.5 0.5 0.5 0.5 2 2 2 5 2 1 检查方法 实地考察 评分标准 现场抽考两名医师，对各项核心制度是否熟知。回答不出者每人扣1分。 备注 1 科室核心制度 2 谈话、告知制度 3 特殊患儿识别标志 4 新生儿科医师进产房制度 5 健康教育和随访管理制度 6 岗位职责与责任 7 仪器设备管理制度 8 人员培训制度 七 教学培训与科研 1 教学和培训能力 2 推广适宜卫生技术和开展科研 实地考察 查看病历及现场，了解2位患儿家长是否清楚病情、诊断、治疗措施，重要诊 查看病历 疗是否及时告知，并签署知情同意书。每1项缺陷扣0.1分。 对传染病、药物过敏等特殊患儿是否有识别标志（腕带与床头卡）。没有者扣实地考察 0.5分。 实地考察 实地考察 实地考察 实地考察 查看记录 实地考察 查看记录 实地考察 查看记录 实地考察 查看记录 是否建立新生儿科医师进产房制度及落实情况，缺陷者扣0.5分。 是否建立健康教育和随访预约管理制度。没有者扣0.5分。 现场抽考两名医师，对岗位职责是否熟知。回答不出者每人扣1分。 是否建立保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪 器设备是否始终保持在备用状态。制度不健全、仪器管理缺陷者，扣1分。 有明确的人才培养计划和人员培训制度，包括科内固定人员、新进人员、进修 医生、院内轮科人员。每项缺陷扣0.5分。 3 科室人员继续医学教育 2 医院配有教学场地及设施，有经过培训的教学师资，有带教医学生临床实习或 接受乡镇全科医师和相关人员的进修学习。一项不符合扣0.5分。 能有效开展适宜卫生技术的推广应用得0.5分，参与和开展多中心临床研究项 目得0.5分。 科室内至少1/2中级（含）以上医师和1/5的护师（含）以上护理人员接受过半年（含）以上的进修学习，每少1人扣0.2分；年度内科室主任（护士长）实地考察 及1/3以上医师（1/5护士）参加省级或国家级学术交流及继续医学教育活动。 查看记录 科主任（护士长）未参加每人扣0.2分，科室人员参加比例每少1人扣0.1分。 word文档 可自由复制编辑

第二部分 三级医院儿科质量控制考核评价标准（共100分）

序号 一 检查内容 标准分 30 3 检查方法 评分标准 备注 普通儿科病房质量控制标准 (一) 布局 医疗护理单元病区及床位设置 1 每张病床净使用面积 病房环境、房内设施 2 病房功能用房设置 3 病房分区 (二) 设施设备 1 病房基本设施 2 床单位设施 设置两个的医疗护理单元病区，按照当地区域医疗规划严格、科学、合实地考察 理地设置儿科床位数。只有1个的医疗护理单元病区者扣0.5分。严格1 控制加床数和盲目扩张，床位使用率超过100%时每超10%扣0.2分。床位使用率低于85%时扣分0.2分。 查医院有关文每张病床净使用面积≥6平方米。每减少1平方米，扣0.2分；少于4平方米0.5 件，并实地查看 不得分。 病室具备良好的通风、采光条件，清洁、整齐，房内设流动水洗手池、卫生0.5 实地考察 间、阳台，各项安全防护设施齐全。一项不符合要求扣0.1分。 治疗室、配药室、治疗用物处置室、医师办公室、护士工作站、工作人员更0.5 实地考察 衣室、值班室、储藏室、污物处理室、盥洗室等布局设置合理。一项不符合 要求扣0.1分。 0.5 4 0.5 0.5 实地考察 划分感染性疾病病区和非感染性疾病病区，没有分区扣0.5分。 实地考察 设备带、输液固定带、病床、储物柜、床头柜、治疗车、应急灯等，缺1项 扣0.1分。 床单位设施完整，配备功能良好的病床传呼系统。发现1个床单位设施不符实地考察 合要求扣0.2分。 word文档 可自由复制编辑

序号 检查内容 标准分 1 1.5 0.5 加分 项目 23 3 1 6 1 检查方法 评分标准 备注 3 诊疗设备 4 儿科亚专业选配设备 5 消毒设施 6 儿科实验室 (三) 技术指标 1 患儿收治范围与双向转诊 诊诊疗护理常规 疗 2 技儿科亚专业 术 3 合理用药 质 量 临床路径和单病种质量管指 理 标 实地考察 配备心电图机、输液泵和微量注射泵、多功能心电监护仪。有缺项者扣1分。 实地考察 实地考察 查看记录 实地考察 选配3个亚专业所需要的设备。如：小儿纤支镜、小儿胃镜、小儿肠镜、小儿脑电图、床旁超声仪、持续肾脏替代治疗设备等。1个亚专业配备不足扣 0.5分。 配置室内空气消毒设备（如：紫外线灯、壁挂式空气消毒机等）。无消毒设施 或不符合医院感染要求，扣0.5分。 创造条件开展儿科实验室。如肾脏病理检测、血液病检测、血药浓度监测等 设备。每具备一项，加0.1分。没有者不扣分。 1.0 抽查10份病历诊断是否明确、治疗是否合理正确，如有缺陷病例每病例扣0.2实地考察 分；有双向转诊协议且落实，有协议未落实或有落实未有协议的扣0.4分； 查看记录 未有协议未落实扣1分。 实地考察 每建立1个儿科常见疾病诊疗护理常规者，得0.1分。没有不得分。此项得 查看记录 分不超过1分。 实地考察 至少建3个儿科亚专业，少1个亚专业扣2分。 查看记录 随机抽查10份病历，查抗生素及其他药物使用是否合理、是否遵守管理有关实地考察 规定（药占比不大于38%、住院患儿抗生素使用率不超过60%等）。有缺陷病 查看记录 历每份扣0.1分。 查看上一考核年度出院患儿临床路径管理比例≥50%得0.5分，30%-50%得0.4实地考察 分，10%-30%得0.3分，低于10%得0.2分；单病种支付范围(病种数量）较去 查看资料 年提高得0.5分，降低不得分。 word文档 可自由复制编辑

序号 检查内容 患儿手术部位标记情况 落患儿识别情况 实患手卫生情况 儿安全预防患儿意外事件 措施 特殊药物的管理 临床“危急值”报告制度 标准分 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 检查方法 评分标准 备注 实地考察 随机抽取小儿外科当天手术患儿，若全部对手术部位标志或有与标志有等价 查看记录 效果的得满分，发现1例无标志的扣0.2分。 查患儿是否佩戴腕带，是否使用两种方法核对患儿身份。随机抽取当天5位实地考察 住院患儿，若全部都对患儿有身份识别措施的得满分，发现1例无身份识别 查看记录 措施的扣0.1分。 实地考察 有手卫生制度且执行得满分，有制度但执行不力或有执行无制度得0.3分， 查看记录 无制度无执行不得分，执行情况由医生和护士现场演示。 有制度且执行得满分，有制度未执行或有执行无制度得0.3分，无制度无执实地考察 行不得分；预防患儿意外伤害制度执行是指是否具有预防患儿意外伤害的设 查看记录 施并提供服务等。 实地考察 对于特殊药物，是否建立严格的药品管理规章制度及制度的执行。有制度且 查看记录 执行得满分，有制度未执行或有执行无制度得0.3分，无制度无执行不得分。 实地考察 是否确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。有制度且执行得满分， 查看记录 有制度未执行或有执行无制度得0.3分，无制度无执行不得分。 word文档 可自由复制编辑

序号 检查内容 标准分 检查方法 评分标准 备注 病案质量 5 儿科医疗质量核心指标报送 死亡病例讨论和报告 二 新生儿病房质量控制标准 2.5 0.5 15 2 0.8 （1）科室有病历质控人员及质控措施。 （2）住院病历要求在入院24小时内完成。 （3）首次病程记录要求在入院8小时内完成，入院3日内每日至少记录一次病程记录，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。 （4）手术记录应在术后24小时内完成，必须有术者签字 (5)术后首次病程记录于术后即时完成，术后3日内每日至少记录一次病程实地考察 记录。 查看记录 (6)病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。 (7)运行病历及出院病历书写符合《病历书写规范》及《电子病历书写规范》要求。 (8)甲级病历≥90％、无丙级病历。 查科室管理资料并抽查10份病历，一处缺陷扣0.5分；甲级病历低于90%，每降低一个百分点扣0.5分，如查出丙级病历，此项不得分。 未按要求向省儿科专业质控中心报送相关数据酌情扣分。（具体报送内容见附查看记录 录2） 实地考察 查看1年的死亡病历，评估质量。没有讨论记录及报告，每份病例扣0.3分， 查看记录 其它缺陷酌情扣分。 实地考察 必须设置的区域，否则此项分值全部扣除。 实地考察 (一) 布局 1 床位设置 设置医疗护理单元病区，设置床位30张。无医疗护理单元病区者扣 0.8分，每少1张床扣0.2分。 word文档 可自由复制编辑

序号 检查内容 标准分 0.4 检查方法 评分标准 备注 每张病床净使用面积 2 病房功能用房设置 (二) 设施设备 1 病房设施 2 设备 (三) 技术指标 1 患儿收治及转诊 查医院相关资实行无陪管理制度。每张病床净使用面积≥3平方米，每减少1平方米，扣 料，并实地查看 0.2分。 需设置早产儿室、隔离室和抢救室，还需设置接待间、配奶间、沐浴区、治0.8 实地考察 疗间、处置间、仪器间等。缺一项扣0.1分。 2 0.5 1.5 11 2 实地考察 在新生儿室的基础上配备中心供氧设备、中心吸引设备（终端数≥床位数）。 一项不符合要求扣0.2分。 多功能心电监护仪、微量输液泵、心电图机、无创CPAP、呼吸机、除颤仪、实地考察 血气分析仪、电子降温设备及保温设备、床旁血糖仪、肠内营养输注泵及肠 外营养配置净化装置、床旁X光机等。缺1项扣0.1分。 抽查10份病历诊断是否明确、治疗是否合理正确，如有缺陷病例，每例扣0.1查看记录及 分；有双向转诊协议且落实，有协议未落实或有落实未有协议的扣0.4分； 病历 未有协议未落实扣1分。 现场抽考2名医师，每名医师抽考要求掌握的诊疗技术1项：（1）肺表面活性物质（PS）治疗RDS；(2) ROP筛查；(3)新生儿换血术;(4)新生儿全静脉营养技术；(5)深静脉及动脉置管技术、有创血流动力学监测技术;(6)心包穿现场考核 刺术及胸腔闭式引流术；(7)新生儿常频机械通气；（8）新生儿高频通气技术、（9）吸入NO治疗新生儿严重呼吸衰竭；（10）新生儿神经行为测定。不合格者每人扣1.5分。 实地考察 查5份病历，查抗生素及其他药物使用是否合理、是否遵守管理有关规定。 查看记录 有缺陷病历每份扣0.2分。 2 诊疗技术 3 3 合理用药 1 word文档 可自由复制编辑

序号 检查内容 标准分 1 0.5 0.5 检查方法 评分标准 备注 质 临床路径和单病种质量管量 理 指 标 医院感染的控制和管理 患儿身份识别 患 预防患儿意外事件 者 安 手卫生情况 全 特殊药物的管理 临床“危急值”报告制度 死亡病例讨论和报告 重症监护单元质量控制标准 (一) 布局 设置位置 三 0.5 0.5 0.5 0.5 1 10 2 0.6 查看上一考核年度出院患儿临床路径管理比例≥50%得0.5分，30%-50%得0.4实地考察 分，10%-30%得0.3分，低于10%得0.2分；单病种支付范围(病种数量）较去 查看记录 年提高得0.5分，降低不得分。 实地考察 查科室感染控制管理。每一缺陷扣0.1分。 查看记录 查患儿是否佩戴腕带，是否使用两种方法核对患儿身份。随机抽取当天5位实地考察 住院患儿，若全部都对患儿有身份识别措施的得满分，发现1例无身份识别 措施的扣0.1分。 有制度且执行得满分，有制度未执行或有执行无制度得0.3分，无制度无执实地考察 行不得分；预防患儿意外伤害制度执行是指是否具有预防患儿意外伤害的设 查看记录 施并提供服务等。 实地考察 有手卫生制度且执行得满分，有制度但执行不力或有执行无制度得0.3分， 查看记录 无制度无执行不得分，执行情况由医生和护士现场演示。 实地考察 对于特殊药物，是否建立严格的药品管理规章制度及制度的执行。有制度且 查看记录 执行得满分，有制度未执行或有执行无制度得0.3分，无制度无执行不得分。 实地考察 是否确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。有制度且执行得满分， 查看记录 有制度未执行或有执行无制度得0.3分，无制度无执行不得分。 实地考察 查看1年的死亡病历，评估质量。没有讨论记录及报告，每份病例扣0.2分， 查看记录 其它缺陷酌情扣分。 实地考察 实地考察 接近护士站及医师办公室，否则此项0.6分全扣。 word文档 可自由复制编辑

序号 检查内容 标准分 0.8 0.6 3 0.5 0.5 2 检查方法 评分标准 备注 设置床位 每张病床净使用面积 (二) 设施设备 1 基本设施 2 抢救设备 3 诊疗设备 实地考察 床位≥8张。每少1张床扣0.2分，低于4张床不得分。 实地考察 实地考察 每张病床净使用面积≥6平方米，每减少1平方米，扣0.3分，低于4平方米 不得分。 (三) 技术指标 5 每床配备完善的功能设备带，提供电、气、负压吸引等功能支持，有调温设 备、消毒灭菌设备、墙上挂抢救程序图。缺1项扣0.1分。 配备心肺复苏抢救装备车，复苏气囊、气管插管设备、吸痰管、吸氧头罩、实地考察 急救药品等。缺1项扣0.1分。 多功能心电监护仪、微量输液泵、心电图机、无创CPAP、呼吸机、除颤仪、实地考察 血气分析仪、电子降温设备及保温设备、床旁血糖仪、肠内营养输注泵及肠 外营养配置净化装置、床旁X光机等。缺1项扣0.1分。 掌握重症患儿重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力，掌握休克、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水现场考核 电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染的处理。具备完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、疾病危重程度评估方法等。抽考2名医师，一人不合格者扣2.5分。 四 儿科门急诊质量控制标准 (一) 布局 15 3 word文档 可自由复制编辑

序号 1 门诊 2 急诊 3 留观室 检查内容 标准分 1 1 1 3 1 1 1 9 1.5 1.5 检查方法 评分标准 备注 实地考察 门诊区域应单独设置。否则此项1分全扣。 实地考察 儿科急诊区须单独设置，设置的位置必须符合要求，须设立“急救绿色通道” 醒目标志。不符合要求扣1分。 须设置在儿科急诊区内。床位设置20~30张。留观输液区未设置在儿科急诊实地考察 区内者，扣0.5分。留观床位少于20张时每少一张扣0.05分。 (二) 设施设备 1 通讯设备 2 留观室 3 抢救车必备药品 (三) 技术指标 1 急诊患儿收治、转诊 监测技术 诊 疗 操作技术 技 术 仪器使用 实地考察 必须设有急诊通讯装置(电话、传呼或对讲机)。没有通讯装置者扣1分。 配备功能良好的病床传呼系统、设备带（包括中心供氧、中心吸引、电源）、 雾化器、输液设备、输液泵等。缺1项扣0.2分。 查看急救药品是否齐全、有无过期，摆放位置是否固定，是否专人保管。每实地考察 缺1种药品或一项不符合要求均扣0.2分。 实地考察 实地考察 如果本院没有专门的儿童重症监护病室，当病情危重时需要向上一级有重症 监护病室的医院转诊而没有转诊者，每1例患儿扣0.3分。 掌握各种监测技术，包括体温、无创血压、心电图、氧饱和度、呼气末二氧现场考核 化碳、呼吸功能状态。抽考2名医师，一项不合格者扣0.75分。 掌握儿科急诊适宜技术，掌握呼吸衰竭及昏迷的抢救程序、心肺复苏术、电复律、除颤术、吸痰、导尿及洗胃、静脉穿刺、动脉穿刺、胸膜腔穿刺术、现场考核 腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术、心包穿刺术等技术。抽考2名医师，一人不合格者扣0.75分。 熟练使用输液泵、多种生理监护仪、血糖仪、心电图仪及分析血气报告等。现场考核 抽考2名医师，一人不合格者扣0.5分。 2 1.5 1.0 word文档 可自由复制编辑

序号 检查内容 抢救程序 急会诊 质 门急诊病历 量 指 标 输液管理 标准分 0.5 0.5 0.5 检查方法 实地考察 实地考察 实地考察 实地考察 查看记录 实地考察 查看记录 评分标准 必须建立儿科常见危急重症抢救程序，技术操作规范及工作流程。每缺1项 扣0.2分。 现场抽查急会诊医师、二线班医师是否能在规定时间（分别为10min、20min） 内到达急诊现场。不符合要求者每人扣0.25分。 现场查看门急诊病历、患儿留观病历各5份，应符合省卫计委《病历书写规 范》要求。有缺陷者，每1份缺陷病历扣0.05分。 静脉输液区抢救室设施齐备，保持功能完好。不符合要求扣0.5分；严格掌握静脉输液使用指征（执行卫计委门、急诊不需要输液治疗的常见病多发病 规定），随机抽查门、急诊4个常见病、多发病处方50张，一张不符合儿科输液管理相关规定扣0.1分。 查看预检分诊正确率≥95%、急诊诊断正确率≥90%、病历合格率≥100%、处方合格率≥100%、危重患儿抢救成功率≥85%、医疗事故零发生。每1项缺陷 扣0.1分。 备注 3 1.5 质量控制标准 五 儿童保健质量控制标准 (一) 布局 1 保健门诊 2 分区 (二) 设施设备 1 测量室 0.5 5 2 1 1 1.5 0.5 实地考察 布局合理，疾病门诊与保健门诊分开。不符合要求扣0.5分。 实地考察 有的候诊区、测量室、诊室、智测室和训练室。每缺一项扣0.2分。 实地考察 配保暖和通风设备、洗手池，儿童三用磅秤或电子称、卧式身长板、立式身 高坐高计、标准软尺，体格评价标准。每缺1项扣0.1分。 word文档 可自由复制编辑

序号 2 智测室 检查内容 标准分 0.5 0.5 1.5 检查方法 评分标准 备注 3 心理测试与咨询室 (三) 技术指标 面积12-15平方米，地板防滑，室内布置符合智测要求，环境安静。智测工实地考察 具齐全。房屋面积及室内布置不达标者扣0.1分；智测工具，每缺1项扣0.1 分。 心理测试与咨询室需设置，环境安静，配备电脑、量表和测试软件。场实地考察 地不合要求扣0.1分，设备未达标每项扣0.1分。 内容包括：生长发育监测与偏离的干预、喂养与营养指导、早期综合发展、实地考察 心理行为发育评估与指导、免疫规划、青春期保健、常见疾病防治与随访、 查看记录 意外伤害与健康安全保护、健康教育与健康促进、五官保健等。每缺1项扣0.2分。 实地考察 查看相关证件，医师、护士必须依法执业。重症监护、新生儿、保健、其他 查看文件 儿科亚专业医护人员须经过专科培训。一人未达标扣0.3分。 实地考察 具有高级技术职称及大学本科（含）以上学历。未达标扣1分。 查看相关证书 实地考察 要求副高及以上专业技术职务，或中级以上专业技术职务具有硕士学位。亚 查看相关证书 专业学术带头人未达标，每人扣0.5分。 实地考察 要求具有中级技术职称，或护师工作8年以上及大专以上学历（含大专）。未 查看相关证书 达标扣0.5分。 1 儿童保健主要内容 1.5 六 人员 (一) 医护人员的基本资质要求 (二) 管理人员的资历 1 科主任 2 亚专业学术带头人 3 护士长 (三) 学科梯队 12 3 5 2 2 1 4 word文档 可自由复制编辑

序号 检查内容 标准分 1.5 1 检查方法 评分标准 备注 1 学历要求 2 技术职称 查看相关证书 医师要求本科（含）以上学历者须达到100%。每少1人扣0.3分。 查看相关证书 高级:中级:初级=3:4:3。没有达到要求扣0.5分。 3 人员数量 1.5 普通儿科病房护士人数与实际开放床位之比不低于0.4:1，医师与护士的比例实地考察 1:2；新生儿科护士人数与实际开放床位之比不低于0.6:1，医师与护士的比 查看文件 例1:3； NICU护士与患儿之比不低于1.5~1.8:1；PICU护士与患儿之比不低于2.5~3:1，医师人数与床位数之比不低于0.8:1。每缺1人扣0.1分。 七 制度落实 1 科室核心制度 2 谈话、告知制度 3 特殊患儿识别标志 4 新生儿科医师进产房制度 5 健康教育和随访管理制度 6 岗位职责与责任 7 仪器设备管理制度 8 人员培训制度 8 2 0.5 0.5 0.5 0.5 1 1 2 现场考核 现场抽考两名医师，对各项规章制度是否熟知。回答不出者每人扣1分。 实地考察 查看病历及现场，了解患儿家长是否清楚病情、诊断、治疗措施，重要诊疗 查看病历 是否及时告知，并签署知情同意书。每1项缺陷扣0.2分。 对传染病、药物过敏等特殊患儿是否有识别标志（腕带与床头卡）。没有者扣实地考察 0.5分。 有产科的医院是否建立新生儿科医师进产房制度及制度落实情况，未做到的实地考察 扣0.5分。 实地考察 是否建立健康教育和随访预约管理制度。没有者扣0.5分。 现场考核 现场抽考两名医师，对岗位职责是否熟知。回答不出者每人扣0.5分。 实地考察 查看记录 实地考察 查看记录 是否建立保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统 仪器设备是否始终保持在待用状态。制度不健全、仪器管理缺陷者，扣1分。 有明确的人才培养计划和人员培训制度，包括科内固定人员、新进人员、进 修医生、院内轮转人员。每项缺陷扣0.5分。 word文档 可自由复制编辑

序号 检查内容 标准分 5 0.5 1 1 1 检查方法 实地考察 查看记录 实地考察 查看记录 实地考察 查看记录 实地考察 查看文件 评分标准 备注 八 教学培训与科研 1 承担医学院校学生教学 2 接收医生进修 3 推广适宜卫生技术 4 继续医学教育项目 承担医学院校学生实习带教工作得0.5分。 接收二级（含）以下医院的儿科医师进修≥3人/年，得1分，少1人扣0.3 分。 指导下级医院卫生技术人员，推广适宜卫生技术≥2次。缺1次扣1分。 承担省级以上学术会议得0.5分，举办省级继续医学教育培训班得0.5分； 不超过本项总分。 5 临床科研能力 0.5 承担各级各类科研课题和合作项目，获得院内外经费，积极参与多中心临床实地考察 科研协作。省级科研课题得0.2分，厅局级科研课题得0.2分；参与多中心 查看记录 临床科研协作得0.1分。不超过本项总分。 科室内至少1/2中级（含）以上医师（1/5护士）接受过半年（含）以上的进修学习或在职研究生培养(包括全日制)，每少1人扣0.2分；年度内主任（护实地考察 士长）参加2次（含）以上的省级或全国性继续医学教育培训或学术交流， 查看记录 少1次每人扣0.2分。1/2以上医师（1/5护士）参加省级继续医学教育培训或学术交流，每少1人扣0.2分。 6 科室人员继续教育培训 1

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第三部分 附录

附录一： 说 明

目的及依据：为指导和加强我省儿科的规范化建设，加强儿科的质量控制和管理，根据“国家卫生和计划生育委员会《三级儿童医院评审标准(2011年版)实施细则》、国家卫生和计划生育委员会《医院管理评价指南（2008年版）》、国家卫生和计划生育委员会《进一步改善医疗服务行动计划考核指标（2015年）》、国家卫生和计划生育委员会《2008--2009年“以患儿为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》、及卫生行政部门有关法律、法规、规章、诊疗技术规范、指南等，结合我省实际情况，组织有关专家制定了我省二、三级医院儿科专业质量控制考核评价标准。

分值：二级医院儿科、三级医院儿科总分均为100分，不同考核项目在二、三级医院的权重如下：

二级医院儿科：普通儿科病房质量控制标准35分、新生儿室质量控制标准15分、儿科病房抢救室质量控制标准10分、儿科门急诊质量控制标准15分、人员10分、制度落实10分、教学培训与科研5分。

三级医院儿科：普通儿科病房质量控制标准30分、新生儿病房质量控制标准15分、重症监护单元质量控制标准10分、儿科门急诊质量控制标准15分、儿童保健质量控制标准5分、人员12分、制度落实8分、教学培训与科研5分。

评价： 依据各项质量控制评价标准进行评分，当扣分超过该项分值时，以扣完该项分值为止。

考核评分≥90分为优秀等级， ≥80分为合格等级，<80分为不合格等级。评为不合格等级的予三个月限期整改，复评仍不合格上报至卫计委并全省通报批评，再次限期整改，六个月后再次复评，如果仍不合格则建议当地卫计委停止其医院儿科医疗执业范围。

另外，年度内发生以下情况之一，评价为不合格等级，应限期整改。

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（1）发生严重医疗安全事件（警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失）； （2）科室超范围收治患儿发生医疗事故； （3）发生儿科院内感染爆发事件引起严重后果； （4）未获得技术准入擅自开展新技术项目引起不良后果；

（5）其他：如出现丙级病历或检查发现存在其他严重问题情况等。

附录二：儿科医疗质量核心指标监测评价内容

儿科医疗质量核心指标包括儿科门急诊核心指标、儿科住院核心指标、儿科其他核心指标三大类。首批上报核心指标共65个，内容如下：

1.儿科门、急诊核心指标

工作量：门诊总人次、专家门诊就诊总人次、专家门诊预约就诊人次、门诊抗菌药物使用率；急诊总人次、急诊抗菌药物使用率、门急诊静脉用药人次；急诊危重抢救例数、急诊危重抢救死亡例数。

患儿负担类：门诊人均费用（含药品费用）、门诊处方平均金额、不合格处方占全部处方比例。

2.儿科住院核心指标

儿科运行管理类：实际开放总床日数、实际占用总床日数、出院患儿总人数、出院患儿占用总床日数、总手术人次、三类手术例数、四类手术例数、住院手术死亡例数；每住院人次平均费用；入出院诊断符合率、住院危重患儿抢救例数、住院危重患儿抢救死亡

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例数、出院患儿治愈率；新生儿患儿住院死亡率、住院患儿总死亡人数；出院患儿平均住院日、平均每张床位工作日、床位使用率（%）、床位周转次数。

合理用药类：住院患儿抗菌药物使用率、住院患儿抗菌药物使用强度（DDD）、I类切口手术抗菌药物预防使用率。

患儿安全类：住院患儿压疮发生率、住院患儿跌倒/坠床/烫伤/窒息发生率、给药错误发生率、输液外渗发生例次、输液/输血反应发生例次；患儿医院感染发生率、手术相关医院感染率；重症监护单元实际开放总床日数、重症监护单元实际占用总床日数、重症监护单元中心静脉置管相关血液感染发生率、重症监护单元呼吸机相关肺部感染发生率、重症监护单元导尿管相关泌尿系统感染发生率；向上级医院转诊人次、向下级医院转诊人次。

重返类：出院31日内再住院患儿人次、非计划再次手术例数、非预期24/48小时重返重症医学科率（%）。 3.单病种质量监控指标

单病种质量监控:主要针对医院开展的主要病种。病例数、单病种医疗费用、均次药占比、均次卫生耗材占比、平均住院日。 4.其他核心指标

每百张床位医疗（安全）不良事件报告数、医院药品收入占医疗收入的比例、医院耗材收入占医疗收入的比例、儿科病房（区）总数、开展优质护理病房（区）数。

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