所在单位职工（代表）村民（代表）大会 所在单位意
2012年山西省五一劳动奖章
大会意盖 章 见盖 章 或见 年 月 日 年 月 日 所劳 所劳 属县动 属动 （竞 地竞 市赛 级 、区 市赛 ）委 或委 或省会市会盖 章 盖 章 直意级员系产意统见年 月 日 业见年 月 日 省 劳 动竞 赛 委 员
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山西省劳动竞赛委员会办公室制
姓 名 性 别 出生年月 正面免冠彩色 政治面貌 民 族 文化程度 近照用线装订 籍 贯 参加工作 （标准2寸） 时 间 工作单位 职 务 职 称 技术等级 身份证号 联系电话 何时何地受过 何种奖励 .
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