日期： 年 月 日 工程名称 作业区域 作业内容 安全作业情况 人员规范佩戴证件 持证 车辆携带通行证 人员车辆警示设施 通行路线 人员身穿反光背心 车辆安装黄色警示灯 人员车辆按要求线路行驶 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 现场管理人员 规定作业区域 作业区域 作业区域按规范设置围栏﹑警示灯﹑彩旗 被关闭道面设置有不适用关闭标识 人员机具均在划定区域内活动 人员和机具对道面无污染（或采取有效避免污染）的措道面污染 施 施工现场无任意丢弃的垃圾 机具和物资停放（堆放）在划定区域 机具物资放置 划定区域设置有警示标识 物资堆放采取防止被吹散的措施 作业现场设置照明设施 作业现场照明 照明设施灯光对航空器运行无影响 作业现场无产生扬尘的现象 净空 作业机具无穿透净空面的情况 大型作业机具安装有障碍灯 动火作业持有许可证明 动火 动火作业现场准备有充足的灭火器材 对地下设施采取有效的保护措施 设施保护 对飞行区功能设施破坏后采取有效取代措施 人员无赤膊现象 文明施工 无人员酒后作业情况 无人员吸烟情况 无露天饮食现象 违规情况说明： 违规情况处置：
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