《中国组织工程研究》 Chinese Journal of Tissue Engineering Research
股骨转子间骨折不同外侧壁分型的内固定治疗策略 郭天庆，薛 飞，冯 卫(内蒙古医科大学第二附属医院，内蒙古自治区呼和浩特市 010000) DOI:10.3969/j.issn.2095-4344.2453 ORCID: 0000-0002-2452-7822(郭天庆)
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·综述·
文章特点— (1)股骨转子外侧壁因素作为股骨转子间骨折手术治疗的难度之一受到越来越多的重视； (2) 文章通过综述股骨转子间骨折不同外侧壁分型对于不同内固定的选择，对不同的外侧壁分型进行 术前评估和分型特点研究，探讨髓内固定和髓外固定对于不同外侧壁分型的差异与优劣，寻求最佳 的手术治疗方案。 考虑到股骨转子外侧壁稳定与否的情 况下，对不同的外侧壁分型进行术前现代社会股骨转子间骨折的发生越来 评估和分型特点研究。 越多，逐渐受到更多的重视，对于骨折 如何治疗成为首要的问题所在。 探讨髓内固定和髓外固定对于不同外总结经验，为今后临床上进行股骨转子 侧壁分型的差异与优劣，寻求最佳的手间骨折的个体化治疗提供依据。 术治疗方案。 文题释义：
外侧壁：股骨转子外侧壁，简称外侧壁，其概念最早是在2004年由以色列医生Gotfried提出。解剖上外侧壁的范围：上至股骨外侧肌嵴，与大转子相接，下至小转子中点平面。股外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质(即外侧壁)作为影响稳定的重要因素，是内固定物进入股骨头的部位。因此外侧壁作为股骨转子部的解剖标志具有重要的存在意义。
内置物：是断骨内或外面将断骨连接固定起来的金属螺钉、钢板、髓内针、钢丝或骨板等物。在进行股骨转子间骨折复位固定手术时，主要采用动力髋螺钉、经皮加压接骨板、股骨近端解剖锁定钢板、股骨近端锁定加压钢板、倒置微创内固定系统钢板等髓外固定系统，以及Gamma钉、股骨近端髓内钉、股骨近端防旋髓内钉、亚洲型股骨近端防旋髓内钉、股骨近端联合加压交锁髓内钉系统、股骨近端可膨胀髓内钉等髓内固定系统。
郭天庆，男，1992年生，内蒙古自治区乌兰浩特市人，汉族，内蒙古医科大学骨外科在读硕士，主要从事环骨盆研究。
通讯作者：冯卫，主任医师，内蒙古医科大学第二附属医院环骨盆科，内蒙古自治区呼和浩特市 010000
文献标识码:A
投稿日期：2019-05-14 送审日期：2019-05-25 采用日期：2019-07-06 在线日期：2019-10-28
摘要
背景：股骨转子外侧壁在股骨转子间骨折中的重要性受到越来越多的重视，对外侧壁的分型进行研究对临床手术的指导意义逐渐成为热点问题。
目的：综述股骨转子间骨折不同外侧壁分型的治疗策略，以及内置物的选择优劣，为以后的临床研究提供参考与帮助。
方法：由第一作者应用计算机检索万方、知网中文数据库，检索词为“股骨粗隆间骨折；股骨转子间骨折；股骨粗隆外侧壁；骨折分型；骨折固定术，内；内置物；髓内固定；髓外固定；并发症；老年人；预后”。同时检索PubMed英文数据库，检索词为“Intertrochanteric fracture of femur；lateral wall of femoral trochanter；fracture classification；fracture fixation，internal；implant；intramedullary fixation；extramedullary fixation；complications；elderly；prognosis”。检索时限为2009年5月到2019年5月。共检索到文献数量为166篇，根据纳入标准及排除标准，最终选择47篇文献作为研究对象并进行综述。 结果与结论：①在手术治疗股骨转子间骨折的过程中，髓内固定系统与髓外固定系统各有其优势与不足，充分分析股骨转子外侧壁分型并做好合理的术前评估，将理论与实践相结合，积极把控手术指征、正确评估骨折严重程度及判断预后，对患者的治疗效果及预后有很大的帮助；②根据患者的经济条件及身体素质制定出不同的治疗方案，是医生的基本素质也是对患者负责任的态度，“个体化”已经成为未来发展趋势；③股骨转子间骨折的治疗仍然存在较多争议，未来需要更多的临床研究及数据支持来解决与完善。 关键词：
Guo Tianqing, Master candidate, Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010000, Inner Mongolia Autonomous Region, China
Corresponding author: Feng Wei, Chief physician, Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010000, Inner Mongolia Autonomous Region, China
股骨转子间骨折；外侧壁；髓内固定；髓外固定；动力髋螺钉；股骨近端防旋髓内钉；股骨近端锁定钢板；大转子稳定板；经皮加压钢板
中图分类号：R459.9；R683.42；R319 基金资助：
内蒙古自治区高等学校科学研究项目(NJZZ14143)，蒙古族人群数字化股骨近端三维有限元模型建立及其股骨粗隆间骨折理想化髓内固定系统设计研究，项目负责人：冯卫
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郭天庆，薛飞，冯卫. 股骨转子间骨折不同外侧壁分型的内固定治疗策略[J]. 中国组织工程研究，2020，24(6):917-923. DOI:10.3969/j.issn.2095-4344.2453
Internal fixation strategies for different lateral wall types of intertrochanteric fractures of the femur
Guo Tianqing, Xue Fei, Feng Wei (Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010000, Inner Mongolia Autonomous Region, China)
Abstract
BACKGROUND: The importance of the lateral wall of the femoral trochanter in the intertrochanteric fracture has been paid more and more attention. The research on the classification of the external wall in guiding clinical operation has become a hot issue.
OBJECTIVE: To review the treatment strategies of different lateral wall types of intertrochanteric fractures, and the selection of the built-in materials, provide reference and help for future clinical research.
METHODS: The first author searched the Chinese database of Wanfang and China National Knowledge Infrastructure with the keywords of “intertrochanteric fracture of femur; lateral wall of femoral trochanter; fracture classification; fracture fixation, internal; implant; intramedullary fixation; extramedullary fixation; complications; elderly; prognosis”. Meanwhile, PubMed English database was retrieved with the keywords “intertrochanteric fracture of femur; lateral wall of femoral trochanter; fracture classification; fracture fixation, internal; implant; intramedullary fixation; extramedullary fixation; complications; elderly; prognosis”. The retrieval time was from May 2009 to May 2019. A total of 166 literatures were retrieved. According to the inclusion and exclusion criteria, 47 literatures were selected as the research object and summarized.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) During the surgical treatment of intertrochanteric fracture of the femur, intramedullary fixation system and extramedullary fixation system have their own advantages and disadvantages. After full analysis of lateral femoral trochanter wall
classification and reasonable preoperative evaluation, it is a combination of theory and practice. Signing, correctly assessing the severity of fractures and judging the prognosis, and fully preoperative evaluation can greatly help the patient’s treatment effect and prognosis. (2) It is a basic quality of doctors and a responsible attitude towards patients to formulate different treatment plans according to their economic conditions and physical qualities. “Individualization” has become the future development trend. (3) There are still many disputes in the treatment of intertrochanteric fractures. More clinical research and data support are needed in the future to solve and improve it.
Key words: intertrochanteric fracture; external wall; intramedullary fixation; extramedullary fixation; dynamic hip screw; proximal femoral anti-rotation intramedullary nail; proximal femoral locking plate; large trochanter stabilization plate; percutaneous compression plate
Funding: the Scientific Research Project of Institutions of Higher Learning in Inner Mongolia Autonomous Region, No. NJZZ14143 (to FW)
0 引言 Introduction
股骨转子间骨折是髋部最常见的骨折，骨折处上至股骨颈基底，下达小转子水平之间，其在老年人中较为常见。随着人口老龄化水平的不断进展，股骨转子间骨折的发生率也在不断上升且逐年递增，因其严重影响生活，逐渐成为影响公共健康的社会问题。虽然转子间骨折的愈合率较高，但是老年人常合并有高血压、糖尿病、肺部疾病，骨质疏松严重，保守治疗要求长期卧床，其并发症较多，如压疮、深静脉血栓形成、尿路感染、肺炎、肺栓塞及脑梗死等，死亡率较高。同时保守治疗会有复位不良、肢体短缩、膝关节僵硬、髋关节内外翻等后遗症，致残率较高。在无手术禁忌的情况下应尽快采取手术治疗。手术治疗可达到解剖复位，提高稳定性，降低死亡率，减少髋内翻畸形，尽早恢复关节功能。但因手术治疗难度较高，往往达不到预期的目标，因而对临床医生充满了挑战。股骨转子外侧壁因素作为股骨转子间骨折手术治疗的难度之一受到越来越多的重视。文章通过综述股骨转子间骨折不同外侧壁分型对于不同内固定的选择，对以后的临床研究提供参考与帮助。
[2]
[1]
femoral trochanter；fracture classification；fracture fixation，internal；implant；intramedullary fixation；extramedullary fixation；complications；elderly；prognosis”。检索时限为2009年5月到2019年5月。 1.2 入选标准
纳入标准：①研究内容与股骨转子间骨折有关的基
础研究和临床研究、学位论文、专著、论著及综述等；②同一领域中论点、论据可靠的研究质量较高的文献；③可在相关数据库中获得全文的研究。
排除标准：①重复性研究且研究内容与股骨转子间
骨折无关的文献；②信稿、病例报告类文献，研究证据质量低的文献；③无法获得全文、资料无法提取的部分文献。
1.3 质量评估 最终纳入研究分析的文献，论据可靠，研究质量较高，均来自于中文核心期刊及收录于SCI数据库的文献。
1.4 数据的提取 通过计算机检索初检得到166篇文献，通过阅读文题和摘要进行初步人工筛选，排除内容重复、陈旧及与文章主题不相关的文献。再根据纳入标准和排除标准最后纳入47篇文献进行深入研究与分析。文献检索流程图，见图1。
1 资料和方法 Data and methods
1.1 资料来源 由第一作者应用计算机检索万方、知网中文数据库，检索词为“股骨粗隆间骨折；股骨转子间骨折；股骨粗隆外侧壁；骨折分型；骨折固定术，内；内臵物；髓内固定；髓外固定；并发症；老年人；预后”。同时检索PubMed英文数据库，检索词为“Intertrochanteric fracture of femur；lateral wall of
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2 结果 Results
2.1 外侧壁概念提出及完善 手术能够达到骨折的满意复位，并且提供牢固的固定，能使患者摆脱卧床，早期下地进行日常生活。长久以来，人们认为想要达到股骨转子间骨折内固定的稳定，关键因素在于复位后内侧的
GUO TQ, XUE F, FENG W. Internal fixation strategies for different lateral wall types of intertrochanteric fractures of the femur.
Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2020;24(6):917-923. DOI:10.3969/j.issn.2095-4344.2453
由第一作者用计算机以选定的检索词，检索万方、知网中文及PubMed英文数据库 纳入标准：①研究内容与股骨转子排除标准：①重复性研究且研究间骨折有关的基础研究和临床研 内容与股骨转子间骨折无关的究；②同一领域中研究质量较高的文献；②研究质量低的文献；③ 文献；③可获得全文的研究 无法获得全文的文献 检索初检得到166篇文献，通过阅读文题和摘要进行初步人工筛选 最终纳入47篇文献进行深入研究与分析 图 1 文献筛选流程图
骨折块，认为包含了股骨距、小转子的后内侧骨折块是决定复位稳定性并能提供牢固固定的关键所在，很久以前EVANS[3]
就提出了这一观点。1980年，JENSEN[4]
提出了前内侧骨皮质能够维持骨折复位的稳定，从而使骨折端继发移位降低。进入20世纪90年代，1995年BAUMGAERTNER等[5]
提出了顶尖距的概念，报道了头颈钉在股骨头内的距离对骨折稳定的重要性。1996年，PAKER[6]
研究并发现了股骨大转子外侧骨皮质的完整有利于提高股骨转子间骨折内固定的稳定性，因其连接股骨干并能对股骨干的内移起到阻止作用。新的概念不断提出，也丰富了人们对影响股骨转子间骨折内固定稳定性因素的认识。直到2004年，GOTFRIED[7]
首次提出了股骨转子外侧壁对于骨折内固定稳定性的重要性，并认为外侧壁的影响要远大于顶尖距对于术后疗效的影响，但是Gotfried并没有具体的给出外侧壁的概念和范围。2005年IM等[8]
通过回归分析发现，股骨转子间骨折复位丢失的显著与否与股骨外侧壁是否完整息息相关。紧接着2007年PALM等[9]
提出，在二次手术翻修中是否发现继发外侧壁骨折是最重要的预测因素。IM等[8]
和PALM等[9]
相继通过实验证实了股骨转子外侧壁的作用所在，并且提出了外侧壁在解剖学上的范围：上至股外侧肌嵴，与大转子相接，下至小转子中点平面的股骨近端外侧皮质，见图2
[10]
。2013年，ABRAM等
[11]
对大转
子入针点、顶尖距和外侧壁3点固定稳妥的病例进行生物力学研究，提出了相对于入针点和顶尖距，外侧壁的完整性作为术后疗效的预测指标更有意义也更重要。同年，HSU等
[12]
通过回顾性研究预测骨折内固定稳定的可
靠因素，在考虑患者的年龄、骨折类型、性别、外侧壁厚度、顶尖距等诸多因素中，外侧壁厚度成为最关键的因素。股骨外侧壁这一概念在提出后，经过IM等[8]
、PALM等[9]
、ABRAM等
[11]
、HSU等
[12]
的不断完善，改变
了长久以来人们对于前内侧骨皮质、后内侧骨块在骨折内固定稳定性起决定性作用的大局，对外侧壁影响股骨
转子间骨折内固定稳定性因素进行了补充，使认识更全
面、更利于手术治疗。2018年，通过CT三维重建技术，GAO等[13]
重新定义了外侧壁的范围：上至股骨外侧嵴，
下至股骨外侧皮质与股骨颈下缘骨皮质切线的焦点。
前
后 大转子顶点
股外侧肌嵴
外侧壁 小转子中点平面
图 2 股骨转子外侧壁解剖区域示意图
2.2 股骨转子间骨折的手术治疗方式
手术治疗股骨转子间骨折时，主要采用动力髋螺钉、经皮加压接骨板、股骨近端解剖锁定钢板、股骨近端锁定加压钢板、倒臵微创内固定系统钢板等髓外固定系统，以及Gamma钉、股骨近端髓内钉、股骨近端防旋髓内钉、亚洲型股骨近端防旋髓内钉、股骨近端联合加压交锁髓内钉系统、股骨近端可膨胀髓内钉等髓内固定系统。理想的内臵物要求：能够提供更坚强的内固定，以利于患者早期的负重功能锻炼；更容易的植入技术，使年轻医生的学习曲线减短，使手术操作更顺畅；更低的股骨头切割率、内臵物的术后松动及其他器械相关并发症的发生率；更有力的加压技术，能够促进骨折更快的愈合；更微创的操作，减少手术操作期间并发症的发生率；更低廉的费用，减轻患者及家属的负担。
2.3 外侧壁的重要意义 患者进入手术室麻醉后以仰卧位平躺于牵引床上，双下肢臵于足部支架被牢牢固定，临床医生通过外展位沿着患侧下肢的长轴方向牵引试行手法复位，在透视照射下观察正位片应见内侧皮质骨接触良好，侧位片亦应见后侧皮质骨接触良好。若内侧后侧等有重叠或者裂纹，可适当的内外旋患肢并调整牵引，以达到标准复位的目的。无论是在髓内固定还是在髓外固定中，头颈钉入针点都是在股骨外侧肌嵴的下方2 cm左右区域的外侧骨皮质，打入股骨头的位臵。所以外侧壁的完整性对于内臵物在该区域进针至关重要。GAO等
[13]
回顾性分析了2004年5月至2015年4月间99
例接受股骨近端骨折(股骨外侧壁骨折)手术治疗成年患者的医疗记录，以确定植入失败的相关因素。得出结论为大转子与股骨外侧壁交界处的游离骨碎片和穿过股骨外侧壁的横向骨折线，是股骨近端骨折合并股骨外侧壁骨折时植入失败的预测因子，股骨外侧壁的完整性与股骨近端骨折的预后相关，对于股骨近端骨折伴股骨外侧壁骨折的有效治疗可能需要股骨外侧壁重建。CIUFO等
[14]
研究发现，完整的外侧壁可有效地支撑头颈处的碎
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郭天庆，薛飞，冯卫. 股骨转子间骨折不同外侧壁分型的内固定治疗策略[J]. 中国组织工程研究，2020，24(6):917-923. DOI:10.3969/j.issn.2095-4344.2453
骨块，为近端骨碎片提供强有力的外侧支撑作用，使骨块之间相互接触并相互嵌入，不仅可促进骨折的愈合，而且进一步加强了稳定。如果外侧壁的完整性遭到了破坏，无法从外侧对近端骨碎片进行支撑就会造成骨质的塌陷。完整的外侧壁同样是股骨干近端的延续，能很好的对抗股骨干的内移，若外侧壁破裂，就相当于在生物力学上形成了转子下骨折，远端的骨块相比于近端的骨块更容易向内侧移动，当移位量大于1/3时就会导致髋部力学的改变，骨折复位产生丢失，髋关节变得外展无力，力矩变得短缩，从而引发肢体短缩，患者术后基本步态发生改变，骨盆平衡能力丧失，甚至丧失行走能力。外侧壁的完整防止了头颈骨块之间的旋转与内翻，为内固定的植入提供了支持，并且在生物力学上分散了应力，减少了螺钉所承受的应力，有效防止头颈螺钉的后退切出，并且在一定程度上减轻了主钉与头颈钉连接接口处的杠杆产生的应力，不仅防止了主钉的弯曲断裂，而且对头颈钉的过度滑移起到防止作用，为头颈钉提供了3点受力外侧作用力，从而降低使内固定的失败率[14]
。
术前要充分对外侧壁的完整性进行评估分析，根据不同
外侧壁的状态来决定不同的骨折分型
[15]
，在术前明确并
选择合适的内固定方式，术中可根据具体情况及时更改术前设计的方案，避免造成医源性的二次骨折。 2.4 外侧壁分型 依据外侧壁的结构是否完整，GOTFRIED[7]
、PALM[9]
、SUN等
[16]
提出了关于外侧壁
的3种分型：①外侧壁稳定型骨折：顺向的稳定骨折，包含了A1的3个亚型和A2.1亚型，其中A1的3个亚型是简单的2部分骨折，单条的骨折线延伸至内侧的骨皮质，其复位较简单，复位后能够承担大部分的负荷，A2.1亚型为小转子无移位大转子完整的骨折；②外侧壁危险型：顺向的不稳定骨折，包含了A2.2和A2.3亚型，是累及了小转子和部分大转子的骨折；③外侧壁破裂型：同样也是不稳定骨折，为原发性外侧壁破裂，包含了A3的3个亚型，后内侧与外侧的支撑结构遭到破坏(累及外侧壁)，骨折线从股外侧肌嵴以远穿出。该分型是在AO分型的基础上整理得出，体现了骨折的稳定与否。
3 讨论 Discussion
3.1 外侧壁稳定型骨折 外侧壁稳定型骨折即A1及A2.1的外侧壁类型，外侧壁保持了完整性，是一种顺向斜形的转子间骨折，该种骨折的治疗适合于从外侧壁处向股骨头颈内臵钉。手术的目的是恢复骨的连续性，重建骨性支撑作用，从而安全的传导负荷。因其骨折分离移位较小，复位相对简单，临床上采用髓内固定系统如股骨近端防旋髓内钉或者髓外固定系统如动力髋螺钉均可。髓内固定系统如股骨近端防旋髓内钉采用微创治疗，其在外侧壁区域的切口小，大约2 cm，头颈钉的钉头较细，在术中对局部以及外侧壁上附着的软组织剥离较少
[17]
，
920
因而造成的创伤小，并且还具有手术时间短、作用力臂短、能够加强支撑、避免二次骨折等优势
[18]
。但髓内固
定系统如股骨近端防旋髓内钉的使用，对技术要求相对较高，年轻医生的学习曲线较长，而且有文献报道在术后随访的隐性出血量方面，股骨近端防旋髓内钉相对于动力髋螺钉不具有优势
[19-20]
。FOSS等
[21]
研究了546例
髋部骨折患者术后隐性失血的情况，得出结论为隐性失血量与住院天数及并发症发生率呈正比，其中采用髓内固定系统术后隐性失血量高达1 473 mL，而采用髓外固定系统隐性失血量约占其1/3，仅有547 mL。髓外固定系统如动力髋螺钉的头颈钉，能够在侧板套筒内进行控制滑动，此种滑动加压增加了骨折块的稳定性，在术后可使断端骨块紧密嵌压，因而更能促进骨折的愈合。并且动力髋螺钉操作相对简单，技术要求难度小，价格低廉，经济角度上更具有成本效益，这些优势使其成为治疗该种外侧壁骨折类型的金标准
[22]
。但是动力髋螺钉的
头颈螺钉与侧板套筒比较粗大，在手术中植入时需要完全剥离附着在外侧壁上的软组织，相对来说创伤较大。无论是髓内固定的股骨近端防旋髓内钉还是髓外固定的动力髋螺钉，在对于该种外侧壁骨折类型均可获得良好的疗效。SHARMA等
[23]
选择了年龄>18岁的60例股骨
转子间骨折患者，随机分为动力髋螺钉组和股骨近端防旋髓内钉组，并对他们进行了为期3，6，12个月的随访，记录手术过程中及患者早晚期的并发症发生情况，用Harris髋关节评分来评估各组的功能状态。结果显示动力髋螺钉组的平均Harris髋关节评分略低于股骨近端防旋髓内钉组，然而在术后3，6个月的随访中动力髋螺钉组Harris髋关节平均得分高于股骨近端防旋髓内钉组，在12个月随访时两组Harris髋关节评分已经相似。目前无资料显示两种手术方式在术后的疗效上有何异同。
3.2 外侧壁危险型骨折 外侧壁危险型骨折骨折线顺向累及了小转子和部分大转子，为A2.2和A2.3型骨折。由于转子间外侧骨皮质过薄，对头颈骨块的抵抗力有限，就很容易发生外侧壁的破裂，进而造成内侧骨皮质延续性的中断，因而无法获得骨与骨之间的有效支撑，成为不稳定骨折。若使用髓外固定系统中的动力髋螺钉，在当大转子外侧部位穿出的骨折线贴近股骨外侧肌嵴时，由于动力髋螺钉粗大的套筒直径在进行手术操作时极易造成过窄骨桥的剩余，扩孔时就容易造成术中外侧壁的骨折，使A1、A2.1型骨折转变为更严重的损伤类型。SETIOBUDI等
[24]
对78例不稳定型和61例稳定型股骨转
子间骨折进行了术后1年以上的随访，这些患者均采用动力髋螺钉固定治疗，无论术前骨折类型稳定与否，这些患者术后的远期功能恢复并没有明显差异，但是不稳定组畸形愈合率55.1%(43例)远大于稳定组13.1%(8例)，并发症更多。同理，由于过薄的转子间外侧骨皮质，危险的外侧壁变成破裂的外侧壁，使A2.2和A2.3型骨折
GUO TQ, XUE F, FENG W. Internal fixation strategies for different lateral wall types of intertrochanteric fractures of the femur.
Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2020;24(6):917-923. DOI:10.3969/j.issn.2095-4344.2453
转变为A3型骨折。所以有文献显示，动力髋螺钉对于此种类型的转子间骨折并不适用
[25-29]
。张世民等
[30]
回顾性
分析了62例用动力髋螺钉固定和71例用股骨近端防旋髓内钉固定不稳定顺向股骨转子间骨折患者的资料，虽然在术后髋部发生疼痛不适方面动力髋螺钉组(11%)较股骨近端防旋髓内钉组(25%)占优势，但是在术后早期负重下地行走时长方面，动力髋螺钉组(平均10.6周)要显著长于股骨近端防旋髓内钉组(平均4.4周)，并且动力髋螺钉组有5例(8.06%)发生了外侧壁破裂，而股骨近端防旋髓内钉组未发生。这5例外侧壁破裂的患者在经过3个月以上的卧床保守治疗后均获得了痊愈，但其功能的恢复相较于无外侧壁骨折患者依然较差，因此得出结论为：应用动力髋螺钉治疗外侧壁危险型股骨转子间骨折有内固定失败的风险，建议使用髓内固定系统的股骨近端防旋髓内钉。
大转子稳定板作为动力髋螺钉的延伸装臵，在防止外侧壁移位方面具有一定优势
[31]
，但是大转子稳定板的
植入会剥离附着于外侧壁表面过多的软组织，因而不利于骨折的愈合。2000年Goried依据动力髋螺钉且融入微创理念设计出的经皮加压钢板，其切口较小，对术中附着于外侧壁、起保护作用的软组织剥离较少，保护了外侧壁的完整性，降低了医源性骨折的发生率，是一种较为可靠的内固定物。ARIRACHAKARAN等
[32]
通过PubMed和Scopus搜索引擎搜索出36项符合条件的随机对照试验，对经皮加压钢板在内的几种常用股骨转子间骨折内固定物在不稳定股骨转子间骨折中的作用进行网络荟萃分析，研究临床结果包括术中透视时间、术中总时间、术中失血情况、血液成分的输注、住院时间、伤口并发症、术后一般并发症、晚期并发症、再次手术率。结果显示相较于其他内臵物，经皮加压钢板有着最低的术中总时间和血液成分输注，多项积极治疗比较表明经皮加压钢板是术中结果的首选治疗方法。经皮加压钢板在股骨近端外侧壁区域植入的2枚头颈钉直径较小，远小于动力髋螺钉，在生物力学方面更具有优势，并且双轴固定可以滑动加压，起到防止旋转和移位的作用。LANGFORD等
[33]
回顾性分析了241例A1A2型股骨
转子间骨折患者的资料，100例采用动力髋螺钉髓外固定的患者有20例(20%)发生外侧壁骨折，141例采用经皮加压钢板髓外固定的患者有2例(1.41%)发生外侧壁骨折，因此得出结论为经皮加压钢板提高了稳定性，在术中、术后外侧壁发生医源性骨折的概率更小，较动力髋螺钉更可靠。经皮加压钢板的多枚头颈钉分散了作用于外侧壁的压力，减少了损伤的概率，增加了头颈部骨质对于螺钉的把持力，减少了术后骨折发生塌陷，防止了髋内翻等并发症的发生。同理，股骨近端锁定钢板是一种新型材料
[34]
，不同于既往的其他髓外固定方法，拥有4枚头颈螺钉在股骨近端外侧壁区域以不同的方向植入股骨头
颈内，对外侧壁压力的分散力更强，避免了应力集中，其螺钉与钢板合为一体，能够固定大转子的冠状面骨折，具有抗拔出性和角稳定性[35]
。但是有文献报道，使用经皮
加压钢板对于技术的要求较高，术后发生并发症的概率
增加
[36]
。使用髓内固定系统如股骨近端防旋髓内钉等，
手术切口小，约2 cm，并且头颈钉较细，在术中对附着于外侧壁的软组织剥离较少
[37]
，能起到更强的支撑作用。
即使外侧壁发生了破裂，髓内钉的主钉也能够对抗股骨干的内移，支撑头颈骨块，从而抵消外侧壁破裂造成的不稳定[38]
。所以针对此类型的骨折，临床医生要做好充分的术前评估，认识到外侧壁危险性的存在，及时选择能够重建外侧壁的钢板系统或者是选择髓内固定系统，对患者的治疗效果及预后能够起到很大的帮助。
3.3 外侧壁破裂型骨折 外侧壁破裂型骨折即A3型骨折，存在着经股外侧肌嵴穿出的逆向骨折线，是不稳定骨折，更需要手术医师的精细操作，避免造成医源性的二次骨折。临床上，常规检查时应行CT及三维重建，可以发现X射线片上不易发现的问题
[29，39-40]
。对于该型骨
折的治疗要以重建外侧壁为目的，首选生物力学性能好的髓内固定系统。对于该型骨折的高龄患者，由于骨质疏松更要格外注重外侧壁的处理，如果外侧壁的固定不牢固就会使增加并发症的发生率
[41]
。A3型骨折的大转子
顶点完整，有利于髓内钉的插入，髓内钉的主钉能够对抗股骨干的内移，支撑头颈骨块，从而抵消外侧壁破裂造成的不稳定。但是髓内钉也存在诸多的并发症，如头颈钉长度选择的不合适、头颈钉向内穿入骨盆、向外过度滑移而切出；术中髓内钉周围的骨干医源性骨折、术中骨干和远折端旋转不良；术毕锁定螺钉时钻头断裂；术后发生感染、髓内钉断裂、骨折断端的分离影响愈合；术后复位的丢失、取出髓内钉后再骨折以及髋内翻畸形等。HWANG等
[42]
研究中的62例不稳定股骨转子间骨折
均采用股骨近端防旋髓内钉治疗，股骨头切出率为3.6%。由于该型骨折的外侧壁破裂，髓内钉无法同时把持住多个外侧壁骨块，重建外侧壁显得至关重要。DíAZ等
[43]
认
为对于合并外侧壁破裂的股骨转子间骨折一期重建外侧壁，不仅能够有效避免未固定情况下导致的术后疼痛，而且能够重建生物力学及影像学上的稳定性。在内侧壁支撑依然存在而单纯外侧壁骨折的情况下，选用长螺钉来重建外侧壁；在外侧壁出现大劈裂的情况下，利用钢丝捆绑的方式来重建外侧壁；在外侧壁碎裂严重出现粉碎的情况下，采用干骺端小钢板来重建外侧壁
[44-45]
。临
床研究和相关生物力学研究表明，A3型骨折不建议单独使用或避免使用动力髋螺钉。股骨近端锁定钢板可以同时把持住多个外侧壁骨块，在稳定外侧壁方面具有一定的优势，避免了插钉过程进一步损伤外侧壁
[25]
。XU等
[46]
在2010年6月至2013年1月对18例股骨转子间不稳定伴外侧壁骨折患者采用解剖锁定钢板治疗，对手术时间、
921
郭天庆，薛飞，冯卫. 股骨转子间骨折不同外侧壁分型的内固定治疗策略[J]. 中国组织工程研究，2020，24(6):917-923. DOI:10.3969/j.issn.2095-4344.2453
术中失血量、住院时间等进行记录和分析，通过随访影像学、PPMS和Harris髋关节评分评估骨折愈合和髋功能恢复，最终得出结论：股骨近端解剖锁定钢板可用于治疗股骨转子间骨折伴有外侧壁受损，尤其是对于复杂的骨折模式，在髓内钉固定困难的情况下其中期随访结果令人满意，但是其近端锁钉与钢板结合处存在的高集中应力，造成生物力学性能较差，需要患者晚期负重，因而不利于患者的早期功能锻炼。股骨转子间骨折合并外侧壁破裂使得股骨内外侧支撑结构均受到损害，局部存在的高剪切力使得股骨近端锁定钢板股骨近端锁定钢板的治疗逐渐被抛弃。WU等
[47]
收集了成人股骨转子间骨折
标本12例，随机分为外侧壁完整性股骨近端防旋髓内钉组、外侧壁完整性股骨近端锁定钢板组、外侧壁破坏性股骨近端防旋髓内钉组、外侧壁破坏性股骨近端锁定钢板组，每组3例，通过用万能材料试验机对4组试件进行了压缩加载实验，来观察每组试件受到的最大加载力，用卡尺测量骨折端距、骨折脱位距离和骨折碎片沿股骨转子间的滑动距离，最终得出结论：股骨转子间骨折的髓内固定具有较强的加载力，当股骨转子外侧壁完整时，髓内和髓外固定均具有很强的稳定性，但当股骨转子外侧壁断裂时，髓内固定比髓外固定更稳定。因此，髓内固定是治疗股骨转子间骨折合并外侧壁破裂(A3型骨折)的首选方法，见表1。
表1 不同外侧壁分型的股骨转子间骨折对于内置物的选择
项目
髓内固定系统(以股骨近端防髓外固定系统
旋髓内钉为代表) 外侧壁稳定型 股骨近端防旋髓内钉适用 动力髋螺钉为金标准 外侧壁危险型
股骨近端防旋髓内钉适用
选择重建外侧壁的钢板系统 如经皮加压钢板、股骨近端
锁定钢板，不选择动力髋螺钉、大转子稳定板 外侧壁破裂型
股骨近端防旋髓内钉首选 根据具体情况选择经皮加压
钢板、股骨近端锁定钢板
3.4 总结与展望 外侧壁概念的提出越来越受到当下临床医生的重视，同时外侧壁的研究也越来越深。完整的外侧壁能够对抗股骨干的内移，起到支撑头颈骨块的作用，并且能够防止头颈骨块的旋转，防止螺钉向内插入骨盆向外过度滑移切出。外侧壁的完整性影响稳定，对术后内固定植入的成败起着至关重要的作用。对于外侧壁稳定的A1、A2.1分型，骨折较轻能够准确复位，结构相对稳定，采用髓内固定系统如股骨近端防旋髓内钉或髓外固定系统如动力髋螺钉均可，动力髋螺钉因其操作简单、价格相对低廉在某些情况下可以作为首选。对于外侧壁危险的A2.2及A2.3分型，由于外侧壁的骨量减少，在术中或术后容易出现医源性二次骨折，在使用套筒螺钉较粗大的动力髋螺钉时，要格外的注意保护外侧壁的完整性，避免骨折复位的丢失，因此不建议使用动
922
力髋螺钉。外侧壁危险的骨折分型，外侧壁是否完整就成为了二次手术是否翻修的标准。股骨转子间骨折合并外侧壁损伤由于复位固定相对较困难，应引起临床医生高度的重视，术前要常规进行CT及三维重建检查，排查出X射线片看不到的骨折线，从而精确确定出骨折的分型模式，并对外侧壁危险的分型提高警惕。术中准备重建外侧壁的器械，对骨折块积极固定，减少失败率，最大限度的保护外侧壁，避免医源性的二次损伤，提高手术成功率。外侧壁骨量减少，当存在低位骨折线贴近股外侧肌嵴时，采用髓内固定系统如股骨近端防旋髓内钉能取得最大的治疗效果，但要注意避免颈干角的丢失，防止头颈钉的滑移和切出。做好充分的术前评估，认识到外侧壁危险性的存在，选择能够重建外侧壁的钢板系统如经皮加压钢板和近端锁钉钢板，或者是选择髓内固定系统，对患者的治疗效果及预后能够起到很大的帮助。对于外侧壁破裂的A3型骨折，依据医疗设备的条件和骨折破坏的程度及手术操作者的技术熟练程度，选择经皮加压钢板、近端锁钉钢板均可。当然对于原发性股骨转子间骨折合并外侧壁损伤，选择髓内固定系统如股骨近端防旋髓内钉是毋庸臵疑的。科学分析外侧壁的分型并进行术前评价，及时进行正确的诊断，提出安全性高的治疗策略及方案，与此同时也提高了术后的治疗效率。外侧壁的研究为提高临床医生的诊断水平提供了依据，从而提高了工作效率。
致谢：在此由衷感谢导师冯卫教授及内蒙古医科大学第二附属医院环骨盆
科各位老师对文章的贡献及指导和帮助。
作者贡献：第一作者和通讯作者负责观点的提出及设计，第一作者负责资料收集，资料整理、数据解析并成文，第二作者审校。
经费支持：该文章接受了“内蒙古自治区高等学校科学研究项目(NJZZ14143)”的资助。所有作者声明，经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
利益冲突：文章的全部作者声明，在课题研究和文章撰写过程不存在利益冲突。
写作指南：文章的撰写遵守了《系统综述和荟萃分析报告规范》(PRISMA指南)。
文章查重：文章出版前已经过专业反剽窃文献检测系统进行3次查重。 文章外审：文章经小同行外审专家双盲外审，同行评议认为文章符合期刊发稿宗旨。
文章版权：文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议。 开放获取声明：这是一篇开放获取文章，根据《知识共享许可协议》“署名-非商业性使用-相同方式共享4.0”条款，在合理引用的情况下，允许他人以非商业性目的基于原文内容编辑、调整和扩展，同时允许任何用户阅读、下载、拷贝、传递、打印、检索、超级链接该文献，并为之建立索引，用作软件的输入数据或其它任何合法用途。
4 参考文献 References
[1]
CELIK T, MUTLU I, OZKAN A, et al.Comparison of the Lag Screw Placements for the Treatment of Stable and Unstable Intertrochanteric
Femoral Fractures regarding Trabecular Bone Failure.J Med Eng.
2016;2016:5470798.
[2]
ALEXIOU KI, ROUSHIAS A, VARITIMIDIS SE, et al. Quality of life and psychological consequences in elderly patients after a hip fracture: a review. Clin Interv Aging.2018;13:143-150.
[3] EVANS EM.The treatment of trochanteric fractures of the femur.J Bone Joint Surg Br.1949;31B(2):190-203.
[4]
JENSEN JS.Classification of trochanteric fractures.Acta Orthop Scand. 1980;51:803-810.
GUO TQ, XUE F, FENG W. Internal fixation strategies for different lateral wall types of intertrochanteric fractures of the femur.
Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2020;24(6):917-923. DOI:10.3969/j.issn.2095-4344.2453
[5]
BAUMGAERTNER MR, CURTIN SL, LINDSKOG DM, et al.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip.J Bone Joint Surg Am.1995;77: 1058-1064.
[6]
PARKER MJ.Trochanteric hip fractures. Fixation failure commoner with femoral medialization, a comparison of 101 cases.Acta Orthop Scand.1996;67:329-332.
[7]
GOTFRIED Y.The lateral trochanteric wall: a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures.Clin Orthop Relat Res.2004;(425):82-86.
[8] IM GI, SHIN YW, SONG YJ.Potentially unstable intertrochanteric fractures.J Orthop Trauma.2005;19:5-9.
[9]
PALM H, JACOBSEN S, SONNE-HOLM S, et al.Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures: an important predictor of a reoperation.J Bone Joint Surg Am. 2007;89: 470-475.
[10] 马卓,张世民.股骨粗隆外侧壁研究进展[J].国际骨科学杂志, 2012,33(4): 221-224.
[11]
ABRAM SG, POLLARD TC, ANDRADE AJ.Inadequate 'three-point' proximal fixation predicts failure of the Gamma nail.Bone Joint J. 2013; 95-B(6):825-830.
[12]
HSU CE, SHIH CM, WANG CC, et al.Lateral femoral wall thickness. A reliable predictor of post-operative lateral wall fracture in intertrochanteric fractures.Bone Joint J.2013;95-B(8):1134-1138.
[13]
GAO Z, LV Y, ZHOU F, et al.Risk factors for implant failure after fixation of proximal femoral fractures with fracture of the lateral femoral wall. Injury.2018;49:315-322.
[14]
CIUFO DJ, ZARUTA DA, LIPOF JS, et al.Risk Factors Associated With Cephalomedullary Nail Cutout in the Treatment of Trochanteric Hip Fractures.J Orthop Trauma.2017;31(11):583-588.
[15]
FUTAMURA K, BABA T, HOMMA Y, et al. New classification focusing on the relationship between the attachment of the iliofemoral ligament and the course of the fracture line for intertrochanteric fractures.Injury.
2016;47(8):1685-1691.
[16] SUN LL, LI Q, CHANG SM.The thickness of proximal lateral femoral wall.Injury.2016;47: 784-785.
[17]
YANG X, WU Q, WANG X.Investigation of perioperative hidden blood loss of unstable intertrochanteric fracture in the elderly treated with different intramedullary fixations.Injury.2017;48:1848-1852.
[18]
KRIGBAUM H, TAKEMOTO S, KIM HT, et al.Costs and Complications of Short Versus Long Cephalomedullary Nailing of OTA 31-A2 Proximal Femur Fractures in U.S. Veterans.J Orthop Trauma.2016;30(3):125-129.
[19]
LI B, LI J, WANG S, et al.Clinical analysis of peri-operative hidden blood loss of elderly patients with intertrochanteric fractures treated by unreamed proximal femoral nail anti-rotation.Sci Rep.2018;8:3225.
[20]
SUN FG, WANG DX, HU YT, et al.Clinical observation of proximal femoral anti-rotation nail for the treatment of femoral intertrochanteric fracture.Zhongguo Gu Shang.2017;30:915-919.
[21] FOSS NB, KEHLET H. Hidden blood loss after surgery for hip fracture. J Bone Joint Surg Br.2006; 88:1053-1059.
[22]
JACOB J, DESAI A, TROMPETER A.Decision Making in the
Management of Extracapsular Fractures of the Proximal Femur - is the Dynamic Hip Screw the Prevailing Gold Standard?Open Orthop J. 2017;11:1213-1217.
[23]
SHARMA A, SETHI A, SHARMA S.Treatment of stable intertrochanteric fractures of the femur with proximal femoral nail versus dynamic hip screw: a comparative study.Rev Bras Ortop.2018;53: 477-481.
[24]
SETIOBUDI T, NG YH, LIM CT, et al.Clinical outcome following treatment of stable and unstable intertrochanteric fractures with
dynamic hip screw.Ann Acad Med Singap.2011;40:482-487. [25]
YEGANEH A, TAGHAVI R, MOGHTADAEI M.Comparing the
Intramedullary Nailing Method Versus Dynamic Hip Screw in Treatment of Unstable Intertrochanteric Fractures.Med Arch.2016; 70:53-56.
[26]
JOSHI D, DHAMANGAONKAR AC, RAMAWAT S, et al.Predictors of iatrogenic lateral wall fractures while treating intertrochanteric fracture femur with the dynamic hip screw system in Indian patients.Eur J Orthop Surg Traumatol.2015;25:677-682.
[27]
YU W, ZHANG X, ZHU X, et al.Proximal femoral nails anti-rotation versus dynamic hip screws for treatment of stable intertrochanteric femur fractures: an outcome analyses with a minimum 4 years of follow-up.BMC Musculoskelet Disord.2016;17:222.
[28]
PRADEEP AR, KIRANKUMAR A, DHEENADHAYALAN J, et al. Intraoperative lateral wall fractures during Dynamic Hip Screw fixation for intertrochanteric fractures-Incidence, causative factors and clinical outcome.Injury. 2018;49:334-338.
[29] SHARMA G, SINGH R, GN KIRAN K, et al.Which AO/OTA 31-A2 pertrochanteric fractures can be treated with a dynamic hip screw
without developing a lateral wall fracture? A CT-based study.Int Orthop. 2016;40:1009-1017.
[30] 张世民,祝晓忠,黄轶刚,等.外侧壁危险型股骨粗隆间骨折DHS与PFNA治疗的回顾性对比研究[J].中国矫形外科杂志, 2010,18(22):1868-1872. [31] HSU CE, CHIU YC, TSAI SH, et al.Trochanter stabilising plate improves treatment outcomes in AO/OTA 31-A2 intertrochanteric fractures with critical thin femoral lateral walls.Injury.2015; 46: 1047-1053.
[32] ARIRACHAKARAN A, AMPHANSAP T, THANINDRATARN P, et al. Comparative outcome of PFNA, Gamma nails, PCCP, Medoff plate, LISS and dynamic hip screws for fixation in elderly trochanteric fractures: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials.Eur J Orthop Surg Traumatol.2017; 27:937-952.
[33] LANGFORD J, PILLAI G, UGLIAILORO AD, et al.Perioperative lateral trochanteric wall fractures: sliding hip screw versus percutaneous compression plate for intertrochanteric hip fractures.J Orthop Trauma. 2011;25:191-195.
[34] HU Y, HAN L, FANG W, et al.Comparison of anatomical locking plate and Gamma nail for the treatment of intertrochanteric fracture with external wall fractures.Zhongguo Gu Shang.2016;29: 496-501. [35] SHAH MD, KAPOOR CS, SONI RJ, et al. Evaluation of outcome of proximal femur locking compression plate (PFLCP) in unstable proximal femur fractures.J Clin Orthop Trauma.2017;8(4): 308-312. [36] 唐天华,谭文成,唐三元,等.经皮加压钢板与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的Meta分析[J].中国矫形外科杂志, 2015,23(16):1454-1460. [37]
COLLINGE CA, HYMES R, ARCHDEACON M, et al.Unstable Proximal Femur Fractures Treated With Proximal Femoral Locking Plates: A Retrospective, Multicenter Study of 111 Cases.J Orthop Trauma. 2016;30:489-495.
[38] GADEGONE WM, SHIVASHANKAR BH, LOKHANDE V, et al. Augmentation of proximal femoral nail in unstable trochanteric fractures..SICOT J.2017;3:12.
[39] SHODA E, KITADA S, SASAKI Y, et al.Proposal of new classification of femoral trochanteric fracture by three-dimensional computed tomography and relationship to usual plain X-ray classification.J Orthop Surg(Hong Kong).2017;25:2309499017692700.
[40] CHO JW, KENT WT, YOON YC, et al.Fracture morphology of AO/OTA 31-A trochanteric fractures: A 3D CT study with an emphasis on coronal fragments.Injury.2017;48:277-284.
[41] HORWITZ DS, TAWARI A, SUK M.Nail Length in the Management of Intertrochanteric Fracture of the Femur.J Am Acad Orthop Surg.2016; 24:e50-58.
[42] HWANG JH, OH JK, HAN SH, et al.Mismatch between PFNa and medullary canal causing difficulty in nailing of the pertrochanteric fractures.Arch Orthop Trauma Surg.2008;128:1443-1446.
[43] DÍAZ VJ, CAÑIZARES AC, MARTÍN IA, et al.Predictive variables of open reduction in intertrochanteric fracture nailing: a report of 210 cases.Injury.2016;47 Suppl 3:S51-S55.
[44] KULKARNI SGO, BABHULKAR SS, KULKARNI SM, et al. Augmentation of intramedullary nailing in unstable intertrochanteric fractures using cerclage wire and lag screws: a comparative study. Injury.2017;48 Suppl 2:S18-S22.
[45] BABHULKAR S.Unstable trochanteric fractures: Issues and avoiding pitfalls.Injury.2017;48: 803-818.
[46] XU JW, HAN L, HU YG, et al.[A medium term therapeutic effects of anatomic locking plate for femoral intertrochanteric with lateral femoral wall fractures].Zhongguo Gu Shang.2017;30: 256-260.
[47] WU YIS, XU B, YU ZQ, et al.Biomechanical study of the lateral wall of the femur in the treatment of femoral intertrochanteric fracture with intramedullary or extramedullary fixation.Zhongguo Gu Shang. 2017; 30: 247-251.
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