基层党组织：
姓 名 参加工 作时间 学 历 书面申请时间 住址及电话 性 别 民 族 身份证号 毕业院校及专业 照片 行政职务 简 历 入党积 极分子 本人政治历史 及受处分情况 入党积极分子签名： 年 月 日
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家 庭 主 要 成 员 及 重 要 社 会 关 系 称谓 姓 名 出生年月 政治面貌 工作单位及职务 党员 推荐 群团 推荐 党员签名： 年 月 日 群团盖章： 年 月 日 党支部名称： 支部书记（签字）： 年 月 日 党支部确定入党积极分子 决 议 学校党委（总支）审查意见 （盖章） 年 月 日 备注：本表各党总支（直属党支部）留存。 — 2 —
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