2019年护理部业务查房记录

科 别 责任护士 患者姓名 参加 人员 业务查房内容： 一、主持人：大家好，欢迎护理部主任，各科护士长和各位老师参加妇科组织的业务查房。今天我们所查疾病是子宫腺肌病，由主管护师***查房，经过一再的筛选，选择了该病例，虽然时间仓促，但是她们也做了详细、认真的准备！该病例在妇科护理的课本上虽有现成的护理规章制度、护理常规和疾病护理的要点。但是平常系统讨论学习较少，希望通过本次查房，共同提高该疾病的相关医学知识，共同探讨常规护理的措施和方法。希望大家积极参与，多多指导。下面由责任护士***汇报简要病史。 妇科 日 期 主查人员 床号 2019-02-27 28床 主持人 考核人员 查房病例 子宫腺肌病 二、查房步骤 —听：责任护士****汇报简要病史 *** ，女，51岁，已婚，因“经量增多、痛经进行性加重2年余。”于2019年02月14日11时35分步行入院。 查体：T36.6℃，P80次/分，R20次/分，BP106/70mmHg，身高155cm，体重55kg。神志清，精神好，心肺听诊未见异常，下腹部耻上三横指见一长约2cm的竖形的陈旧性手术疤痕，腹软，肝脾肋下未触及，全腹未扪及包块，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。妇科情况：宫底脐下四横指，外阴发育正常，阴毛女性分布，阴道通畅，宫颈Ⅱ°糜烂，见多个腺体囊肿，较大者2.5×2cm，无接触性出血，子宫前位，质硬，活动度尚可，无压痛，双侧附件区未扪及包块，无压痛。辅助检查:B超检查：子宫增大，内膜稍厚。诊断：1、异常子宫出血。 2、子宫腺肌病。3、慢性宫颈炎。 2月15日8：30时送手术室在静脉全麻下行宫腔镜检查加诊刮术。术后患者精神、食欲、睡眠好，无腹痛，无恶心、呕吐，无头晕、发热等症状，大小便正常。腹平软，肠鸣音正常。阴道少许流血。 2月23日8：30送手术室在气管插管全麻下经阴道行全子宫切除术。术后第患者精神，食欲、睡眠尚可。诉下腹胀痛，无恶心、呕吐、头晕、畏寒、发冷等症状。 今天是术后第四天，现患者精神、食欲、睡眠好。无畏寒、头晕、恶心、呕吐、心悸、乏力、咽痛、咳嗽、咳痰，无腰胀、腹痛、腹泻等，大小便正常。查体：T36.6℃，腹平软，肠鸣音正常。会阴伤口无红肿、渗出，无硬结，阴道无流血 二查：全体来到病房，由主管护师何李梅携带用物到患者床旁进行体检 一：检查的准备工作 1.用物准备 2.环境准备 2.病人准备 二：一般状态检查： 生命体征的检查：体温：36.5。C 脉搏：80次/分 呼吸：19次/分 血压：110/70mmHg 意识状态：神志清 面容表情：面色稍苍白 营养状态和体位：营养适中，自主体位 皮肤粘膜 ：颜色苍白，无水肿，无色素沉着 破损与溃疡：检查方法：嘱病人头略后仰，口张大并发”啊”音在照明的配合下，用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压。检查内容：检查口粘膜有无溃疡和真菌感染，注意咽部有无充血，水肿渗出物 三：专科检查： 视诊：腹部平坦，可见妊娠纹，阴道无流血，会阴伤口无红肿、渗出，无硬结。 触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，腹部无肿块，肝脾未触及 叩诊：肝浊音界正常，移动性浊音阴性，叩击痛阴性 听诊：肠鸣音4次/分 ***问患者：住院后食欲怎么样？休息怎么样？ 患者回答：食欲良好，没有感觉不舒服，睡眠好。 ***问患者：有无腹痛？阴道有无流血？ 患者回答：无腹痛，阴道无流血 ***向患者做健康宣教： 进行月经期保健的教育工作，包括注意经期清洁卫生，加强经期保护，预防感冒，注意合理休息和充足睡眠，加强营养，避免经期吃冷、酸、辣等刺激性食物。 *****问患者：你知道是谁负责你住院期间的治疗护理等工作吗？ 患者回答：是责任护士何李梅 ****问患者：你知道你住院期间用了什么药吗？ 患者回答：用了抗生素预防术后感染 ****问患者：医生护士服务态度怎么样？ 患者回答：服务态度很好，有问必答。 接着返回护士站,由责任护士***针对患者的情况提出相关的护理问题，并采取相应的护理措施，积极实施，及时评价。 ［护理诊断］ 一.焦虑 （2019.2.14） [相关因素] 与担心疾病的预后有关。 [护理措施] 1.热情接待并安慰病人，将病人安置于环境安静、温暖的病房内，有利于休息。 2.主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感，经常巡视病房，了解病人的需求，帮助病人解决问题。 3.给予心理支持，减轻患者及家属的焦虑，嘱家人尽可能多陪伴病人，使其心情开朗，保持乐观情绪。 4.要做好疾病的宣教工作，让患者了解相关的疾病及手术相关的知识，药物治疗和手术治疗的适应症和最佳时期。 5.在行各种诊疗及护理操作前后，向病人详细说明其检查目的、配合方法等，消除紧张情绪，并能及时予鼓励和肯定病人的合作与进步，以减轻其恐惧、焦虑情绪。 6.指导病人放松技巧，如全身肌肉放松、听音乐、看书报等。 [评价] 病人主诉恐惧感减轻，表现为能配合各种检查、治疗和护理。 二.疼痛 （20019.2.14） [相关因素] 与异位内膜经期出血、炎性刺激有关。 [护理措施] 1.腹部局部热敷和进食热的饮料如热汤或热茶。 2.执行医嘱：指导病人按医嘱使用两种药物可以有效地治疗原发性痛经，即口服避孕药和前列腺素合成酶抑制剂。症状较轻、有生育要求及近绝经期患者可试用达那唑、孕三烯酮或GnRH-a治疗，均可缓解症状。 3.应用生物反馈法：增加病人的自我控制感，使身体放松，以解除痛经。 4.必要时手术治疗，根据年龄、是否保留生育功能可试行病灶挖除术、全子宫切除术或经腹腔镜骶前或骶骨神经切除术。 [评价] 疼痛减轻，睡眠好，食欲好。 三.活动无耐力 （2019.2.23）） 【相关因素】 血色素低。 【护理措施】 1.将常用的物品放于病人容易取到的地方。 2.协助病人做好生活护理，如进食、个人卫生、入厕等，以满足病人的需要。 3.与病人或家属共同制定适宜的活动计划，以病人能耐受为标准，逐渐增加活动量和活动时间。 4.指导患者饮食，宜少量多餐，可进食猪肝汤、红枣汤等。 5.指导病人学会活动反应的自我监测，如活动中、活动后出现头晕、心悸、冷汗等不适，应立即卧床休息，并及时通知护士。 6注意观察血红蛋白的变化 7. 病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并有人陪伴，以保证病人的安全。 【评价】 病人活动后无头晕、眼花等症状， 日常生活护理能够到自理 四、营养失调：低于机体需要量 （2019.2.23） 【相关因素】 摄入量不足。 【护理措施】 1.提供适宜的高蛋白、高热量、高维生素的半流或流质饮食。 2.提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境。 3.患者进食前后应避免各种诊疗性操作。 4.遵医嘱采取静脉补充营养的方法，如5%葡萄糖、维生素C、维生素B6、电解质等。 5.嘱病人多卧床休息或减少活动，以减少体力消耗。 6.监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。 【评价】 病人体重保持不变。 五.预感性悲哀（2019.2.23） 【相关因素】 预感绝望，对生活失去兴趣。 【护理措施】 1.经常巡视病人，及时解决病人的需要，以取得病人的信赖。 2.为病人提供一个安全、舒适的环境，让其表达自己的情绪。 3.平时多与病人交谈，耐心听取其倾诉，并表示理解，同时注意维护病人的自尊。 4.介绍临床上一些成功的病例及治疗方法，鼓励病人重新鼓起生活的信心。 5.鼓励亲朋好友对病人进行安慰，必要时陪伴。 【评价】 病人能配合治疗和护理。 情绪及精神状态改善。 六、知识缺乏（2019.2.23） 【相关因素】缺乏对疾病的了解 【护理措施】 （1）向其宣教疾病的原因、临床表现以及转归和大致治疗方案。 （2）介绍术后的愈合情况及注意事项。 【评价】对子宫腺肌病有一定的了解。 七、有感染的危险（2019.2.23） 【相关因素】与手术创伤、留置尿管有关 【护理措施】 1.观察切口情况，阴道出血情况，体温，血象变化。 2.各项操作严格遵循无菌操作。 3.保持会阴清洁干燥。 4.遵医嘱使用抗生素，观察药物的疗效。 5.保持室内空气流通，定期开窗通风，减少人探视。 6.保持导尿管通畅，每天会阴消毒2次，鼓励多饮水。 7.加强营养，给予高蛋白高维生素饮食，提高机体免疫力，注意保暖，预防感冒 【评价】会阴伤口无红肿、渗出，无尿尿频尿急尿痛。 三提问和分析： 上述提出的护理问题比较完整，护理措施也较合理切合实际，在和病人的交流中发现各种护理措施落实到位，病人反应较好。 一.护士长**娟问：子宫腺肌病的定义 主管护师梁唐回答：子宫腺肌病是指子宫内膜向肌层良性浸润并在其中弥漫性生长。其特征是在子宫肌层中出现了异位的内膜和腺体，伴有其周围的肌层细胞肥大和增生。故有子宫内子宫内膜异位症之称，而盆腔内子宫内膜异位症则称为子宫外子宫内膜异位症。许多学者都认为两者并非同一疾病，其相同之处是二者均受卵巢激素的调节。 二.护士长**娟问：如果前病人术后发热，你考虑什么问题？如何护理？ 护师梁春妮回答：如果不超过37.5度，可能是吸收热，可嘱多喝水，加强病室通风，如果超过37.5度，而且持续3天以上可能存在感染，报告医师，按医嘱使用抗生素，同时注意会阴清洁。 三.护士长**娟问：子宫腺肌病全子宫切除术术前指导？ 护士朱林超回答：1.为了协助医生的诊断与治疗，术前请配合完成各项术前常规检查：如血、尿、便常规，肝、肾功能，血糖、血脂，，B超，胸片，心电图等检查。 2.注意防止受凉，预防感冒，如果出现发热，可能延期手术。 3.术前三天护士会每日阴道擦洗两次，是为了清洁阴道，为手术做准备。

4.术前一日会为您进行手术区域皮肤准备，药物过敏实验，肠道准备，是为了保证手术顺利进行，请您积极配合。

5.术前12小时禁食，8小时禁饮。

6.保持情绪稳定，注意休息，保证充足睡眠。

7.手术前会为您留置尿管并肌注术前针，进入手术室前请取下假牙、首饰和贵重物品，并交由家属保管。

四.护理部主任****问：该患者在住院期间阳性的辅助检查项目有哪些？

主管护师**梅回答：该患者是乙肝病毒携带者，表面抗原、e抗体、核心抗体同时阳性，轻度贫血，HGB95g/L。

五.护理部主任张春梅问：子宫肌瘤和子宫腺肌病有什么区别

护士霍冰婷回答：1. 子宫肌瘤与子宫腺肌病在病因与好发年龄上的区别:两种病都是因为女性体内雌激素水平高引起的，常见于30~50岁女性。但是子宫肌瘤主要是平滑肌增殖而成，生育年龄多见;子宫腺肌症是基底层子宫内膜侵入肌层生长所致，多发生于经产妇，与多次妊娠、分娩、人工流产等造成子宫内膜基底层损伤有关。

2. 子宫肌瘤与子宫腺肌病在症状方面的异同:经量增多和经期延长是两者的共同点。子宫肌瘤还有下腹包块，包块有大有小，可以呈多发肌瘤，另有白带增多、子宫周围器官的压迫症状，伴有下腹痛、腰背酸痛，经期加重。而子宫腺肌病妇科检查可见子宫呈均匀增大，很少超过3个月妊娠子宫大小，或有局限结节隆起，质硬且有压痛，经期压痛更甚，并且有继发性痛经史。

无症状的患者，子宫肌瘤和子宫腺肌病不容易鉴别，B超或者彩超检查有助于诊断，但有时两者可以并存。两者的治疗也是有很大区别的，但是都需要先确诊后选择药物治疗或者手术治疗，可根据女性患者的具体情况而定。

最后，由护士长总结这次护理查房的情况，介绍该病的国内外新进展： 一、病理病因

子宫腺肌病的病因未明，结合流行病学和病理情况，有以下几种致病因素：

1.子宫内膜从基底层直接向下生长 引起子宫内膜向下生长的原因有：①机械因素：生育或诊刮导致内膜损伤；②慢性炎症损伤子宫内膜和子宫肌层界限有利于内膜向下生长。 2.年龄 子宫腺肌病发病与年龄有关，大部分患者发病在40～60岁。

3.生育状况 子宫腺肌病在已生育过的妇女较未生育过的妇女多见。故多认为妊娠和分娩时导致子宫壁的创伤使子宫内膜和间质能向肌层内生长，是导致此病的主要原因。但也有报道子宫腺肌病也可存在年轻未生育的妇女及不孕妇女。

4.性激素的作用 (1)催乳素(PRL)：动物实验证明催乳素在腺肌病的发病机制中起重要作用。给同系小鼠移植垂体前叶诱导血中PRL升高导致移植小鼠的腺肌病发病率升高。Mori等给刚出生的小鼠及成年鼠注射催乳素可诱导腺肌病，而在出生后4周即开始给予麦角溴隐亭4周以上可使腺肌病的发病率明显下降，但如果治疗时间短于3周或治疗时间晚于出生后11周则治疗无效。他们同时发现这些小鼠的血中PRL升高，孕酮水平降低才能引起小鼠腺肌病的发病率增加。这种现象说明PRL诱发腺肌病的产生可能是间接的。可能是通过影响体内雌、孕激素水平发挥作用。 (2)雌、孕激素：动物实验表明小鼠长期接受雌激素治疗(至少8个月以上)可诱导腺肌病的产生，给小鼠皮下埋植孕酮可增加腺肌病的产生。但并非所有的实验结果均支持以上的结论。而在人体又不可能行实验证明。宫腺肌病在位内膜与异位内膜中ER、PR均为阳性，且阳性率差异无显著性；但在位内膜ER、PR强阳性率显著高于异位内膜。雄激素治疗疗效好的患者的异位内膜中ER强阳性率及PR阳性率、强阳性率明显高于疗效差的患者。因此得出结论ER、PR与腺肌病的发病有关。5.免疫因素 有报道腺肌病患者体内自身抗体增高，腺肌病异位内膜组织中IgG，C3，C4沉积物也增高。腺肌病子宫肌层中巨噬细胞数量为子宫肌瘤患者的2倍。推测可能是因异位内膜产生某种物质作为抗原，由巨噬细胞识别并呈递给T细胞，介导细胞产生抗体结合于腺上皮表面而结合补体诱导免疫反应。 (3)类固醇激素受体：多数研究报道腺肌病患者异位内膜组织中的雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)明显低于在位内膜，雄激素受体也存在于腺肌病异位内膜中。也有作者报道腺肌病组织中雌激素受体下降而孕激素受体增加，对此尚无定论。 二.症状体征 1.症状 (1)痛经：30岁以上的妇女，出现继发性、渐进性加剧的痛经为本病的主要症状。由于子宫肌层的子宫内膜异位灶随着月经周期的变化也发生周期性的变化，使内膜异位灶发生周期性充血、水肿、出血，这些出血被肌层包裹，而肌层扩张受限，具有很大的张力，这种变化使子宫发生痉挛性收缩而发生严重的痛经。痛经与内膜浸润肌层的深度有关，Ⅲ级者83.3%有痛经，而Ⅱ级者仅4.3%有痛经。同时痛经也与肌层内内膜异位灶出血的程度有关，出血的病灶往往有痛经，而无出血者痛经一般较轻。在本院统计的病例中有痛经症状者占67.1%，其中继发性痛经者占86.5%。 (2)月经失调：主要表现为月经量增多，经期延长，其发生原因多为：①由于肌层内有子宫内膜异位灶，不能使子宫肌层有效的收缩而致月经过多。②腺肌瘤患者一般处于高雌激素状态，常伴子宫内膜增生过长，也可致月经过多或经期延长。文献报道腺肌瘤合并子宫内膜增生过长的发生率为25%左右。③由于子宫增大，子宫腔面积也相应增大，因此出血量增多。肌层受浸润的范围愈广，经量增多的发生率愈高，轻度浸润者经量增多占23.3%，而重度患者则为82.3%。如果腺肌瘤合并肌瘤月经量增多则更为明显。 2. 体征 子宫增大、呈球形，质地变硬，子宫一般不超过孕12周子宫大小。近月经期检查，子宫有触痛。如果病灶为局限型，子宫则呈不规则增大，结节不平。常与子宫肌瘤合并存在。月经期，由于病灶充血、水肿及出血，子宫可增大，质地变软，压痛较平时更为明显；月经期后再次妇检发现子宫有缩小。这种周期性出现的体征改变为诊断本病的重要依据之一。若合并盆腔子宫内膜异位症时，子宫增大、后倾、固定、骶骨韧带增粗，或子宫陷凹处有痛性结节 三、饮食保健 1、不要贪凉：肠胃功能不佳的女性，经前和经期应忌食生冷寒凉食品，如冷饮、生拌凉菜、螃蟹、田螺、蚌肉、蛭子、梨、柿子、西瓜、香蕉、苦瓜、山竹、绿豆、黄瓜、荸荠、柚、橙子等，以免寒凝血瘀而使痛经加重。 2、不要吃酸：酸性食品有固涩收敛作用，使血液涩滞，不利于经血的畅行和排出，因此痛经者应尽量避免在经期使用此类食物。酸性食物包括米醋、酸辣菜、泡菜、石榴、青梅、杨梅、草莓、杨桃、樱桃、酸枣、芒果、杏子、李子、柠檬等。 3、不要吃辣：有一部分痛经病人，本来就月经量多，再吃辛辣温热、刺激性强的食品，会加重盆腔充血、炎症，或造成子宫肌肉过度收缩，而使痛经加重。所以像辣椒、胡椒、大蒜、葱、姜、韭菜、鸡汤、榴连及辛辣调味品等，痛经病人应该尽量少吃或不吃。 4、不要吃桂圆、红枣、阿胶、蜂王浆等热性、凝血性和含激素成分的食品。 5、不要不适宜食羊肉、虾、蟹、鳗鱼、咸鱼、黑鱼等物。 6、多吃些含钙的食物，也可吃活性枸橼酸钙来补充食物钙的不足。 四、预防护理 根据子宫内膜异位症发生的原因，为了防止子宫内膜异位症的发生，可采取下列预防措施： 1.月经期间应避免不必要的妇科检查，必须检查时切忌过度用力挤压子宫，以防将子宫内膜挤入输卵管，引起腹腔子宫内膜种植。 2.月经期间避免做宫腔内手术，如输卵管通畅试验，一定要在月经干净后3～7天进行，如果经血未净时手术，可将子宫内膜碎屑经输卵管进入腹腔，造成异位种植。 3.尽量避免在接近月经期进行妇科手术，必须进行时应动作轻柔，避免用力挤压。 4.坚持避孕，不做或少做人工流产术，由于采用负压吸宫，如果在手术操作时使用的压力及使用方法不适当时，也可造成血液倒流入腹腔，引起子宫内膜异位种植。 5.子宫极度后屈或宫颈、阴道狭窄，先天性无阴道(有子宫)等生殖道畸形，宫颈粘连都可造成经血排出不畅或者不能排出，经血逆流而造成子宫内膜异位症，故应积极治疗上述疾病，以防子宫内膜异位症的发生。 6.避免医源性种植 在行子宫肌瘤剔除术，尤其是手术时穿透子宫腔者，或剖宫产、剖宫取胎手 术者，都应保护好手术切口，以免将子宫内膜碎屑种植于切口造成腹壁切口子宫内膜异位症，或带入盆腔种植造成盆腔子宫内膜异位症。 7.注意经期卫生，月经期禁止性生活。 (4)四总结： 护士长***对本次查房进行分析和总结：本次查房虽然准备的时间比较仓促，但是责任护士何李梅做了充分的准备，她们查了大量的文献和资料，并且与患者有良好的沟通，基本上比较充分、全面。通过本次查房，主要是希望大家对这例病历有初步的了解，共同学习和探讨的该疾病及相关的护理，以便使我们在以后的工作中能够更好的护理病人，提高的我们的护理质量。 六、考核人员讲评： ***主任讲评： 这次业务查房，由责任护士汇报病史，询问病人，回示教室后再指出记录和护理问题，主查者再总结，深入护理问题，措施及注意事项，并发症如何预防，然后是护士长介绍新理论，新进展，再对护理记录进行补充，提问。本次查房最大的缺陷是，护理文件书写不足，尤其是出现的护理问题及措施应该写出，如术后疼痛的护理、长时间禁食引起的不适及睡眠情况、健康宣教应写下，及时评估术后情况；再者就是体检时要不够详细，未查看阴道流血及会阴伤口情况；三是优质护理有待进一步加强，患者不知责任护士姓名，对相关疾病及用药情况不了解。通过本次查房，希望大家对业务查房有更深的认识，在以后各科室的业务学习中多运用业务查房的模式。