体检中心超声报告录入错误原因分析及对策

超声科作为各大健康管理（体检）机构的核心组成部分，出具报告的准确性直接决定着整体体检质量的优劣。而超声录入工作作为维护超声报告质量的一个重要环节，质量控制更是不容忽视。随着超声诊断技术的普及和提高，以及医学信息技术的应用和发展，超声报告已经从手工书写发展到智能化录入［1］。本文针对超声科助理录入过程中易出现差错的环节做以下论述： 1 原因

1.1超声助理因素 1.1.1记录问题

检查操作中医生会将探查到的阳性指征或结果以口述的方式报给助理，助理记录于登记本上用于后期录入，如此时助理未专心听取医生所报的描述内容、数据及诊断，或者不能理解诊断医师所描述的内容，则可能出现信息记录错误，直接影响下一步的报告录入，造成所出报告错误。 1.1.2录入细节

为提高效率，使报告录入更加便捷，现报告内容录入采用范本输入、文本输入、自由打字及历史记录复制等选择方式［2-3］。助理只需根据医生的诊断点击相应的范本模版，于模版上做细微的文本修改并添加数值即可。如助理未认真查看记录本上的描述、诊断及数据，点错模版或是录错数据，均会造成报告出错。 1.1.3核对标准

每日报告录入结束后，助理会根据核对标准对体检系统与记录本上的内容进行再次核对，找出首次录入中存在的错误，如错漏字、错漏标点、错漏数据、错漏描述及诊断等。如核对过程中未按标准的流程进行核对，则极有可能出现因核对不到位而造成的报告错误。 1.1.4其它

记录、录入过程中助理忙于私事，如接电话、回信息、聊天、网络刷屏等，一心二用的状态下同样容易造成报告出错。 1.2超声诊断医生因素 1.2.1检查过程中口述出错

遵照操作规范，诊断医生在检查过程中必须即时将看到的声像以口述的方式报给身边的助理，此过程中若遇到体检者提问或是医生助理配合过程中聊天说笑，均会影响医生的思路，造成漏述或错述，直接影响录入报告的准确性。 1.2.2审核过快

为保证助理所打报告的准确性，助理自行完成报告录入及核对后，要求诊断医生必须逐份审核，找出录入中的各种错误。但由于精力有限，忙完一线体检工作后，审核过程中对存在疑问或诊断不明确的报告进行详细审核，但对于正常的超声报告浏览过快而造成一些低级的差错。

1.3网络系统因素

网络系统具备实用性及灵活性的特点，现已普遍运用于各大体检中心的报告管理中。通过网络系统可录入并导入分科结果，实现报告打印成册。但网络系统也存在其不稳定性，常因一些后台数据出错而造成录入报告结论出错、漏结论、跳行、排版错乱等问题，影响报告质量。 2 对策

2.1规范化培训，不断总结提升

对超声科助理进行分层管理，规范化培训。新入科助理要求于资深助理身边见习一周后方可在带教指导下开始接触报告录入，一个月经考核合格后才可正式单独上岗完成报告录入工作，上岗后归入每月考核一次，考评是否胜任录入岗位工作。

每季度根据当季存在的问题召开一次沟通交流会，分享经验，总结不足，相互学习，探讨如何与医生更好地配合及如何更好地完成超声报告的录入，保证超声报告质量，提高录入水平。

2.2及时反馈，保证所记报告准确

报告记录及录入过程中除紧急电话或短信外，禁止一切私人事务。必须认真听取医生的口述，对于听不清或不明白的地方第一时间与医生复述一遍，直至接收到正确的信息。 2.1.3认真核对，确认保存

当日助理必须对所录报告上下逐字浏览一遍，重点核对有无错漏字、错漏标点、描述是否得当、结论是否完整等，确认无误后点击保存。与医生进行再次核对时，则应采取口头复述一遍的方法，逐字念一遍给医生听，让医生听清所录描述及诊断，以防出错。 2.2 规范诊断医生报告相关行为，对报告准确率负主要责任 2.2.1及时口述，即时给出明确诊断

要求诊断医生操作时第一时间将看到的声像报给助理记录。遇检查者频繁提问时，应先停下操作认真回答检查者所提出的问题，回答完毕后再继续完成操作，以防漏诊。同时要求诊断医生与录入助理在医生操作期间禁止说笑聊天，以免出错或造成顾客不满。 2.2.2对每份报告进行审核，做到差错担责

采取报告集中审核的办法，在保证三个工作日出报告的前提下，半岗医生每周利用两个下午的时间至科室，与助理配合，共同完成报告的审核工作，对所出报告负主要责任。 2.3实时维护，提供稳定的网络平台 2.3.1发现问题及时修复，不断完善系统功能

报告录入过程中对发现的问题截图留档，将报告信息及图文资料一并反馈至网管处，系统维护员根据科室反馈的问题进行原因分析并及时修复，以不断完善系统功能。 2.3.2利用系统把关，减少出错率

系统中设置提醒功能，将可能错误的信息以对话框或红色下划线形式进行提示［1］。数值漏录时系统将跳出提示框，提醒助理录入数据；数值超过上下限预警值时跳出提示框，让医生及助理提高警惕，避免数据出错；对结论条数进行把关，有阳性体征的器官，若出现在正常结论中即跳出提示框，避免结论出错；对描述文本出错的地方则以红色下划线标出，提示医生或助理进行修改。

3 结语

在超声报告的流程中，有诸多的关键环节，如报告基本信息的录入或获取，超声报告的书写、审核与发布等，环节链中的任何一个节点出了问题，都将会影响超声报告的质量［1］。近几年来，我中心超声科着力于关键环节的梳理，不断地总结经验并改进流程，对未按规范完成工作的个人进行严肃的处理，因录入所引起的差错率明显降低，医疗质量得到了直接的保证。 参考文献

[1]梁梅云，朱向明，赵峰，等.基于流程节点控制的超声报告质控系统的构建［J］.临床超声医学杂志，2014，16（2）：143-145

[2]孙碧云，朱向明，赵峰，等.基于XML技术的超声报告规范化研究及应用.中国超声医学杂志，2012，28（11）：1047-1050.

[3]宫琳，鲁树坤，超声影像工作站在超声诊断中的应用价值.临床超声医生杂志，2007，9（3）：190-192.