危险化学品经营企业现场核查表

（纯票据性经营企业）

企业名称（盖章） 经营场所地址 序号 1 核查内容 经营场所 核查要点 经营地址是否与申请及注册地址一致。 经营场所是否与产权证明（或租赁协议）载明内容相符。 经营场所内是否存放危化品。 检查经营管理制度文本，是否与提交的申请材料 中的目录清单一致，是否定期进行修订、完善。 联系人 联系电话 核查结果 2 安全生产规章制度 3 从业 人员 4 经营剧毒化学品的，是否建立剧毒化学品的“五双”管理制度。 主要负责人、安检查相关人员培训考核合格证明材料，是否与提全生产管理人员 交的申请材料中的复制件一致。 检查安全生产教育培训台账资料，是否与提交的其他从业人员 申请材料中的相关证明材料一致。是否与从业人员签订劳动合同，并为从业人员缴纳工伤保险。 检查危化品事故应急预案（或应急措施）文本及备案登记表原件，核对备案登记表是否与提交的申请应急预案 材料一致，预案是否按规定定期进行修订、完善；是否与生产储存单位签有应急协议。 原经营许可证是否在有效期内（新申请的不查）。 是否建立危运车辆核查机制，危化品购货、销售 台账，并向依法取得相关许可的危化品企业采购危化品。 经营剧毒化学品、易制毒化学品、易制爆危化品 的，是否有销售流向记录。 是否有化学品安全技术说明书和安全标签档案。 有危化品运输的，是否委托有资质的单位承运。 现场核查人员意见： 核查人员（签字）： 时间： 年 月 日 被核查企业意见： 企业负责人（签字）： 时间： 年 月 日 5 经营管理

危险化学品经营企业现场核查表（二）

（危化品门店经营企业）

企业名称（盖章） 经营场所地址 序号 核查内容 核查要点 联系人 联系电话 核查结果 经营地址是否与申请及注册地址一致。 1 经营地址 经营场所是否与产权证明（或租赁协议）载明内容相符。 安全生产规章制度 检查制度和操作规程文本，是否与提交的申请材料 2 和岗位操作规程 中的目录清单一致，是否定期进行修订、完善。 检查相关人员培训考核合格证明材料，是否与提交 的申请材料中的复制件一致。相关人员是否掌握经 主要负责人、安全生营危险化学品的储存应急技能。 3 产管理人员及其他从检查安全生产教育培训台账资料，是否与提交的申 业人员 请材料中的相关证明材料一致。是否与从业人员签订劳动合同，并为从业人员缴纳工伤保险。 检查危化品事故应急预案文本及备案登记表原件， 核对备案登记表是否与提交的申请材料一致，预案4 应急预案 是否按规定定期进行修订、完善。是否与有关单位签订应急救援协议。 店面及备货库是否配备必要的消防设施及应急器材。 是否有与零售业务相适应的店面，店面内是否有生 活设施及禁止明火标志。 店面内是否仅存放民用小包装危化品，是否超过规 定数量，是否有物料混放现象。 5 零售店面与备货库 综合性市场内设危化品零售经营，是否有专门储存 场所，所经营的危化品是否专柜存放。 备货库房是否经消防部门批准；与零售店面是否有 实墙相隔；储存的危化品是否超过规定数量；是否按规定存放；是否有存量标志牌。 原经营许可证是否在有效期内（新申请的不查）。 是否建立危化品购货、销售台账，并向依法取得相 关许可的危化品企业采购危化品。 经营管理 6 经营的危化品是否有化学品安全技术说明书或化学 品安全标签。 有危化品运输的，是否委托有资质的单位承运。 现场核查人员意见： 核查人员（签字）： 时间： 年 月 日 被核查企业意见： 企业负责人（签字）： 时间： 年 月 日

危险化学品经营企业现场核查表（三）

（加油〈含橇装式加油装臵〉站）

企业名称（盖章） 经营场所地址 序号 核查内容 核查要点 联系人 联系电话 核查结果 经营地址是否与申请及注册地址一致。 1 经营场所 经营场所是否与产权证明（或租赁协议）载明内 容相符。 是否经消防部门验收合格。 检查制度和操作规程文本，是否与提交的申请材 料中的目录清单一致，是否定期进行修订、完善。 2 安全生产规章制度 和岗位操作规程 3 从业 人员 主要负责人、安检查相关人员培训考核合格证明材料，是否与提 全生产管理人员 交的申请材料中的复制件一致。 检查特种作业操作证书的原件，是否与提交的申 特种作业人员 请材料中的复制件一致并在有效期内。 检查安全生产教育培训台账资料；抽查从业人员 其他从业人员 培训及持证情况。 合同及保险 是否与从业人员签订劳动合同，并为从业人员缴 纳工伤保险。 检查危化品事故应急预案（或应急措施）文本及备 案登记表原件，核对备案登记表是否与提交的申请材料一致，预案是否按规定定期进行修订、完善。 4 应急管理 是否配备必要的消防及应急救援器材、设备并符 合要求。 是否按照规定要求定期进行预案的演练。 原经营许可证是否在有效期内（新申请的不查）。 是否有化学品安全技术说明书和安全标签。 防雷防静电装臵等安全设施是否依法进行检测、 检验，取得的合格报告是否在有效期内。 是否有特种设备使用登记证，特种设备是否依法 进行检查检验。 阻隔防爆及橇装式加油装臵是否整体检验合格， 其阻燃、防爆性能是否由国家有关机构验证合格。 5 经营管理 6 检测检验 序号 核查内容 核查要点 原许可证有效期内有新、改、扩建危化品建设项目的，是否履行危化品建设项目安全“三同时”手续。 是否依法每3年开展安全评价。 核查结果 7 建设项目 安全评价报告中提出的隐患和问题是否进行了 整改。 8 安全评价 评价报告是否根据GB50156-2012等标准规范， 对加油站及其总图布臵、工艺设施、加油储油装臵等进行安全评价，有明确评价结论。其中橇装式加油装臵还应有是否符合AQ3002-2005要求的结论。 现场（内部及周边）是否与评价报告的平面布臵 相一致。

现场核查人员意见： 核查人员（签字）： 时间： 年 月 日 被核查企业意见： 企业负责人（签字）： 时间： 年 月 日 被委托核查部门意见： （印章） 时间： 年 月 日

危险化学品经营企业现场核查表（四）

（储存数量构成危化品重大危险源的经营企业）

企业名称（盖章） 经营场所地址 序号 核查内容 联系人 联系电话 核查结果 1 2 3 核查要点 经营地址是否与申请及注册地址一致。 经营场所产权证明（或租赁协议）载明内容是否经营场所 与现场相符。 危化品作业场所、仓库、储罐等是否经消防部门验收。 检查制度和操作规程文本，是否与提交的申请材是否定期进行修订、完善。 安全生产规章制度 料中的目录清单一致，和岗位操作规程 经营剧毒化学品的，应建立剧毒化学品的“五双”管理制度。 检查相关人员培训考核合格证明材料，是否与提主要负责人、安交的申请材料中的复制件一致。 全生产管理人员 检查专职安全员的学历证书、技术职称证书或者注册安全工程师资格证书，是否符合法律要求。 从抽查特种作业操作证书的原件，是否与提交的申业 特种作业人员 请材料中的复制件一致并在有效期内。 人员 检查安全生产教育培训台账资料，抽查从业人员其他从业人员 培训及持证情况。 合同及保险 是否与从业人员签订劳动合同，并为从业人员缴纳工伤保险。 原经营许可证是否在有效期内（新申请的不查）。 是否建立危化品购货、销售台账、危运车辆检查台账，并向依法取得相关许可的危化品企业采购危化品。 经营剧毒化学品、易制毒化学品、易制爆危化品的，是否有销售流向记录。 经营的危化品，是否有化学品安全技术说明书或化学品安全标签。 有危化品运输的，是否委托有资质的单位承运。 是否建立重大危险源档案，备案告知书是否与提交的申请材料中的复制件一致。 重大危险源所在场所是否设臵明显的安全警示标志。 构成重大危险源的储存设施，涉及的压力、温度、液位、泄漏报警等是否有远传和连续记录。 4 经营管理 5 重大危险源管理 序号 6 核查内容 建设项目 核查要点 原许可证有效期内有新、改、扩建危化品建设项 目的，是否履行建设项目安全设施“三同时”手续，并于提交的申请材料一致。 检查危化品事故应急预案文本及备案登记表原件， 核对备案登记表是否与提交的申请材料一致，预案是否按规定定期进行修订、完善。 是否按照规定要求定期进行重大危险源应急预 案的演练（其中，每年至少进行1次专项预案演练、每半年至少进行1次现场处臵方案演练。） 是否依法每3年开展安全评价。 评价报告中提出的隐患和问题是否进行了整改。 核查结果 7 应急预案 8 安全评价 评价报告提供的企业周围环境图和平面布臵图 与现场是否相符。 抽查评价报告中所评价的安全设施（包括安全监 控设施）、职业危害防护设施以及应急救援器材、装备，与现场是否相符。 压力容器、特种设备及其安全附件是否按国家有 关规定，经法定机构检测、检验合格，取得使用证等相关合格证明文件，并在有效期内。 安全防护类计量器具、防雷防静电设施是否依法 定期检测检验，并取得合格报告。 是否定期对作业场所职业危害因素进行检测，并 取得合格报告。 是否达到三级以上标准化，企业安全管理是否按 照标准化体系运行。 9 检测检验 10 安全标准化 现场核查人员意见： 核查人员（签字）： 时间： 年 月 日 被核查企业意见： 企业负责人（签字）： 时间： 年 月 日 危险化学品经营企业现场核查表（五）

（危险化学品充装类经营企业）

企业名称（盖章） 经营场所地址 序号 核查内容 核查要点 联系人 联系电话 核查结果 1 2 3 经营地址是否与申请及注册地址一致。 经营场所产权证明（或租赁协议）载明内容是否经营场所 与现场相符。 危化品作业场所，以及危化品仓库、储罐是否经消防部门批准。 检查安全生产规章制度和岗位操作规程文本，是否与提交申请材料中的目录清单一致，是否定期安全生产规章制度 进行修订、完善。 和岗位操作规程 经营剧毒化学品的，应建立剧毒化学品的“五双”管理制度。 主要负责人、安全检查相关人员培训考核合格证明材料，是否与提生产管理人员 交的申请材料中的复制件一致。 检查特种作业操作证书的原件，是否与提交的申从特种作业人员 请材料中的复制件一致并在有效期内。 业 人员 其他从业人员 合同及保险 检查安全生产教育培训台账资料。抽查从业人员 培训及持证情况。 是否与从业人员签订劳动合同，并为从业人员缴 纳工伤保险。 原经营许可证是否在有效期内（新申请的不查）。 是否建立危化品购货、销售台账、危运车辆检查台账，并向依法取得相关许可的危化品企业采购危化品。 经营剧毒化学品、易制毒化学品、易制爆危化品的，是否有销售流向记录。 经营的危化品，是否有化学品安全技术说明书或化学品安全标签。 有危化品运输的，是否委托有资质的单位承运。 原许可证有效期内有新、改、扩建危化品建设项目的，是否履行建设项目安全设施竣“三同时”审批手续，并与提交的申请材料一致。 检查危化品事故应急预案（或应急措施）文本及备案登记表原件，核对备案登记表是否与提交的申请材料一致，预案是否按规定定期进行修订、完善。 是否按照规定要求定期进行应急预案的演练。 4 经营管理 5 建设项目 6 应急预案 序号 核查内容 核查要点 是否依法每3年开展安全评价。 核查结果 评价报告中提出的隐患和问题是否进行了整改。 评价报告提供的企业周围环境图和平面布臵图 与现场是否相符。 评价报告是否对企业的总图布臵，装臵设施之间 7 安全评价 及与周边重要场所、设施（包括电力架空线等）的安全距离，装臵设施以及安全设施（包括安全监控设施）、应急救援器材及装备、职业危害防护设施等进行专门评价，并有明确的评价结论。 抽查评价报告中所评价的安全设施（包括安全监 控设施）、职业危害防护设施以及应急救援器材、装备，与现场是否相符。 压力容器、特种设备及其安全附件是否按国家有 关规定，经法定机构检测、检验合格，取得使用证等相关合格证明文件，并在有效期内。 8 检测检验 安全防护类计量器具、防雷防静电设施是否依法 定期检测检验，并取得合格报告。 是否定期对作业场所职业危害因素进行检测，并 取得合格报告。 现场核查人员意见： 核查人员（签字）： 时间： 年 月 日 被核查企业意见： 企业负责人（签字）： 时间： 年 月 日