名 称 社会信用代码（组织机构代码、身份证号码） 主 体 类 型 固定电话 移动电话 使用面积或 食品经营区域面积 住 所 经营场所 是否外设仓库 □是□否 仓库地址 法定代表人(负 责 人) 食品安全管理人员 （平方米） 主体业态 及经营形式 经营项目 1. □ 食品销售经营者 商场超市□ 便利店□ 食杂店□ 食品贸易商□ 食品自动售货销售商 □ 网络食品销售商□ 2. □ 餐饮服务经营者 普通餐饮：（特大型餐饮□ 大型餐饮□ 中型餐饮□ 小型餐饮□ 微型餐饮□) 中央厨房□ 集体用餐配送单位□ 3. □ 单位食堂 学生食堂□ 托幼机构食堂□ 职工食堂□ 工地食堂□ 养老机构食堂□ 其他食堂□ （含集体用餐配送□ 含中央厨房□） 标注：是否同时通过网络经营： 是□ 否□ 网址： 经营场所是否在食品集中交易市场内： 是□ 否□ 1预包装食品销售:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□ 2.散装食品销售:含冷藏冷冻食品□ 不含冷藏冷冻食品□ 含熟食□ 不含熟食□ 3.特殊食品销售， 限（保健食品□(委托生产保健食品□)、特殊医学用途配方食品□、婴幼儿配方乳粉□、其他婴幼儿配方食品□） 4.其他类食品销售: 5.热食类食品制售□；热食类食品制售，限（主食制品□、熟肉制品□、 豆制品□、糖果制品□）；热食类食品制售, 限（半成品形式□） 6.冷食类食品制售□；冷食类食品制售，限（蔬果拼盘□）；冷食类食品制售，限（半成品形式□） 7.生食类食品制售□；生食类食品制售，限（半成品形式□） 8.糕点类食品制售（含裱花蛋糕□ 不含裱花蛋糕□） 9.自制饮品制售，限（普通饮品□、生鲜乳及制品□、自酿啤酒□） 10.其他类食品制售: □是 □否 连锁品牌 连锁经营 连锁方式 总部联系人 总部E-mail □直营 □加盟 总部名称 总部联系电话 总部地址 提交材料清单： □（一）食品经营许可新办申请表 □（二）营业执照或者其他主体资格证明文件复印件 □（三）法定代表人(负责人)的身份证明复印件 □（四）经营场所的具体位置（如方位图）、与食品经营相适应的经营平面布局流程图（包括主要设备设施布局）、操作流程等文件 （五）食品安全管理制度清单： □食品经营者应当建立从业人员健康管理制度、食品安全自查制度 □食品经营企业和单位食堂还应当建立从业人员培训制度、食品进货查验记录制度、食品贮存管理制度、不合格食品处置制度、食品安全突发事件应急处置方案等 □从事散装食品销售的食品销售经营者应当在食品安全管理制度中专门制定关于散装食品的食品安全管理内容 □从事食品批发的企业还应当建立食品批发销售记录制度 □从事制售类的食品经营者，使用食品添加剂，应当制定食品添加剂使用和公示制度 （六）其他材料： □1.自酿啤酒的经营者应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告 □2.生鲜乳及制品的经营者，提供与生鲜乳收购站签订的采供货协议，及供货者的经营资格证明和生鲜乳检验合格证明 □3.食堂的经营场所与主体资质标示地址不一致的，应提供场所合法使用的有关证明 □4.没有条件设置检验室的集体用餐配送单位，应当提交相关委托协议等证明文件 □5.中央厨房的制度清单还应包括食品供应商遴选制度，加工制作场所环境及设施设备卫生管理制度，关键环节操作规程（包括采购、贮存、烹调温度控制、专间操作、包装、留样、运输、清洗消毒等），食品检验制度，以及产品品种清单 □6.利用自动售货设备从事食品销售的，提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料 □7.申请销售散装熟食，提交与生产单位（供货商）的合作协议（合同或意向书），生产单位《食品生产许可证》复印件 □8.外设仓库的具体地址 □9. 直接接触食品的工具、容器和包装材料具有符合食品安全标准的承诺书 □（七）《授权委托书》及被委托人身份证明复印件（申请人委托代理人提出许可申请时提交） 本单位（本人）承诺，申请新办食品经营许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 面积填写说明：主体业态为餐饮服务经营者、单位食堂为使用面积；主体业态为食品销售经营者为食品经营区域面积。
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