毕业实习考核鉴定表

姓 名 学 号 年 级 实习地点

武汉大学口腔医学院教学办公室制

2009年1月

填 写 说 明

一、 考勤情况由带教老师如实填写并签章。

二、 实习内容由学生本人如实填写，实习结束后统计，与教师核实，最后由带

教老师签章。

三、 日常统计划“正”字，合计以数字表示。

四、 学生实习时必须每天认真如实登记实习的病种和数量，并注意收集典型病

例，各科实习结束后认真填写实习总结，附一份病案分析，完成临床技能考核，并交教办检查核实。

五、 教师应该经常检查学生生产实习情况，掌握学生工作量，对于病例不足的

情况应及时向科室主任汇报，设法调剂病种，以保证达到教学大纲的要求。 六、 教师须认真核对学生统计的工作量，并负责签章，各科实习结束后须进行

理论和操作考试，并根据实习期间的表现和考试结果作出较为客观的评语。

七、 毕业实习考核鉴定表于实习结束后由个人、实习医院、学院、学校作出总

结和鉴定，并于实习结束后一周内收回，记录情况作为评估毕业生的重要

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资料。

八、 特殊情况可附加说明。

武汉大学口腔医学院教学办公室

（一）实习相关理论集中培训

 医疗法规及医院有关制度  医院感染控制  医疗纠纷及处理  如何撰写病历  口腔临床检查要点  无菌操作要点

 口腔常见意外及急救处理  口腔急诊及处理

 口腔医疗设备的使用与维护

（二）转科实习

科 别 教师姓名 实习时间 考 勤 纪 录 牙 体 牙 髓 科 年 月 日 ~ 年 月 日 共 周 项 目 记 录 合 计 迟到 病假 事假 旷工 教师签章 实 习 内 容 龋洞 充填 Ⅰ类洞 Ⅱ类洞 实 习 记 录 合 计 2

Ⅲ类洞 Ⅳ类洞 Ⅴ类洞 大面积充填 安 抚 盖髓 直接 间接 根管 充填 前牙 后牙 后牙塑化治疗 漂白术 根尖手术 其 他 教师签章 科 别 教师姓名 实习时间 考 勤 纪 录 儿 童 牙 病 科 年 月 日 ~ 年 月 日 共 周 项 目 记 录 合 计 迟到 病假 事假 旷工 教师签章 见 习 内 容 乳牙、年轻恒牙单纯性龋洞充填治疗 乳牙、年轻恒牙盖髓术 乳牙、年轻恒牙活髓切断术 乳牙、年轻恒牙根尖诱导成形术 乳牙根管治疗术 间隙保持器、金属预成冠的修复治疗 咬合诱导 乳牙拔除 乳恒牙牙外伤治疗 其 他 见 习 记 录 合 计 3

教师签章 实习总结 教师评语 签名： 年 月 日 ………………………………………病例分析原稿粘贴处………………………………………… 病例分析题目及内容概述，请填写首入科室的病例（可附页） 4

学生临床能力考核表（出科科室临床技能）

考核 科目 临床能力考核满分考核内容 1.询问病史 2.体格检查 3.病历书写 10 15 10 满分 评分 5

100分 4.诊断与鉴别诊断 （80%） 5.治疗计划 6.临床操作 7.逻辑思维与表达 小计 回答问1.对考核病例的分析 题 2.联系相关的理论 100分 3.深入的理论和基础知识 （20%） 4.回答问题思路清晰，逻辑性强 小计 总分 100分 考核小姓职称 组成员 名 至少 3人 12 13 30 10 100 25 25 25 25 100 工作单位 教师评语（请出科科室老师填写）： 签名： 年 月 日 理论考试 成 绩 教师签章 平时操作 成 绩 教办检查 情 况 科 别 教师姓名 牙 周 粘 膜 科 实习时间 年 月 日 ~ 年 月 日 共 周 考 勤 项 迟到 纪 录 目 记 病假 事假 旷工 教师签章 录 合 计 实 习 内 容 口腔卫生宣 教 全口龈上洁 实 习 记 录 合 计 6

治 全口龈下刮 治 全身用药 特殊局部用 药 结扎固定 调 合 牙周手术 手 术 名 称 数 量 粘膜病 疾 病 名 称 数 量 其 它 教师签章 科 别 教师姓名 口 腔 预 防 科 实习时间 年 月 日 ~ 年 月 日 共 周 考 勤 项 迟到 纪 录 目 记 病假 事假 旷工 教师签章 录 合 计 实 习 内 容 窝沟封闭 含氟凝胶 局部涂氟 实 习 记 录 合 计 口腔卫生指 导 社区口腔保 健 7

其 它 教师签章 实习总结 教师评语 签名： 年 月 日 ………………………………………病例分析原稿粘贴处…………………………………………

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病例分析题目及内容概述，请填写首入科室的病例（可附页） 学生临床能力考核表（出科科室临床技能）

考核 科目 临床能力考核考核内容 1.询问病史 10 满分 评分 9

满分100分 （80%） 2.体格检查 15 3.病历书写 10 4.诊断与鉴别诊断 12 5.治疗计划 13 6.临床操作 30 7.逻辑思维与表达 10 小计 100 回答问题 1.对考核病例的分析 25 100分 2.联系相关的理论 25 （20%） 3.深入的理论和基础知识 25 4.回答问题思路清晰，逻辑性强 25 小计 100 总分 100分 考核小组成员 姓职称 工作单位 至少 名 3人 教师评语（请出科科室老师填写）： 签名： 年 月 日 理论考试 成 绩 教师签章 平时操作 成 绩 教办检查 情 况 科 别 教师姓名 实习时间 口 腔 颌 面 外 科 门 诊 年 月 日 ~ 年 月 日 共 周 考 勤 纪 录 项 迟到 目 记 病假 事假 旷工 教师签章 录 合 计 实 习 内 容 普通恒牙 1 2 3 实 习 记 录 4 5 6 7 8 合 计 10

牙拔数量 除 乳牙 数量 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 阻生牙及其它复 杂牙拔除 门 诊 手 术 手 术 名 称 数量 其 它 教师签章 科 别 教师姓名 实习时间 口 腔 颌 面 外 科 病 房 年 月 日 ~ 年 月 日 共 周 考 勤 纪 录 项 迟到 目 记 病假 事假 旷工 教师签章 录 合 计 住 院 号 所 患 疾 病 手 术 名 称 手术职称 病例 质量 护理 质量 病例合计 其 它 教师签章 科 别 教师姓名 实习时间 口 腔 放 射 科 年 月 日 ~ 年 月 日 共 周 11

考 勤 纪 录 项 迟到 目 记 病假 事假 旷工 教师签章 录 合 计 实 习 内 容 口内根尖片投照 口内合片投照 读 片 见 习 内 容 延腺造影 关节造影 血管造影 曲面断层 头影测量 常规口外片 其 它 教师签章 实习总结 实 习 记 录 合 计 见 习 记 录 合 计 12

教师评语(请病房老师 填写) 签名： 年 月 日 ………………………………………病例分析原稿粘贴处………………………………………… 病例分析题目及内容概述，请填写病房的病例（可附页） 13

学生临床能力考核表（门诊老师负责填写）

考核 科目 临床能力考1.询问病史 核满分100分 2.体格检查 （80%） 3.病历书写 考核内容 满分 10 15 10 评分 14

4.诊断与鉴别诊断 5.治疗计划 6.临床操作 7.逻辑思维与表达 回答问题 100分 （20%） 总分 考核小组成员 至少 3人 教师评语： 小计 1.对考核病例的分析 2.联系相关的理论 3.深入的理论和基础知识 4.回答问题思路清晰，逻辑性强 小计 100分 姓名 职称 12 13 30 10 100 25 25 25 25 100 工作单位 签名： 年 月 日 理论考试 成 绩 平时操作 成 绩 教办检查 情 况 教师签章 科 别 教师姓名 实习时间 口 腔 修 复 科 年 月 日 ~ 年 月 日 共 周 考 勤 纪 录 项 目 记 录 合 计 迟到 病假 事假 旷工 教师签章 实 习 内 容 实 习 记 录 合 计 15

固 定 修 复 全 冠 牙位 质量 桩 冠 牙位 质量 固定桥 牙位 质量 活动 桥 修复 牙位 质量 牙位 质量 牙位 质量 全口 义齿 修复 单颌 全口 数量 质量 总全 口 数量 16

质量 修 补 拆除不良修复体 其 它 教师签章 17

实习总结 教师评语(由技工室老师填 写) 签名： 年 月 日 18

………………………………………病例分析原稿粘贴处………………………………………… 病例分析题目及内容概述（可附页） 学生临床能力考核表（临床带教老师填写）

考核 科目 考核内容 满分 评分 19

临床能力考核满分100分 （80%） 1.询问病史 2.体格检查 3.病历书写 4.诊断与鉴别诊断 5.治疗计划 6.临床操作 7.逻辑思维与表达 小计 回答问1.对考核病例的分析 题 2.联系相关的理论 100分 3.深入的理论和基础知识 （20%） 4.回答问题思路清晰，逻辑性强 小计 总分 100分 考核小姓名 职称 组成员 至少 3人 教师评语： 10 15 10 12 13 30 10 100 25 25 25 25 100 工作单位 签名： 年 月 日 理论考试 成 绩 教师签章 平时操作 成 绩 教办检查 情 况 （三）综合训练

病案报告原稿粘贴处

病案报告题目及内容概述（可附页） 20

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实 习 总 评 实习时间 年 月 日 ~ 年 月 日 共 周 考 勤 项 目 纪 录 记 录 合 计 个人总结 年 月 日 综合训练鉴定及成绩 成绩 年 月 日 签章 学院鉴定 年 月 日 签章 学校鉴定 年 月 日 签章

迟到 病假 事假 旷工 签 章 22