医疗质量自查表

科室： 委员姓名： （要求每月至少抽查每个诊疗组3份现岗病历）

序 号 项目 检查现状 病历一：住院号： 主管医师： / 1.三级及时 是 否 2.记录完整，签字及时 是 否 3.有内涵 是 否 4.诊疗计划详准 是 否 5.有诊疗计划施行与变更记录 是 否 存在问题 三 1 级 查 房 病历二：住院号： 主管医师： / 1.三级及时 是 否 2.记录完整，签字及时 是 否 3.有内涵 是 否 4.诊疗计划详准 是 否 5.有诊疗计划执行记录 是 否 病历三：住院号： 主管医师： / 1.三级及时 是 否 2.记录完整，签字及时 是 否 3.有内涵 是 否 4.诊疗计划详准 是 否 5.有诊疗计划执行记录 是 否 病历一：住院号： 主管医师： / 合理 用药, 2 1.指征明确 是 否 2.用药规范 是 否 3.配伍禁忌 有 无 4.预防用药规范 是 否 5药敏依据 有 无 6.联合指征 有 无 合理 病历二：住院号： 主管医师： / 使用抗菌 素 1.指征明确 是 否 2.用药规范 是 否 3.配伍禁忌 有 无 4.预防用药规范 是 否 5药敏依据 有 无 6.联合指征 有 无 病历三：住院号： 主管医师： / 1.指征明确 是 否 2.用药规范 是 否 3.配伍禁忌 有 无 4.预防用药规范 是 否 5药敏依据 有 无 6.联合指征 有 无 病历一：住院号： 主管医师： / 1.术前讨论 有 无 2.手术审批 有 无 3.权限符合 是 否 4.并发症估计与避免措施 有 无 5手术适应症 是 否 6.术后观察及时 是 否 7.术后病程及时 是 否 3 围手术期 8.处置及时 是 否 病历二：住院号： 主管医师： / 1.术前讨论 有 无 2.手术审批 有 无 3.权限符合 是 否 4.并发症估计与避免措施 有 无 5手术适应症 是 否 6.术后观察及时 是 否 7.术后病程及时 是 否 8.处置及时 是 否 1

病历三：住院号： 主管医师： / 1.术前讨论 有 无 2.手术审批 有 无 3.权限符合 是 否 4.并发症估计与避免措施 有 无 5手术适应症 是 否 6.术后观察及时 是 否 7.术后病程及时 是 否 8.处置及时 是 否 病历一：住院号： 主管医师： / 1.病例讨论及时 是 否 2.病程记录及时完整 是 否 危 重 4 病 诊 治 3.重症记录规范、准确 是 否 4.病情交待及时 是 否 5急救设备完好 是 否 6.上级医师诊疗思路清晰 是 否 病历二：住院号： 主管医师： / 1.病例讨论及时 是 否 2.病程记录及时完整 是 否 3.重症记录规范、准确 是 否 4.病情交待及时 是 否 5急救设备完好 是 否 6.上级医师诊疗思路清晰 是 否 病历三：住院号： 主管医师： / 1.病例讨论及时 是 否 2.病程记录及时完整 是 否 3.重症记录规范、准确 是 否 4.病情交待及时 是 否 5急救设备完好 是 否 6.上级医师诊疗思路清晰 是 否 病历一：住院号： 主管医师： / 病 情 及 5 风 险 告 知 1.住院首日告知 有 无 2.三天内告知 有 无 3.手术同意书 有 无 4.其它病情与风险性告知 有 无 病历二：住院号： 主管医师： / 1.住院首日告知 有 无 2.三天内告知 有 无 3.手术同意书 有 无 4.其它病情与风险性告知 有 无 病历三：住院号： 主管医师： / 1.住院首日告知 有 无 2.三天内告知 有 无 3.手术同意书 有 无 4.其它病情与风险性告知 有 无 病历一：住院号： 主管医师： / 1.客观 是 否 2.真实 是 否 3.准确 是 否 4.及时 是 否 5.完整 是 否 病 6 案 质 量 病历二：住院号： 主管医师： / 1.客观 是 否 2.真实 是 否 3.准确 是 否 4.及时 是 否 5.完整 是 否 病历三：住院号： 主管医师： / 1.客观 是 否 2.真实 是 否 3.准确 是 否 4.及时 是 否 5.完整 是 否 2