模板工程验收表 №
工程名称 搭设高度 架体名称 验收日期 序号 验收内容 验收要求 验收结果 1 施专项施工方案 工方案 砼输送安全措施 符合规定、计算准确、手续完备 有具体的砼输送安全措施 2 支支撑设计计算书 撑系统 支撑安装 计算准确、符合规定、绘制图纸 按图纸进行安装 立杆材料 符合设计 横方、顺方 立杆3 稳定 立柱垫板 符合设计 模板材料 符合设计 符合设计 纵、横向水平支撑 4m高上、下各一道 纵、横向剪刀撑 两道水平支撑间设剪刀撑 立柱间距 施施工荷载 工荷载 荷载堆放 按设计要求 1000kg/m 2 4 不集中堆放，不超荷载 序号 模5 板存放 支6 拆模拆除警戒 专业监护 拆除不留悬空模板 要进行安全交底双方签字 板 悬空模板 模7 板验收 砼8 强度 运9 输道路 作10 业环境 垂直作业防护 有可靠的隔离措施5cm厚板 孔洞及临边防护 按方案和规定进行防护 走道垫板 铺设牢固 宽度 满足宽度、使用荷载要求，铺设牢固 模板拆除 有砼强度报告，执行审批手续 模板拆除 执行申请审批手续 支拆模板 模板堆放 高处作业 不超高堆放，摆放整齐 两米高有可靠的作业面，4m高搭作业平台 大模板存放 有可靠的安全措施，75°角斜放。 验收内容 验收要求 验收结果 搭设负责人 验收 签字 安全负责人 使用负责人 项目负责人 验 收 结 论 技术负责人 日 期 DR12—2—2
模板拆除申请报告书 №
工程名称 拆除部位 设计砼等级 浇筑砼日期 试压砼等级 申请内容： 试压砼报告单号 申请班组 日 期 施 工 单 位 监 理 单 位 批复意见： 技术负责人 日 期 批复意见： 安全监督员 日 期
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