职业暴露登记表
1、 一般情况：姓名
性别
年龄
岁
工龄
年 工作科
室
2、暴露日期： 年 月 日 星期 时间 3. 、被刺伤前是否接种过乙肝疫苗： （1）是 （ 2）否
最后一次注射乙肝疫苗的时间：
最后一次乙肝两对半检查的时间、结果：
4、一年内职业暴露史：（ 1）有 （ 2）无
5、暴露者防护情况：（1）戴护目镜 （2）戴口罩 （3）戴防护手套（单层、双层）
（4）其他 （ 5）无防护措施
6、暴露方式
接触暴露： (1) 皮肤无破损（ ）有破损（ ） （２）粘膜 眼（ ）口腔（ ） 鼻腔（ ）
针刺或锐器割伤：针头（ ）刀片（ ）其他 表面损伤针刺（ ） 伤口较深或
有血迹( ）
污染物来源：血迹（ ） 何种体液（ ）其他
7、暴露后处理情况：（1）肥皂液 （2）清水冲洗（ 3）挤出伤处血液（ 4）消毒药物
（5）局部包扎
8、暴露源 ( 患者 ) 临床诊断：
(1) 乙型肝炎 (2) 乙肝病毒携带者(3) 丙型肝炎 (4) 丙肝病毒携带者 (5)HIV 感染 梅毒 其他 (6)AIDS (7) (8)
9、暴露者工作类别：
（1）医生 （5）技术员 （9）实习技术员 （13）进修技术员 （2）护士 （6）实习医生 （10）进修医生 （14）卫生 , 清洁员 （3）助产士 （7）实习护士 （11）进修护士 （15）废弃物收集员 （4）护理员 （8）实习助产士 （12）进修助产士 （16）其他医务人员 10、伤害发源地点：
（10）配液中心 （１）病室内（病人单位）
（11）中心治疗 （２）病室外（治疗室、护士站、走廊等）
（12）辅助科室（放射科、功能检 （３）急诊室
查科等
（13）临床实验室 （４）ＩＣＵ（监护室）
（14）病理检查室 （５）手术室
（15）后勤服务 （６）产房
（16）社区 （７）血库
（17）其他 （８）供应站
（９）门诊 20. 暴露后预防性治疗方案
是否需要预防治疗 是（ ）否（ ）
使用药物剂量：
毒副作用： 开始用药时间： 停止用药时间：
21. 评估随访
评估随访登记表 ( 暴露于 HIV 病人 )
时间
检查项目 结果 备注
即刻（底
本） 4 周 8 周 12 周 6 个月 一年
备注：检查验单黏贴在此表后备查。
填表人签名：
评估随访登记表（暴露于乙肝病人）
时间
检查项目（肝功、乙肝两对半） 结果 备注
即刻（底
本） 1 个月 2 个月 3 个月 4 个月 5 个月 6 个月
备注：检查验单黏贴在此表后备查。
填表人签名：
评估随访登记表（暴露与 HCV病人）
时间
检查项目（肝功、 Anti-HCV ） 结果 备注
即刻（底
本） 1 个月 3 个月 6 个月 9 个月
备注：检查验单黏贴在此表后备查。
填表人签名：
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