混凝土浇筑申请令

工程名称：岷东公安及市司法业务用房 编号：03 致： 四川三正建设监理工程有限公司 (监理单位） 1 2 3 4 5 6 依据 申请浇筑部位 申请浇筑日期 申请方量 强度等级 搅拌方式 施工图纸号 设计变更（编号 ）和相关规范、规程。 未完成 未完成 施工准备情况： 1.隐蔽检验情况： 已完成 2.预检情况： 已完成 3.施工组织情况： 已完备 未完备 4.机械设备准备情况： 已准备 未准备 承包单位（章） 项目负责人： 日期 ： 审批意见： 审批结论: 同意浇筑 整改后自行浇筑 不同意，整改后重新申请 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师： 日期： 注：本表由施工单位填写并保存，并交给建设、监理各一份备案。 工程名称 施工栋号 混凝土配合比 施工部位 检查项目及内容 岷东公安及市司法业务用房 地下室 施工单位 混凝土强度 广西桂川建设工程有限公司 C40p6，C45p6 区/ 地下室层/ 梁 板 柱 构造柱 其他 1、标高、轴线已校核： 是 否 2、模板已校核，满足施工规范要求； 是 否 模板支撑牢固、板缝调好，脱模剂涂刷，模板清理； 3、钢筋制作安装已符合设计要求及施工质量验收规范要求； 是 否 钢筋规格、锚固、箍筋间距、焊接位置满足规范要求； 4.钢筋焊接已试验，满足施工规范要求； 是 否 水、电、消防、设备预埋管线及构件已按设计图纸 5、施工完毕，满足施工规范要求； 是 否 6、预留孔洞已按设计图纸留出； 是 否 7、预留构件已按设计图纸施工完毕； 是 否 8、隐蔽资料、自检资料、保证资料准备完毕； 是 否 9、浇灌用水、用电、马道准备完毕； 是 否 施工技术负责人： 年 月 日 土建工程师： 年 月 日 安装工程师： 年 月 日 安全工程师： 年 月 日 项目经理签署： 年 月 日 建设单位： 年 月 日 总值班： 混凝土值班： 钢筋值班： 土工值班： 混凝土计划用量 立方米 混凝土实际用量 立方米 计划浇灌开盘时间 年 月 日 分 计划浇灌结束时间 年 月 日 分 实际开盘浇灌时间 年 月 日 分 实际浇灌结束时间 年 月 日 分 混凝土坍落度 第一次测试： cm 第二次测试： cm 第三次测试： cm 天气情况记录 （天气情况）有无特殊影响因素 混凝土浇灌情况记录 （浇灌质量，有无中断等异常情况） 预埋管线及保护情况 （预埋管线是否破坏，面筋是否踩弯）

填表人签字：

年 月 日

说明：1、本项目要求，本项目混凝土浇灌前必须获得本次浇灌许可令后方可进行混凝土施工，否则该部分工程量不予结算；

2、任何一项不合格，监理工程师均不得出具体许可令，施工单位及监理工程师对现场浇灌作业独立记录；

3、本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。