技术创新需求调查表

单位信息 单位名称 联系人 行政区域 是否在国家高新区内？ 所属行业 上一年度 营业总收入 高新技术企业认定 需求名称（必填） □技术研发（关键、核心技术） 需求类别 □产品研发（产品升级、新产品研发） □技术改造（设备、研发生产条件） □技术配套（技术、产品等配套合作） （包括主要技术、条件、成熟度、成本等指标） □否 社会统一信用代码 联系电话 省（自治区、直辖市）市（地）市（县） □是 （高新区名称） （万元） □是□否 技术领域 人员总数 科技型中小企业备案 （人） □是□否 技术创新需求情况说明 需求 内容 （已经开展的工作、所处阶段、投入资金和人力、仪器设备、生产条件等） 现有 基础 （希望与哪类高校、科研院所开展产学研合作，共建创新载体，以及对专家及团队所属领域和水平的要求） 产学研合作要求 合作 方式 其他需求 简要 描述 □技术转让 □技术入股 □联合开发 □委托研发 □委托团队、专家长期技术服务 □共建新研发、生产实体 □技术转移 □研发费用加计扣除 □知识产权 □科技金融 □检验检测 □质量体系 □行业政策 □科技政策 □招标采购 □产品/服务市场占有率分析 □市场前景分析 □企业发展战略咨询 □其他 管理信息 □是 □否 □部分公开（说明） □是 □否 同意公开 需求信息 同意接受 专家服务 同意参与解决 □是 方案筛选评价 □否 同意出资奖励 □是，金额万元。（奖金仅用作鼓励挑战者，不作为技术转让、优秀解决方案 技术许可或其他独占性合作的前提条件）

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□否 法人代表： 年 月 日 3