拆除工程啊

贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目

拆 除 工 程 样 表

贵州贵金高速公路有限公司

2020年11月

填表说明

1.填表范围

本套表格适用于路基土石方工程拆除工程。 2.中间交工证书填写要求

2.1承包单位、监理单位、合同号、编号、工程内容均可打印。

2.2中间交工证书中的施工单位由项目经理签字，监理接收人由监理单位资料接收人员签字，监理机构由监理单位总监签字。所有签字全部手写，不可打印。

2.3交工意见需手签。

2.4按分部工程填写一份，如有分段施工，则分别分段填写。 3.检验申请批复令填写要求

3.1除签字、和日期的填写需手写外，其余均可打印。 3.2按分部工程填写一份，如有分段施工，则分别分段填写。 4.施工原始记录填写要求

4.1与试验室有关的数据，需根据试验室提供的数据填写。

4.2原始记录中的检查意见均为“符合设计及规范要求”，不可打印。 4.3原始记录中不需要填写的项目，用“/”表示删去不写。 4.4施工现场负责人由项目副经理或工区长签字。

4.5原始记录除承包单位、监理单位、合同号、编号、材料规格和厂家以及跟图纸设计值有关且不变的一些数据和文字可以打印外，其余部分必须手写。

路基土石方拆除工程收集目录

A-14分项工程（中间）交工证书.............................................................1 A--13

检验申请批复令............................................................2

DLJ-02拆除工程原始记录........................................................................3 附收集工程照片（清表前、后）、工程数量计算表及相关附件

A-14

贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目

中 间 交 工 证 书

承包单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 合同号：GJTJ–** 监理单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 编 号：（依据单元划分） 中间交工内容（桩号、项目划分、工工程内容： 左幅ZK**+***～ZK**+***路基拆除工程 程项目、工程数上述工程已完工，申请中间交工，以便进行下一道工序。 量） 施工单位签字 监理接收人 （项目经理签字） 申请日期 例：2018.2.4 例：2018.2.4 监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论 （监理单位资料接接收日期 收人员） （高级驻地监理工程师签认） 同意中间交工 监理机构签字 施工单位签字

（总监签字） （项目经理签字） 日期 日期 例：2018.2.4 例：2018.2.4

A-13

贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路

检 验 申 请 批 复 令

承包单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 合同号：GJTJ–** 监理单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 编 号：（依据单元划分） 工程项目 工程地点及桩号 具体部位 要求到现场检验时间 路基工程 （实际地点及桩号） 路基拆除工程 （现场实际要求检验时间） 申报内容： 左幅ZK**+***～ZK**+***路基拆除工程 已施工完成，经检验各项指标均符合设计及规范要求，现申请交验。 质量证明附件： 1、DLJ-02 拆除工程原始记录 技术负责人签字：（总工签字） 日期：2020.2.2 监理人员签收：（监理员签字） 日期：2020.2.2 批复内容： 【 √ 】经抽检，各检查项目符合设计及规范要求，同意进行下道工序施工。 【 】经抽检，检查项目不符合设计及规范要求，不同意进行下道工序施工。 【 】其它，附言： 专业监理工程师签字： （专监签字） (盖章) 日 期：2020.2.2

承包人签字： （项目经理签字） 日 期：2020.2.2

DLJ-02

贵州省贵阳经金沙至古蔺（黔川界）高速公路PPP项目

拆除工程原始记录

承包单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 合同号：GJTJ–**监理单位：（填写与项目业主签订合同的单位名称） 编 号：（依据单元划分） 桩号、部位 拆除方式 拆除项目内容 左/右幅（实际桩号） 机械及人工 施工时间 检验时间 （施工起止时间） **年**月**日 根据现场实际情况填写 拆除原因 拆除前、中、后情况概述 (注：隐蔽的要注明结构尺寸厚度、并用图像反映) 新建高速公路 根据现场实际情况概述 隐蔽的要注明结构尺寸厚度、并用图像反映 拆除总面积 或方量 根据现场实际情况填写 其 它 自检意见：符合设计及规范要求监理意见：符合设计及规范要求（手写） （手写） 检 查 意 见 备 注 施工现场负责人：（副经理或工区长签字） 记录：（技术员签字） 监理员：（监理员签字） 日期：2020.1.3

注：1、拆除工程要有拆除前、中、后的图像反映，不参与评定；

2、拆除总面积或方量要画出简图，标注主要结构部位尺寸，并列出计算式，当该表计算图式附不下时，另加附件；

附件：

收集工程照片(拆除前、后)—保存电子版，有标示牌，注明施工部位及日期 工程数量计算表及相关附件(如相关设计、变更图表依据复印件)计量依据，根据业主方具体要求收集