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时间：2021.02.05
创作：欧阳科 表A.1 工程开工报审表
DL/T5434-2012
工程名称：中电投湖北界岭风电场升压站编号：ZTD-HBJL-TJ03-01
致中电投河南电力检修工程有限公司项目监理机构 我方承担的中电投湖北界岭风电场升压站工程，已完成了开工前的各项准备工作，特申请于2014年7月25日开工，请审查。 施工组织设计（项目管理实施规划）已审批； 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格； 施工图已会检； 质量验收及评定项目划分表已报审； 工程控制网测量/线中复测资料已审核； 质量管理体系、安全环境管理体系满足要求； 特殊工种/特殊作业人员满足工程需要； 本工程的施工人力和机械已进场； 物资、材料准备能满足连续施工的需要； 计量器具、仪表经法定单位检验合格； 分包单位资格审查文件已报审； 试验（检测）单位资质审查文件已报审； 上道工序已完工并验收合格。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师 日期 欧阳科创编 2021.02.05
欧阳科创编 2021.02.05 建设管理单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 填报说明：
1．本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位份。
2.报审中的“□”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“√”。
3.项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充分；相关的报审是否已全部完成；是否具备开工条件。
表A.2 工程复工申请表
DL/T5434-2012
工程名称：编号：ZTD-HBJL-TJ03-02
致项目监理机构 第号工程暂停令指出的工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。 附：整改自查报告。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 欧阳科创编 2021.02.05
欧阳科创编 2021.02.05 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日期： 建设单位审批意见： 建设管理单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：
本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.3 施工组织设计报审表 ( 项目管理实施规划 ) DL/T5434-2012
工程名称：编号：ZTD-HBJL-TJ03-03
致 项目监理部： 我方已根据承包合同的有关规定完成了（项目管理实施规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 附件：施工组织总设计（项目管理实施规划）。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 欧阳科创编 2021.02.05
欧阳科创编 2021.02.05 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.4 方案报审表
DL/T5434-2012
工程名称：中电投湖北界岭风电场升压站编号：ZTD-HBJL-TJ03-04
致中电投河南电力检修工程有限公司项目监理部： 现报上场平土石方开挖施工方案,请审查。 附件：场平土石方开挖施工方案 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 欧阳科创编 2021.02.05
欧阳科创编 2021.02.05 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份
表A.5 分包单位资格报审表
DL/T5434-2012
工程名称： 编号：
致：项目监理机构 经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方承担总包单位的全部责任，请予以审批。 附件：1.分包单位资质材料。 2.分包单位业绩资。 分包工程名称(部位) 合计 工程量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程比例 欧阳科创编 2021.02.05
欧阳科创编 2021.02.05 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理部（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日期 ： 建设管理单位批准意见： 建设管理单位（章）： 项目经理： 日 期： 填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。
表A.6 单位资质报审表
DL/T5210.1-2012
工程名称：中电投湖北界岭风电场升压站编号：ZTD-HBJL-TJ03-A.6-001
致中电投河南电力检修工程有限公司项目监理机构： 现报上恒业建设集团有限公司单位资质，请予以审批。 附件： 承包单位（章）： 项目总工： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业 总监理工程师： 日 期： 欧阳科创编 2021.02.05
欧阳科创编 2021.02.05 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.7 人员资质报审表
（主要管理人员/特殊工种/特种作业人员） DL/T5434-2012
工程名称：中电投湖北界岭风电场升压站编号：ZTD-HBJL-TJ03-07
致：中电投河南电力检修工程有限公司项目监理机构 现报上土方开挖工程特种作业人员及证件,请审查。 附件： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 欧阳科创编 2021.02.05
欧阳科创编 2021.02.05 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。
表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表 DL/T5434-2012
工程名称：编号：
致项目监理机构： 现报上工程控制网测量记录/线路复测记录,请审验。 附件： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 欧阳科创编 2021.02.05
欧阳科创编 2021.02.05 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.9 主要施工机械/工器具/安全用具报审表 DL/T5434-2012
工程名称：中电投湖北界岭风电场升压站编号：ZDT-HBJL-TJ03-09
致：中电投河南电力检修工程有限公司项目监理机构 现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全用具清单及其检验资料,请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 器具名称 编号 检验证编号 检验单位 检定日期/有效期 欧阳科创编 2021.02.05
欧阳科创编 2021.02.05 附件：相关检验证明文件。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.10 主要测量器具/试验设备检验报审表 DL/T5434-2012
工程名称： 编号：
致：项目监理机构 现报上拟用于本工程的主要测量(接地电阻测量仪)及其检验证明,请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件： 测量器具检验证明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 器具名称 编号 检验证编号 检验单位 检定日期/有效期 欧阳科创编 2021.02.05
欧阳科创编 2021.02.05 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。
表A.11 质量验收及评定项目划分报审表 DL/T5434-2012
工程名称： 编号：
致：项目监理部； 现报上工程质量验收及评定项目划分表,请审查。 附件： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 欧阳科创编 2021.02.05
欧阳科创编 2021.02.05 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.12 工程材料/构配件/设备报审表 DL/T5434-2012
工程名称：编号：
致：项目监理机构 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）,现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请审核。 附件： 1、 数量清单 质量证明文件 自检结果 复试报告 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表 A.13 主要设备开箱申请表
DL/T5434-2012
欧阳科创编 2021.02.05
欧阳科创编 2021.02.05
编号：
工程名称 合同编号 致：项目监理机构 现计划于年月日在地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。 附：拟开箱设备清单 承包单位：（盖章） 负责人： 日 期： 项目监理机构意见： 项目监理机构：（盖章） 专业监理工程师： 日 期： 填表说明：
本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位、供货单位各一份。
表A.14 验收申请表
DL/T5434-2012
工程名称：编号：
致：项目监理机构 我方已完成工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具备 验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。 附件： 自检报告 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 欧阳科创编 2021.02.05
欧阳科创编 2021.02.05 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.15 中间交付验收交接表
DL/T5434-2012
工程名称：编号：
致：项目监理机构 我方负责施工的 工程现已具备交付 条件,请组织查验。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 欧阳科创编 2021.02.05
欧阳科创编 2021.02.05 接收单位查验意见： 接收单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：
本表一式份，由移交承包单位填报，建设单位、项目监理机构、接收承包单位各一份。
表A.16 计划/调整计划报审表
DL/T5434-2012
工程名称：编号：
致：项目监理机构 现报上工程计划/调整计划,请审查。 附件：工程计划/调整计划 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 欧阳科创编 2021.02.05
欧阳科创编 2021.02.05 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：
1. 本表适用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。
2. 本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.17 费用索赔申请表
DL/T5434-2012
工程名称：编号：
致：项目监理机构 根据承包合同条款条的规定，由于的原因,我方要求索赔金额（大写），请审批。 附件： 1、索赔的详细理由及经过说明。 2、索赔金额计算书。 3、证明材料。 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 欧阳科创编 2021.02.05
欧阳科创编 2021.02.05 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.18 监理工程师通知回复单
DL/T5434-2012
工程名称： 编号：
致：项目监理机构 我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上,请予以复查。 详细内容： 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构复查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.19 工程款支付申请表
DL/T5434-2012
工程名称：编号：
欧阳科创编 2021.02.05
欧阳科创编 2021.02.05 致：项目监理机构 我方于年月日～年月日共完成合同价款元，按合同规定扣除%预付款和%质量保证金，特申请支付进度款元，请审核。 附件：工程量清单及计算 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.20 工期变更报审表
DL/T5434-2012
工程名称：编号：
欧阳科创编 2021.02.05
欧阳科创编 2021.02.05 致：项目监理机构 我方承担工程施工任务，根据合同规定应于 年 月日竣工,由于原因，现申请工期变更至年 月日竣工，请审批。 附件： 说明材料 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.21 设备/材料/构配件缺陷通知单 DL/T5434-2012
工程名称：编号：
致：项目监理机构 在过程中，发现设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调处理。 附件：设备/材料/构配件缺陷证明材料 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 欧阳科创编 2021.02.05
欧阳科创编 2021.02.05 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 设备/材料/构配件供货单位处理意见： 设备/材料/构配件供货单位：（章） 代 表： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.22设备/材料缺陷处理报验表
DL/T5434-2012
工程名称：编号：
致：项目监理机构 现报上第号设备/材料/构配件缺陷通知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的处理情况报告,请查看。 附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。 设备/材料/构配件供货单位：（章） 承包单位（章）： 代 表： 项目经理： 日 期： 日 期： 欧阳科创编 2021.02.05
欧阳科创编 2021.02.05 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见： 建设单位（章）： 项目代表： 日 期： 填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.23 工程竣工报验单
DL/T5434-2012
工程名称：编号：
致：项目监理机构 我方已按承包合同要求完成了工程,经三级自检合格，请予以检查和验收。 附件： 证明材料 承包单位（章）： 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 欧阳科创编 2021.02.05
欧阳科创编 2021.02.05 审查意见： 经初步验收，该工程： 符合/不符合我国现行法律、法规要求。 符合/不符合我国现行工程建设标准。 符合/不符合设计文件要求。 符合/不符合承包合同要求。 符合/不符合档案归案要求。 综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 填报说明：
本表一式份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。
表A.24 砼浇筑报审表
工程名称： 编号：
致项目监理机构 我方已完成的摸板、钢筋、线管敷设等分项工程的施工，并经自检及现场监理人员核验，符合设计及施工规范要求，同意隐蔽。现我方已具备砼浇筑施工条件，并将于年月日时开始砼浇筑工作。请审核批准。 项目经理（签字）： 承包单位： 日期： 年 月 日 监理审核意见： 项目监理机构 监理工程师 日期： 年 月 日 本表一式 份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份
表A.25 设计变更、洽商费用报审表
工程名称： 编号：
致：项目监理机构 依据设计变更、洽商记录年月日第号的变更，申请费用如 下表，请审核。 原 设 计 变更后 项 目 单 单合单 单名 称 工程量 工程量 位 价 价 位 价 工程款增（+）合减（-） 价 欧阳科创编 2021.02.05
欧阳科创编 2021.02.05 项目负责人（签字）： 承包单位： 日期： 年 月 日 监理单位审核意见： 建设单位意见： 监理工程师（签字）： 监理单位： 建设单位： 总监理工程师（签字）： 日期： 日期： 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
表A.26 （ ）月完成工程量报审表
工程名称： 编号：
时间：2021.02.05 创作：欧阳科 欧阳科创编 2021.02.05
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