委托单位：
工程名称：
工程地址：
材料名称：
生产单位：
规格型号： 商标：
生产日期： 来源：
装修部位：
取样数量： 取样时间：
见证记录：
该材料为现场见证取样，所取样品与工程所用材料一致。
见证单位（盖章）：
见证人（签字）： 取样人（签字）：
送样人（签字）： 联系电话：
注：监理单位为第一见证方，无监理可由建设单位作为见证方，记录盖章有效。
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