企业名称 电 矿山 基本 概况 话 通讯地址 传真 邮编 矿类 法人代表 非金 矿 种 坐标 经度：\" 企业规模 经济类型 矿山面积/Km2 设计生产能力/104t/a 实际生产能力/104t/a 生产现状 采矿方式 设计服务年限 已服务年限 采空区面积/m2 开采层位 固体废弃物堆 开采深度/m 建矿时间 露采场 数量/个 排土场 2 地面塌陷 2 总计 2 2 面积/m 数量/个 2 已治理面积/m2 面积/m 数量/个 面积/m 数量/个 面积/m 面积/m 占用土地情况/m 基本农田 米矿 占用 破坏 土地 耕 地 其它耕地 小计/m 2占用土地情况/m 基本农田 耕 地 其它耕地 小计/m2 2占用土地情况/m 基本农田 耕 地 其它耕地 小计/m2 2破坏土地情况/m 基本农田 耕 地 其它耕地 小计/m2 2 林地 林地 林地 林地 其它土地 其它土地 其它土地 其它土地 合计/m2 采矿固 体废弃 物排放 类型 合计/m2 年排放量/io4m 合计/m2 年综合利用量/io4m 合计/m2 累计积存量/io4m 主要利用方式 废石（土） 煤矸石 合计 表J （续）
/ km 2 含水层 破坏 情况 影响含水层的类型 区域含水层遭受影响或破坏的面积 地下水位最大下降幅度/m 含水层被疏干的面积/m2 受影响的对象 地形地 貌景观 破坏 破坏的地形地貌景观类型 被破坏的面积/m2 破坏程度 修复的难易程度 危 采矿引 起的崩 塌、滑 坡、泥 石流等 情况 害 毁坏土地 直接经济损 失/万元 种类 发生 时间 发生 规模 地点 影响 范围体积 死亡人数 受伤人数 破坏房屋 发生 原因 治理面 防治 情况 积/m2 /m 2/m3 /人 /人 /间 /m 2 最大 发生 发生 时间 地点 采矿引 起的地 面塌陷 情况 危 死亡人 数/人 害 毁坏土 地/m2 影响 范围 最大长 度 规模 塌陷坑/个 深度 受伤人 数/人 破坏房 屋/间 直接经济损 失/万元 发生 原因 治理面 防治 情况 积/m2 /m 2/m /m 发生 地发生 时间 采矿引 起的地 裂缝 情况 最大宽 数量/个 最大长度/m 度/m 最大深 走向 度/m 数/人 危 死亡人 受伤人 数/人 害 毁坏土 地/m2 发生 直接经济损 失/万元 防治 情况 治理面 积/m2 破坏房 屋/间 原因 点
矿山企业（盖章）： 填表单位（盖章）： 填表人: 填表日期：2013年1月30日
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