病例讨论

科室：内一科 青铜峡市中医医院住院病历 住院号：20781

姓名 雷秀英 抢救室：12床

疑难病例讨论

参加人员：杜晓峰科室主任、唐丽中医副主任医师、谢德西医主治医师、康敏西医主治医师、秦继峥西医助理医师、高云助理中西医结合医师、李君平中医住院医师、王蓓助理中医医师等。

讨论时间：2013-1-22-09：00

讨论地点：内一科医生办公室

主持人：杜晓峰科室主任

讨论内容：有主管医师高云回报病例：患者雷秀英女性74岁，因咳嗽、咯痰伴喘息10天收入我科。患者10天前因受凉后出现咳嗽咯痰并伴喘息，咯白色粘痰，痰少不易咯出，夜间咳嗽较剧，并伴有喘息胸闷气短，稍微活动后则上述症状加重，休息后缓解。既往有前间壁心肌梗死病史十三年，下壁心肌梗死病史4个月，高血压病史三年余，最高血压达160/100mmHg，间断口服尼群地平。患者10天以来并伴有头晕，全身疲乏无力，不思饮食，食后腹胀。查体：T:36.2℃ P:96次/分 R:20次/分 BP:110/70mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音及散在的哮鸣音。心腹（-），双下肢无浮肿，生理性反射存在，病理性反射未引出。辅助检查: 心电图窦性心律： V1-V3导联R波递增不良，T波倒置，V4-V6导联T波倒置，ST段轻度下移，舒张晚期的室性早搏。入院诊断：中医

诊断：咳嗽（风热袭肺）西医诊断：1.肺部感染2.冠心病 陈旧性前间壁心肌梗死、下壁心肌梗死，3.高血压病2级 极高危。治疗经过：给予抗感染，止咳化痰平喘以及降血压调血脂、扩管、活血化瘀等治疗，患者病情平稳。患者于21日下午17时45分正在输注头孢噻肟钠液体时突然出现发冷、烦躁不安、呼吸困难。体检：T:37.2℃，BP140/70mmHg，口唇发绀，呼吸急促，双肺可闻及中等量的湿罗音及哮鸣音，心音低钝，心率 110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。立即停止输注头孢噻肟钠，给予地塞米松5mg iv st ，速尿20mg iv st，硝酸甘油静滴， 5%GS20ml+西地兰0.4mg iv，心电监护，测氧饱和度为50-58%，持续面罩高流量吸氧，复查心电图：V4-V6导联ST-T改变。急查心梗三项、生化全套、凝血全套正常，约18:0测T:38.2℃，呼吸困难无明显缓解，两肺哮鸣音，则给予喘定0.25 iv st， 5%GS100ml+甲强龙40mg ivgtt，约18:30分，上述症状明显好转，复查心电图与前比较无明显变化，查体双肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音及哮鸣音。并予5%GS250ml+喘定1.0 ivgtt 持续泵入 15ml/h。主管医师提出需要讨论的问题：患者突然出现呼吸心率频率加快、呼吸困难、氧饱和度降低的原因。

康敏主治医师：患者病情平稳，在输头孢噻肟钠过程中突然出现发冷、呼吸困难、氧饱和度降低、双肺可闻及中等量的湿罗音及哮鸣音。可考虑：

1.药物过敏反应：患者在输液过程中突然出现的呼吸困难，胸闷气短，并且伴有发冷，后测体温升高，故首先应该考虑。

2.急性冠脉综合征：患者为老年女性，既往有高血压病史，冠心病 陈旧性前间壁下壁心肌梗死的病史，因此，此患者为急性冠脉事件发生的高危患者，故很有可能再次发生心肌梗死事件。但是从患者心电图变化以及心梗三项等表现均不支持，故暂不考虑。

3.气胸：首先出现严重的呼吸困难，一侧呼吸音消失或者明显减弱，并伴有气管向健侧移位，既往多有慢支肺气肿，肺大泡等呼吸系统疾病病史。患者突然出现呼吸困难，胸片可以明确诊断。

4.肺栓塞：急性发病，临床表现胸痛，呼吸困难，喀血，多有下肢静脉血栓形成。但是根据患者的病情变化情况可以排除。

5.急性左心衰：患者既往有心肌梗死病史病史和高血压病史，突然出现呼吸困难，双肺可闻及中等量的湿罗音及哮鸣音，但患者能平卧，且患者强心利尿扩管治疗效果不佳，心脏彩超及BNP检查可明确诊断。

杜晓峰科室主任总结：同意康敏主治医师上述分析，此患者在输头孢噻肟钠过程中突然出现发冷呼吸困难为药物过敏反应引起支气管水肿和痉孪导致的呼吸困难及肺水肿。治疗方面停头孢噻肟钠，给乳酸左氧氟沙星 100ml bid ivd，给予5%GS50ml+硝酸甘油10mg ivd 持续泵入，给予低分子肝素钙 5000u IH Q12h，防止急性冠脉综合征和心衰的发生，停拜阿司匹林和美托洛尔，因为这两种药物均可以引起支气管痉孪，加重呼吸困难。

唐丽中医副主任医师：患者诊断明确，观舌苔黄，脉结数。中医诊断：咳嗽：风热袭肺，急则治其表，祖国医学认为本病为本虚标实之症。发作期属标实，缓解期属本虚。但不论寒热虚实，在其治疗过程中都应贯穿“宣、肃、清、化、通、活”的原则。宣肃肺气是是治疗咳喘的基本方法，宣发与肃降正常，则气道通畅，呼吸调匀，故用炙麻黄宣肺平喘，杏仁肃肺降气，苏子下气平喘，因炙麻黄可提高心率，升高血压，心率快及素体出汗多者慎用。，感邪后易化热动风，应配合清热药，如银花、连翘、黄芩等。古人云：“无痰不做喘”，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，故化痰也是治疗的重要方面。选用清半夏、茯苓健脾燥湿化痰，细辛辛温升气道之闭，白鲜皮性寒清泻肺气之逆，寒热并用，相得益彰。临床上治疗喘症通腑也不可忽视，因肺与大肠相表里，且肺主宣发肃降，与腑气通有密切联系，故用枳壳理气宽中，清胀除痞，有“气行则痰消”之意。“活”是活血化瘀，因“病久必瘀”，肺气郁闭也致血瘀，选用穿山甲既活血化瘀，有解除支气管痉挛，地龙凉血平喘，还具有解痉作用，以达到瘀去则气可行，可散，痰自化的效果。方中配伍徐长卿镇痛止喘；老鹳草祛风活血而平喘。用本科自拟止咳平喘汤：

炙麻黄12克 杏仁12克 甘草9克 五味子10克

苏子10克 地龙12克 穿山甲15克 清半夏10克

徐长卿15克 白鲜皮10克 茯苓15克 枳壳10克

加水500毫升，每剂水煎2次，将两次药汁混合浓缩至300毫升，分三次，与饭前30分钟温服。

记录人员：高云