手术患者术前评价与护理记录单

手术患者术前评估与护理记录单

床号 ______ 姓名 ___________ 性别 _______ 年龄 ______ 住院号 _________ 诊断 ______________ 日期 _________ 年 ______ 月 ______ 日

术后：□当天 班 T: 生命体征 R: □第1天 □第2天 □第3天 □第4天 班 班 T: 生命体征 P： R: Bp: °C P : 次/ 分 生命体征 T: P: R: C 次/分 次/分 C 次/分 次/分 mmHg 次/ 分 Bp: mmHg 测量时间： 拟手术名称 拟手术时间 拟麻醉方式 备皮 备血 皮试 年 月 日 时 Bp: mmHg 测量时间： □好□一般 夜间睡眠 □差 □镇静药物 □阴性□阳性 □阴性□阳性 □有 □洗澡 □洗头 □洗脚 □更衣 心理状况 □良好 □一般 □差 □禁饮食时间已告知 灌肠 留置尿管 □无□有 □无□有 □有管道标识 留置胃管 □无□有 □有管道标识 洗胃 疼痛程度 □无□有 □无□轻度 □中度□重度 营养状况 □良好 □一般 □差 □完全自理 自理能力 □完全协助 □局麻□全麻□硬膜外麻□其他 □已做 □未做 □已做 □未做 □无/ □有 □其他： 测量时间： □好□一般 夜间睡眠 □差 □镇静药物 □用药时间 □良好 心理状况 □一般 □差 禁饮食 开始时间 留置尿管 □无□有 □有管道标识 留置胃管 □无□有 □有管道标识 灌肠 洗胃 □无□有 □无□有 □无/ □有 _________ —□阴性□阳 性 皮试 □其他： □阴性□阳性 日 时 □用药时间 腕带标识 卫生处置 □无 □剪指甲 □指导床上大小便 □指导深呼吸、咳嗽排痰方法 □保证夜间充足睡眠 □心理指导 术前宣教 □手术体位训练方法 □术前置管重要性和注意事项 □肠道准备方法及注意事项 □术后主要不适注意事项 □去手术室前相关工作 □禁饮食时间已告知 疼痛程度 营养状况 心理状况 家庭支持 自理能力 □无□轻度□中度 □重度 □良好 □一般 □差 □良好 □一般 □差 □良好 □一般 □差 □完全自理 □掌握□基本掌握□未掌握 □掌握□基本掌握□未掌握 □掌握□基本掌握□未掌握 □掌握□基本掌握□未掌握 □掌握□基本掌握□未掌握 □掌握□基本掌握□未掌握 □掌握□基本掌握□未掌握 □掌握□基本掌握□未掌握 □掌握□基本掌握□未掌握 □部分协助 □完全协助 术前用药 术中带药 □无□有 □无□有 □无□有 □部分协助 其他记录 其他记录 腕带标识 □无化妆 术前相关准 备 □无首饰 □摘除活动性假 牙 □排空大小便 □更换病号服 其他记录 评估者签名 评估者签 名 评估者签名