病历讨论

讨论病历

一、病历内容

患者唐某，女，73岁，因“反复发热2月余”入住我院呼吸内科。患者诉2个月前无明显诱因出现反复发热，多发生在下午及夜间，体温高峰在中、高等热之间，最高可达40℃，不伴畏寒、寒战，少许咳嗽，咳少量白色粘痰，病初伴有咽痛，无鼻塞、流涕，无咳脓臭痰、血丝痰。伴乏力、纳差、消瘦，无腹痛、腹泻。当地医院完善常规检查后考虑“急性气管支气管炎、尿路感染”，给予抗感染治疗，体温曾恢复正常，但入院10天前再次出现发热，发热时间规律同前，低热为主。因当地医院诊断不明而来我院。

既往史：患高血压10余年，规则服用硝苯地平缓释片，血压控制可，患糖尿病8年，不规则服用降糖药（具体不详），血糖波动情况不详。有肾结石、肺结核治愈史。半年前开始反复腰痛，曾于当地医院行CT后诊断“腰椎间盘突出症”并多次行康复治疗，但效果欠佳。

个人史、家族史无特殊。

入院查体：T 38.1℃，R 18bpm，P 85bpm，BP 130/88mmHg，神清，右颌下可触及一直径约0.5cm淋巴结，质软，无压痛，活动度可，全身未见皮疹、皮下出血点，口唇无紫绀，咽轻充血，双侧扁桃体I°肿大，无脓点，颈静脉无怒张，双肺呼吸音稍增粗，未闻干湿性罗音，HR 85bpm，心率齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂音，无心包摩擦音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查：血常规 WBC 8.5*10E9，N 0.75，Hb 105g/L，PLT 150*10E9；尿常规 KET+，GLU 1+，WBC(-)；大便常规未见异常；电解质、肾功能、肝功能未见异常；ESR 80mm/h；肿瘤标记物未见异常；胸片提示右上肺少许纤维条索状影，考虑陈旧性肺结核。

入院后予抗感染治疗1周（左氧氟沙星、阿奇霉素），体温峰值较入院前有下降，无咳嗽、咳痰、尿频、尿急，但仍反复低热，发热原因待进一步明确。

二、要求

请同学们根据提供的临床资料，运用所掌握临床、基础知识，提出自己对该病例的见解。同学们尽可列出所能想到可能的诊断，并给出相应的诊断依据、鉴别诊断以及下一步需进一步完善的实验室及器械检查、后续治疗方案等。

二〇一二年二月二十日