病历讨论

来源：智榕旅游

病历讨论

患者，苗开金，男，79岁，明光市柳巷镇人，系“突发左侧肢体偏瘫10小时余”入院，患者于本日凌晨1点左右从床上摔下，当时即感左侧肢体乏力，未引起重视，由于今日上午症状逐渐加重，于10：30来我院就诊，门诊急查头颅CT示：1右侧基底节区出血灶，2左侧侧脑室旁腔梗灶，病程中无头痛及意识障碍，无惊慌及胸闷呕吐，发病来无二便失禁，拟“脑出血”收住，即往有高血压，脑梗塞病史。PE：T36.2 P72次 R20次 BP200 100MMHG，神清，精神萎，查体合作，回答切题，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，口角向右歪斜，伸舌向左歪斜，左侧鼻唇沟浅，颈软，气管中，甲状腺不肿大，双肺呼吸音清，心律齐，无杂音，腹平软，无压痛，左侧膝反射减弱，病理反射未引出。

初步诊断：脑出血

诊断依据：1患者，苗开金，男，79岁；

2系“突发左侧肢体偏瘫10小时余”入院；

3辅查：头颅CT：1右侧基底节区出血灶，2左侧侧脑室旁腔梗灶

4PE：左侧肢体肌力减弱，肌力3级，左膝反射减弱。

鉴别诊断：本病须与脑梗塞，下运动神经损伤，下肢动静脉血栓等相鉴别;

治疗原则：1给予降颅压，止血，营养脑细胞及支持治疗等；

2完善相关检查；

补充：住院13天后无明显不适，自动出院

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