分部(子分部)工程验收表汇总

GB50300-2001 桂建质（综合类）—01

工程名称 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 项 目 现场质量管理制度 质量责任制 主要专业工种操作上岗证书 项目经理 施工许可证(开工证)号 项目负责人 项目负责人 总监理工程师 项目技术负责人 内 容 分包方资质与对分包单位的管理制度 施工图审查情况 地质勘察资料 施工组织设计、施工方案及审批 施工技术标准 工程质量检验制度 10 搅拌站及计量设置 11 现场材料、设备存放与管理 12 检查结论： 总监理工程师： （建设单位项目负责人） 年 月 日 注：说明见背面。1 广西工程质量监督总站统一印制

施工现场质量管理检查记录

GB50300-2001 桂建质（综合类）—01

说明：表中的内容按序号为 1. 2. 3.

现场质量管理制度：如质量检查和评定、奖罚、会议等制度； 质量责任制：如岗位责任、人员分工、技术交底等；

主要专业工种操作上岗证书：如测量工、起重机和提升机司机、信号员、架子工、焊工、

电工等经培训考核取得的证书。

4.

分包方资质与对分包单位的管理制度：总包单位必须对分包单位的资质进行审查确认，

并将分包单位纳入自己的质量管理体系。有总分包关系的，总包单位必须有此制度，分包单位亦应有相应的措施并形成文件。

5. 6. 7.

施工图审查情况：施工图经审图机构审查，出具审查报告，并经建设行政主管部门批准。 地质勘察资料：有勘察单位出具的工程地质勘察报告。

施工组织设计、施工方案及审批：检查施工组织设计和施工方案的内容、针对技术问题

和安全生产问题的具体措施，检查编制单位的编制、审核、批准程序以及是否经监理工程师、总监理工程师批准，并有贯彻执行的措施。

8.

施工技术标准：是承建企业编制的操作规程、工艺标准和不低于国家质量验收规范的质

量评定标准等企业标准，是操作的依据和保证工程质量的基础，要有批准程序、批准日期、执行日期、企业标准编号及标准名称。施工现场应配备施工工艺标准（使用企业或行业质量评定标准的尚须配备评定标准），作为培训工人、技术交底、施工操作和质量检查评定的依据。

9.

工程质量检验制度：包括三方面的检验制度。一是原材料、设备进场检验制度；二是施

工过程的试验检测制度；三是竣工后的抽查检测制度。

10. 搅拌站及计量设置：称量、投料、搅拌、配合比控制等制度，使用商品混凝土或安装专业无此项内容。

11. 现场材料、设备存放与管理：材料和设备进场验收、材料存放、标识、进出库手续等制度。

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开工申请、开工令

工程名称 建设单位 建筑面积 结构类型 工程地址 预算造价 层数 地上 层，地下 层 “三通一平” 图纸会审 施工组织设计(含安全生产内容)的编制与批准 大型基础施工方案的编制与批准 坐标点和水准点的的测引与交接 开 开工施工单位人员到位情 条件况 具备材料进场情况 工 情况 施工机械进场情况 临时设施搭设情况 申 其 它 项目经理： 请 本工程已具备开工条件，拟于 年 年 月 日 同意于 年 月 日开工。 月 日开工，请批准。 施工建设 单位单位 审批公司(或分公司)负责人： 审批项目负责人： 意见 意见 (公章) (公章) 年 月 日 年 月 日 开工令 本工程已具备开工条件，请于 年 月 日开工。 总监理工程师： (公章) 年 月 日 3 广西工程质量监督总站统一印制

单位工程定位测量记录表—A

施工单位： 测量日期： 年 月 日 单位工程名称 平面定位 标准点坐标 起点为建（构） 筑物的轴 建设 单位 定位依据资料 引入导线 角度和长度 地形图 X Y ○———○ 施工单位检查意见： 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理（或建设）单位检查意见： 监理工程师： 测量员： （或建设单位项目专业技术负责人） 简图(附指北针示意)： 年 月 日 4 广西工程质量监督总站统一印制

单位工程定位测量记录表—B

施工单位： 测量日期： 年 月 日 单位工程名称 建设 单位 定位依 据资料 简图： 测量员： 误 差 调 整 引 水准基点 1 2 施工单位检查意见： 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理（或建设）单位检查意见： 监理工程师： （或建设单位项目专业技术负责人） 3 入 前视 水 读数 准 测 绝对 标高 后视 建筑物 （±0.00） 量 读数 年 月 日

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单位（子单位）工程质量竣工验收记录

汇 总 表

GB50300-2001 桂建质00（一） 单位工程名称 建筑面积 (或投资规模) 施工单位 项目经理 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 分部工程名称 地基与基础 主体结构 建筑装饰装修 建筑屋面 建筑给水、排水及采暖 建筑电气 智能建筑 通风与空调 电梯 子单位工程名称 结构类型 技术负责人 项目技术负责人 层数 开工日期 竣工日期 地上 层 地下 层 年 月 日 年 月 日 分部工程验收组验收意见（抄录） 监理（建设）单位验收结论 本工程共含 分部。经查 分部，符合标准及设计要求 分部。 结论（是否同意验收）： 施工单位对质量 共 项。经查符合要求 项，经核定符合规范(情况是否属实，是否同意验收) 控制资料检查 情况的统计 要求 项。 施工单位对安全(情况是否属实，是否同意验收) 共检查 项，符合要求 项； 和功能检验 共抽查 项，符合要求 项； （检测）及抽查 经返工处理符合要求 项 情况 的 统 计 总体评价（好、一般、差）： 施工单位对 1.共抽查 项。符合要求 项，不符合要求 项。 观感质量验收 2.共检查 分部，评为： 情况的统计 “好” 分部； “一般” 分部； “差” 分部 (是否同意验收): （是否符合设计和规范要求，合格或不合格） 竣工验收组 综合验收结论 竣工验收组 成员签名 勘察单位 单位（项目） 负责人(签名)： 年 月 日 设计单位 单位（项目） 负责人(签名)： 施工单位 单位负责人 (签 名) ： 监理单位 总监理工程师 (签 名) ： 建设单位 单位（项目） 负责人(签名)： （公章） （公章） （公章） （公章） （公章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：说明见背面。 6 广西工程质量监督总站统一印制

单位（子单位）工程质量竣工验收记录

汇 总 表

GB50300-2001 桂建质00（一）

说明：

1.建筑规模大的单位工程，若有必要，可将其中能形成使用功能的部分划分为子单位工程先行验收；若无必要则按常规验收，“子单位工程名称”一栏不必填写。 2.关于几个栏目的填写

⑴ “分部工程验收组验收意见（抄录）”栏，填入各分部工程质量验收记录的“验收组验收意见”结论：“本分部合格，同意验收”；

⑵ “施工单位对质量控制资料检查情况的统计”栏按“桂建质00（二）”表所列资料目录进行统计；

⑶ “施工单位对安全和功能检验（检测）及抽查情况的统计”栏按“桂建质00（三）”表所列资料目录进行统计；

⑷“施工单位对观感质量验收情况的统计”栏，第1项按“桂建质00（四）”表所列项目进行统计；第2项可查阅各分部工程质量验收记录后填写。

以上各栏目均由施工单位统计并填写后交监理（建设）单位确认或作出评价。 3.需核定的项目，应在分部工程验收时解决，若在竣工验收时出现，应查明原因，并视其严重程度按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300-2001）第5.0.6条或5.0.7条处理。

4.安全和功能检验（检测）及抽查情况的统计栏目中，抽查项是指按竣工验收组要求抽查的项目。

5.由建设单位组织勘察、设计、施工、监理单位共五方组成竣工验收组，对单位（子单位）工程质量进行竣工验收，形成综合验收意见后由竣工验收组成员签名、各方负责人署名并加盖法人公章确认。

6. 桂建质00(一)表“施工单位对质量控制资料检查情况的统计”、“施工单位对安全和功能检验（检测）及抽查情况的统计” 栏，桂建质00(二)表、桂建质00(三)表在正式竣工验收之前先由施工单位填写后交监理(建设)单位核查。

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单位（子单位）工程质量竣工验收记录

工程质量主要控制资料核查记录

GB50300-2001 桂建质00（二） 单位工程名 称 序号 项目 1 2 3 4 5 6 建 8 筑 与 9 结 10 构 11 12 13 14 15 16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 建 筑 电 气 给 排 水 与 采 暖 7 资 料名称 图纸会审、设计变更、洽商记录 工程定位测量、放线记录 原材料出厂合格证及进场检(试)验报告 结构混凝土设计配合比报告/强度统计验收记录 防水混凝土设计配合比报告 砌筑砂浆设计配合比报告/强度统计验收记录 施工试验报告及见证检测报告 隐蔽工程验收记录 施工记录 预制构件、预拌混凝土合格证 地基基础、主体结构检验及抽样检测资料 分项、分部工程质量验收记录 工程质量事故及事故调查处理资料 新材料、新工艺施工记录 图纸会审、设计变更、洽商记录 管道、设备强度试验、严密性试验记录 隐蔽工程验收记录 系统清洗、灌水、通水、通球试验记录 室内（外）给水管道（网）冲洗消毒记录/ 施工记录 分项、分部工程质量验收记录 图纸会审、设计变更、洽商记录 设备调试记录 接地、绝缘电阻测试记录/接地接零检验记录 电气设备交接试验记录 试运行记录 隐蔽工程验收记录 施工记录 分项、分部工程质量验收记录 / 子 单 位 工程名称 施工单位 监理(建设) 单核查人 统计份数 位核查意见 / / 材料、设备出厂合格证书及性能检(试)验报告 材料、配件出厂合格证书及性能检(试)验报告 8

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单位（子单位）工程质量竣工验收记录

工程质量主要控制资料核查记录

GB50300-2001 桂建质00续（二） 施工单位 监理(建设) 单序号 项目 资料名称 核查人 统计份数 位核查意见 1 图纸会审、设计变更、洽商记录 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 建 筑 智 能 化 电 梯 通 风 与 空 调 材料、设备出厂合格证书及性能检(试)验报告 制冷、空调、水管管道强度试验、严密性试验记录 隐蔽工程验收记录 设备单机试运转及调试记录 系统无生产负荷联动试运转及调试记录 施工记录 分项、分部工程质量验收记录 图纸会审、设计变更、洽商记录 设备出厂合格证书、随机文件及开箱检验记录 隐蔽工程验收记录 施工记录 接地、绝缘电阻测试记录 负荷试验、安全装置检查记录 分项、分部工程质量验收记录 图纸会审、设计变更、洽商记录、竣工图及设计说明 材料及设备出厂合格证、技术文件及性能检(试)验报告 隐蔽工程验收记录 系统功能测定及设备调试记录 系统技术、操作和维护手册 系统管理、操作人员培训记录 系统检测报告 分项、分部工程质量验收记录 10 结论： 施工单位项目经理： 总监理工程师: (建设单位项目负责人) 年 月 日 年 月 日 9

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单位（子单位）工程质量竣工验收记录

安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录

GB50300-2001 桂建质00（三） 单位工程名称 序项安全和功能检查项目 号 目 1 屋面淋水试验记录 2 3 地下室防水效果检查记录 有防水要求的地面蓄水试验记录 子单位工程名称 份核查意见 数 抽查结果 核 查 (抽查)人 4 建建筑物垂直度、标高、全高测量记录 5 筑抽气(风)道检查记录 与6 结幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告 7 构 建筑物沉降观测测量记录 8 9 10 1 给排3 水4 与采5 暖 6 2 1 2 建筑3 电4 气 5 1 通2 风与3 空4 调 1 电2 梯 节能、保温测试记录 装饰材料放射性或有害物质含量检测报告 室内环境检测报告 给水管道通水试验记录 暖气管道、散热器压力试验记录 卫生器具满水试验记录 消防管道、燃气管道压力试验记录 排水干管通球试验记录 室内（外）给水管道（网）消毒检测报告 照明全负荷试验记录 大型灯具牢固性试验记录 避雷接地电阻测试记录 线路、插座、开关接地检验记录 制冷设备、管道真空试验记录 风量、温度测试记录 洁净室洁净度测试报告 无损探伤检测报告 电梯运行记录 电梯安全装置检测报告 1 建系统试运行记录 筑2 智系统电源及接地检测报告 能3 化 结论： 施工单位项目经理： 年 月 日 总监理工程师： (建设单位项目负责人) 年 月 日 注：1.抽查项目由验收组协商确定。 2.“份数”栏目由施工单位统计并填写，“核查意见”、“抽查结果”两栏由监理（建设）单位填写。

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单位（子单位）工程质量竣工验收记录

观 感 质 量 检 查 记 录

GB50300-2001 桂建质00（四） 单位工程名称 序项号 目 1 2 项 目 室外墙面 变形缝 子单位工程名称 抽查质量状况 质量评价 好 一般 差 3 建水落管、屋面 4 筑室内墙面 与5 结室内顶棚 6 构 室内地面 7 8 楼梯、踏步、护栏 门窗 1 给管道接口、坡度、支架 排2 水卫生器具、支架、阀门 3 与检查口、扫除口、地漏 采4 暖 散热器、支架 1 建配电箱、盘、板、接线盒 筑2 设备器具、开关、插座 电3 气 防雷、接地 1 风管、支架 2 通风口、风阀 3 风风机、空调设备 与4 空阀门、支架 5 调 水泵、冷却塔 6 1 2 绝热 运行、平层、开关门 电层门、信号系统 梯 3 机房 施工单位项目经理： 检查 年 月 日 结论 总监理工程师： (建设单位项目负责人) 年 月 日 注：1.以监理(建设)单位为主，会同竣工验收组人员复查分部工程验收时的质量状况是否有变化、成品保护情况等。

2.在分部工程验收时未形成观感质量的，在竣工验收中加以确认。

3.质量评价为差的项目，应进行返修。若因条件不能返修的，只要不影响结构安全和使用功能，可协商接收并在表中注明。

1 建机房设备安装及布局 筑2 智现场设备安装 能3 化 观感质量综合评价（好、一般、差）

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地基与基础分部工程质量验收记录

GB50300-2001 桂建质01 工程名称 施工单位 分包单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 子分部工程名称 无支护土方 有支护土方 地基处理 桩 基 地下防水 混凝土基础 砌体基础 分 项 工程数 结构类型 层数 地下 层 地上 层 施工单位技术部门 负责人(签 名) 分包单位技术部门 负责人(签 名) 施工单位检查评定 验收组验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 劲钢(管)混凝土基础 钢结构基础 质量控制资料检查安全和功共 项，经查符合要求 项， 能检验(检测)报告检查 结 论 共核查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项。 结 论 经核定符合规范要求 项。 勘项目负责人： 察 单位 施工单位 项目经理： （公章） （公章） 年 月 日 监理单设 项目负责人： 计 单 位 建 设 单 （公章） 年 月 日 项目专业负责人： （公章） 总监理工程师： （公章） 位 位 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1.质量控制资料、安全和功能检验（检测）报告检查情况可查阅有关子分部工程质量验收记录或直接查阅原件，统计整理后填入本表；

2．本验收记录尚应有各有关子分部工程的质量验收记录作附件；

3．验收不合格的，视其严重程度按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300－2001）第5.0.6或5.0.7条处理。

12 广西工程质量监督总站统一印制

主体结构分部工程质量验收记录

GB50300-2001 桂建质02 工程 名称 施工 单位 序号 子分部工程名称 分项工程数 结构 类型 单位技术部门 负责人(签 名) 层数 地上 层 地下 层 施工单位检查评定 验收组验收意见 （验收意见、合格或不合1 混凝土结构 格的结论、是否同意验收） 2 劲钢(管)混凝土结构 3 砌体结构 4 钢结构 5 木结构 6 网架和索膜结构 质量控制资料检查结 论 观感质量验收结 论 安全和功能检共 项，经查符合要求 项， 验(检测)报告经核定符合规范要求 项。 检查结论 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 共核查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项。 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 (按相应检验批验收记录表如桂建质020105(Ⅰ)、020301等表的相应要求验收) 施工单位 设计单位 监理单位 建设单位 项目经理： 项目负责人： 总监理工程师： 项目专业负责人： (公章) (公章) (公章) (公章) 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1.质量控制资料、安全和功能检验(检测)报告检查情况可查阅有关的子分部工程质量 验收记录(如桂建质0201、0203表)或直接查阅原件，统计整理后填入本表； 2.本验收记录尚应有各有关子分部工程质量验收记录作附件；

3.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取参 验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修，若不能修，只要不影响结构 安全和使用功能，可协商接收，并在“验收组验收意见”栏中注明。

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GB50300-2001 桂建质02附表 测 楼板厚度偏差抽查实测值(mm) (允许偏差：＋8，-5) 点 层 数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 别 据 第 层 设计 厚度 偏差 (±) 设计 厚度 偏差 (±) 设计 厚度 偏差 (±) 设计 厚度 偏差 (±) 设计 厚度 偏差 (±) 第 层 第 层 第 层 第 层 层别 轴线号 轴线位置偏移抽查实测值(mm) 偏移值 轴线号 偏移值 轴线号 偏移值 轴线号 偏移值 ○～○轴 第 层 ○～○轴 ○～○轴 第 层 ○～○轴 ○～○轴 第 层 ○～○轴 ○～○轴 第 层 ○～○轴 ○～○轴 第 层 ○～○轴 ○～○轴 ○～○轴 ○～○轴 ○～○轴 ○～○轴 ○～○轴 ○～○轴 ○～○轴 ○～○轴 ○～○轴 砖砌体 10mm ○～○轴 ○～○轴 ○～○轴 ○～○轴 ○～○轴 ○～○轴 ○～○轴 ○～○轴 ○～○轴 ○～○轴 10mm 15mm 沉降观测： 项 目 墙、柱、梁 剪力墙 允许偏差 8mm 5mm 全高垂直度检查结果： 混凝土小型 空心砌体 毛石 毛石料墙粗石料墙细石料墙墙砌体 砌体 砌 体 砌 体 15mm 10mm 10mm ○～○轴 ○～○轴 ○～○轴 ○～○轴 ○～○轴 ○～○轴 ○～○轴 ○～○轴 ○～○轴 ○～○轴 (检测数据可查阅相应的分项工程质量验收记录，如桂建(设计有要求的须作沉降观测：沉降是否均匀、是否符合质(分项B类)-01、04等表，也可再次实测) 设计要求) 检查人员签名 年 月 日 注： 1.偏差在允许值内的数值填光身数字，如5等；超出允许值的数值打上圈。如25等。板厚偏差填写±或0；

2.偏差在允许值内的测点(处)为合格点（处），否则为不合格点(处)。合格点(处)率达到80%及以上、无严重缺陷、无影响结构性能和使用功能的尺寸偏差为合格； 3.验收不合格的，视其严重程度按《建筑工程施工质量验收统一标准》(GB50300-2001)第 5.0.6或5.0.7条处理。

○14 广西工程质量监督总站统一印制

建筑装饰装修分部工程质量验收记录

GB50300-2001 桂建质03 工程名称 施工单位 分包单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 子分部工程名称 地 面 抹 灰 门 窗 吊 顶 轻质隔墙 饰面板（砖） 幕 墙 涂 饰 裱糊与软包 细 部 分 项 工程数 层数 施工单位技术部门 负 责 人 分包单位技术部门 负 责 人 地下 层 地上 层 施工单位检查评定 验收组验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 质量控制资料检查结 论 共 项，经查符合要求 项， 经核定符合规范要求 项。 安全和功能检验(检测)报告检查结论 共核查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项。 观感质量1．共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 验收结论 2．观感质量评价（好、一般、差）： 设计单位 项目负责人： （公章） 年 月 日 施工单位 项目经理： （公章） 年 月 日 总监理工程师： 监理(建设单位项目专业负责人) (建设) 单位 （公章） 年 月 日 注：1.质量控制资料、安全和功能检验（检测）报告检查情况可查阅有关子分部工程质量验收记录或直接查阅原件，统计整理后填入本表；

2．本验收记录尚应有各有关子分部工程的质量验收记录作附件；

3．验收不合格的，视其严重程度按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300－2001）第5.0.6或5.0.7条处理。

15 广西工程质量监督总站统一印制

建筑屋面分部工程质量验收记录

GB50300-2001 桂建质04 工程名称 施工单位 分包单位 序号 子分部工程名称 分 项 工程数 1 卷材防水屋面 2 涂膜防水屋面 3 刚性防水屋面 4 瓦屋面 5 隔热屋面 层地下 层 数 地上 层 施工单位技术部门 负 责 人 分包单位技术部门 负 责 人 验收组验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 施工单位检查评定 质量控制资料检查结 论 共 项，经查符合要求 项， 经核定符合规范要求 项。 安全和功能检验(检测)报告检查结论 共核查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项。 观感质量1．共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 验收结论 2．观感质量评价（好、一般、差）： 施工单位 项目经理： （公章） 年 月 日 总监理工程师： 监理(建设单位项目 (建设)专业负责人) 单位 （公章） 年 月 日 设计单位 项目负责人： （公章） 年 月 日 注：1.质量控制资料、安全和功能检验（检测）报告检查情况可查阅有关子分部工程质量验收记录或直接查阅原件，统计整理后填入本表；

2．本验收记录尚应有各有关子分部工程的质量验收记录作附件；

3．验收不合格的，视其严重程度按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300－2001）第5.0.6或5.0.7条处理。

16 广西工程质量监督总站统一印制

建筑给水排水及采暖分部工程质量验收记录

GB50300-2001 桂建质05 工程名称 施工单位 分包单位 序号 子分部工程名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 室内给水系统 室内排水系统 室内热水供应系统 卫生器具安装 室内采暖系统 室外给水管网 室外排水管网 室外供热管网 分 项 工程数 层地下 层 数 地上 层 施工单位技术部门 负 责 人 分包单位技术部门 负 责 人 验收组验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 施工单位检查评定 建筑中水系统及 游泳池水系统 供热锅炉及辅助 设备安装 质量控制资料检查结 论 共 项，经查符合要求 项， 安全和功能检验(检测)报经核定符合规范要求 项。 告检查结论 共核查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项。 观感质量1．共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 验收结论 设计单位 2．观感质量评价（好、一般、差）： 项目经理： 施工（公章） 单位 年 月 日 总监理工程师： 监理(建设单位项目 (建设)专业负责人) （公章） 单位 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 注：1.质量控制资料、安全和功能检验（检测）报告检查情况可查阅有关子分部工程质量验收记录或直接查阅原件，统计整理后填入本表；

2．本验收记录尚应有各有关子分部工程的质量验收记录作附件； 3．验收不合格的，视其严重程度按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300－2001）第5.0.6或5.0.7条处理。

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建筑电气分部工程质量验收记录

GB50300-2001 桂建质06 工程名称 施工单位 分包单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 子分部工程名称 室外电气 变配电室 供电干线 电气动力 电气照明安装 分 项 工程数 层数 施工单位技术部门 负责人(签 名) 分包单位技术部门 负责人(签 名) 地下 层 地上 层 施工单位检查评定 验收组验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 备用和不间断电源 安装 防雷及接地安装 质量控制资料检查结 论 共 项，经查符合要求 项， 经核定符合规范要求 项。 安全和功能检验(检测)报告检查结论 共核查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项。 观感质量1．共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 验收结论 2．观感质量评价（好、一般、差）： 项目负责人： 设 计 单位 （公章） 年 月 日 记录或直接查阅原件，统计整理后填入本表；

2．本验收记录尚应有各有关子分部工程的质量验收记录作附件；

3．验收不合格的，视其严重程度按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300－2001）第5.0.6或5.0.7条处理。

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项目经理： 施 工 单位 （公章） 年 月 日 监理(建设)单位 总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) （公章） 年 月 日 注：1.质量控制资料、安全和功能检验（检测）报告检查情况可查阅有关子分部工程质量验收广西工程质量监督总站统一印制

通风与空调分部工程质量验收记录

GB50300-2001 桂建质08 工程名称 施工单位 分包单位 序号 子分部工程名称 1 送排风系统 分 项 工程数 层地下 层 数 地上 层 施工单位技术部门 负 责 人 分包单位技术部门 负 责 人 施工单位检查评定 验收组验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 2 防排烟系统 3 除尘系统 4 空调风系统 5 净化空调系统 6 制冷设备系统 7 空调水系统 安全和 功能检验 共核查 项，符合要求 项， (检测)报告 经返工处理符合要求 项。 检查结论 质量控制资料检查结 论 共 项，经查符合要求 项， 经核定符合规范要求 项。 观感质量1．共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 验收结论 2．观感质量评价（好、一般、差）： 项目负责人： 项目经理： 总监理工程师： 设 (建设单位项目 监理计（公章） 施工（公章） 专业负责人) (建设)单 单位 （公章） 单位 位 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1.质量控制资料、安全和功能检验（检测）报告检查情况可查阅有关子分部工程质量验收记录或直接查阅原件，统计整理后填入本表；

2．本验收记录尚应有各有关子分部工程的质量验收记录作附件； 3．验收不合格的，视其严重程度按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300－2001）第5.0.6或5.0.7条处理。

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电梯分部工程质量验收记录

GB50300-2001 桂建质09 共 页，第 页 工程名称 安装单位 序号 梯号 型号 生产厂家 层数 地下 层 地上 层 安装位置或井道位置 安装单位技术部门 负 责 人 子分部工程验收组监理(建设)单位验 验收意见(抄录) 收 意 见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 质量控制 共 项，经查符合要求 项，安全和功能资料检查 检验(检测)报结 论 经核定符合规范要求 项。 告检查结论 共核查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项。 观感质量 1．共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 验收结论 2．观感质量评价（好、一般、差）： 总监理工程师： 监理（公章） 年 月 日 (建设)单位 (建设单位项目专业负责人) （公章） 年 月 日 安项目经理： 装 单位 注：1.电梯包括垂直升降电梯、自动扶梯、自动人行道； 2.一个单位工程有多台电梯的，在以一台电梯为一个子分部验收之后，按本表汇总验收。一个单位工程仅有一台电梯的，不必填写本表；

3．本验收记录尚应有各子分部工程的质量验收记录作附件；

4.质量控制资料、安全和功能检验（检测）报告检查情况可查阅各子分部工程质量验收记录或直接查阅原件，统计整理后填入本表；

5．验收不合格的，视其严重程度按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300－2001）第5.0.6或5.0.7条处

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无支护土方子分部工程质量验收记录

GB50202-2002 桂建质0101 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程名称 检验 批数 分部工程名 称 地基与基础 层数 施工单位技术部门 负责人(签 名) 分包单位技术部门 负责人(签 名) 地下 层 地上 层 施工单位检查评定 监理（建设）单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 1 土方开挖 2 土方回填 序号 1 质量控制资料检查2 3 4 5 工程地质勘察报告 设计图纸/变更文件 资料名称 份数 / 检查意见 地基验槽记录（桂质监档表05表） 隐蔽工程检查验收记录[桂建质（附）] 分项工程质量验收记录[桂建质（分项A类）] 6 施工记录 结论 （按上表检查） 共 项，经查符合要求 项， 检查人： 经核定符合规范要求 项。 年 月 日 勘察单位 设计单位 分包单位 总监理工程师： 项目负责人： 项目负责人： 项目经理： (建设单位项目 年 月 日 专业负责人) 施工单位 项目经理： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1．质量控制资料检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”； 2．“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300－2001）第5.0.6条处理的情况。

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有支护土方子分部工程质量验收记录

GB50202-2002 桂建质0102 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程名称 检验 批数 分部工程名 称 地基与基础 层数 施工单位技术部门 负责人（签 名） 分包单位技术部门 负责人（签 名） 地下 层 地上 层 施工单位检查评定 监理（建设）单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 1 土方开挖 2 钢板桩 3 混凝土板桩 4 降水与排水 5 地下连续墙 6 锚杆及土钉墙 7 水泥土桩墙 8 沉井与沉箱 9 钢或混凝土支撑系统 10 土方回填 质量控制(按附表1~19项检查) 资料检查共 项，经查符合要求 项， 结 论 经核定符合规范要求 项。 勘察单位 项目负责人： 年 月 日 设计单位 项目负责人： 年 月 日 安全和功能检(按附表20~23项检查) 验(检测)报告共核查 项，符合要求 项， 检查结论 分包单位 项目经理： 年 月 日 施工单位 项目经理： 年 月 日 经返工处理符合要求 项。 总监理工程师： (建设单位项目 专业负责人) 年 月 日 注：“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300－2001）第5.0.6条处理的情况。

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有支护土方子分部工程资料检查表

GB50202-2002 桂建质0102 附表 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 工程地质勘察报告 设计图纸/变更文件 检查内容 份数 / / / / / / / / 监理(建设)单位检查意见 基坑施工方案（含确保邻近建筑物安全的措施） 降、排水方案 地基验槽记录——桂质监档表05表 成品桩合格证 钢材合格证/试验报告 钢材焊接试验报告/焊条（剂）合格证/焊工上岗证 水泥合格证/试验报告 砂、石、硫磺胶泥等其它原材料检验单（合格证） 混凝土外加剂/试验报告 混凝土配合比报告/浆体配合比报告 商品混凝土合格证 钢筋笼合格证 混凝土开盘鉴定记录——桂建质（附）0201（0106）—03 施工记录 隐蔽工程检查验收记录——桂建质（附） 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 混凝土强度试验报告 混凝土试块抗压强度统计及验收记录 ——桂建质（附）0201（0106）—04 桩体试块强度试验报告 基坑变形监控记录 检查人： 年 月 日 注：1．检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”； 2．验收时，若混凝土试块未达龄期，各方可先验收除混凝土强度之外的其它内容。待混凝土强度试验数据得出后，达到设计要求则验收有效；达不到要求，处理后重新验收。

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地基处理子分部工程质量验收记录

GB50202-2002 桂建质0103 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程名称 检验 批数 分部工程 名 称 地基与基础 层数 地下 层 地上 层 施工单位检查评定 施工单位技术部门 负责人(签 名) 分包单位技术部门 负责人(签 名) 监理（建设）单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 1 灰土地基 2 砂和砂石地基 3 土工合成材料地基 4 粉煤灰地基 5 强夯地基 6 注浆地基 7 预压地基 8 振冲地基 9 高压喷射注浆地基 10 水泥土搅拌桩地基 11 土和灰土挤密桩复合地基 12 水泥粉煤灰碎石桩复合地基 13 夯实水泥土桩 14 夯扩桩复合地基 15 砂桩地基 质量控制 (按附表1~检查) 资料检查 结 论 安全和功能 (按附表第9项检查) 检验(检测)报告检查结论 分包单位 项目经理： 共核查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项。 总监理工程师： 共 项，经查符合要求 项， 经核定符合规范要求 项。 设计单位 项目负责人： 勘察单位 项目负责人： (建设单位项目 年 月 日 专业负责人) 施工单位 项目经理： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300－2001）第5.0.6条处理的情况。

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地基处理子分部工程资料检查表

GB50202-2002 桂建质0103 附表 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 工程地质勘察报告 设计图纸/变更文件 地基处理工程施工记录 检查内容 份数 / / / 监理(建设) 单位检查意见 地基处理所用原材料合格证/试（检）验报告 混合料配合比报告 隐蔽工程检查验收记录——桂建质（附） 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 地基承载力检测报告 检查人： 年 月 日 检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。26

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桩基子分部工程质量验收记录

GB50202-2002 桂建质0104 工程名称 桩基类型 施工单位 分包单位 序号 分项工程名称 成品桩 桩施工 成品桩 桩施工 原材料 3 钢筋混凝土预制桩 现场制桩 成品桩 桩施工 4 钢桩 成品桩 桩施工 原材料 5 混凝土 灌注桩 钢筋笼 桩施工 原材料 6 人工挖孔灌注桩 钢筋笼 桩孔验收 混凝土施工 质量控制资料检查(按附表1~15项检查) 检验批数 分部工程名 称 地基与基础 层数 地下 层 地上 层 桩根数 施工单位技术部门 负责人（签 名） 分包单位技术部门 负责人（签 名） 监理（建设）单位 施工单位检查评定 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 1 静力压桩 先张法 预应力管桩 2 安全和功能告检查结论 分包单位 项目经理： (按附表16~1检查) 共核查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项。 总监理工程师： (建设单位项目 专业负责人) 共 项，经查符合要求 项， 检验(检测)报结 论 经核定符合规范要求 项。 勘察单位 项目负责人： 年 月 日 设计单位 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 施工单位 项目经理： 年 月 日 年 月 日 注：“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300－2001）第5.0.6条处理的情况。

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桩基子分部工程资料检查表

GB50202-2002 桂建质0104 附表 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 工程地质勘察报告 设计图纸/变更文件 桩位测量放线图 钢材合格证/试验报告 检查内容 份数 / / / / / / / 监理（建设）单位检查意见 钢材焊接试验报告/焊条(剂)合格证/焊工上岗证 水泥合格证/试验报告 砂、石、硫磺胶泥等其它原材料检验单（合格证） 混凝土外加剂/试验报告 成品桩出厂合格证 混凝土配合比报告 混凝土开盘鉴定记录——桂建质（附）0201（0106）—03 基桩施工记录 基桩竣工平面图及桩顶标高图 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 桩体试块强度试验报告 单桩承载力检测报告 桩身完整性检测报告 检查人： 年 月 日 注：1．检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”； 2．验收时，若混凝土试块未达龄期，各方可先验收除混凝土强度之外的其它内容。待混凝土强度试验数据得出后，达到设计要求则验收有效；达不到要求，处理后重新验收；

3．关于混凝土灌注桩桩体试块强度：每浇50m3制作1组试件，浇筑量小于50m3

的桩，每根桩制作1组试件。按《建筑工程施工强制性条文实施指南》的解释是：小于50m3的桩每根桩要做一组试件，是指单柱单桩的每个承台下的桩需确保有一组试件。

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地下防水子分部工程质量验收记录

GB50208-2002 桂建质0105 工程名称 施工单位 分包单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 分项工程名称 防水混凝土 水泥砂浆防水层 卷材防水层 涂料防水层 金属板防水层 塑料板防水层 检验 批数 分部工程名 称 施工单位检查评定 地下 层 地基与基础 层数 地上 层 施工单位技术部门 负责人（签 名） 分包单位技术部门 负责人（签 名） 监理（建设）单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 地下防水细部构造 锚喷支护（防水） 复合式衬砌 地下连续墙（防水） 盾构法隧道 渗排水、盲沟排水 隧道、坑道排水 预注浆、后注浆 衬砌裂缝注浆 质量控(按附表1~16项检查) 安全和功能制资料 共 项，经查符合要求 项， 检验(检测)报检查 经核定符合规范要求 项。 告检查结论 结论 项目负责人： 设 计 单 位 年 月 日 分包单位 施项目经理： 工(按附表17~19项检查) 共核查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项。 总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) 年 月 日 单施工单位 位 项目经理： 年 月 日 监理 (建设) 单位 年 月 日 注：“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300－2001）第5.0.6条处理的情况。

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地下防水子分部工程资料检查表

GB50208-2002 桂建质0105 附表 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 检查人： 检查内容 设计图纸/设计变更通知单/材料代用核定单 施工方案 水泥合格证/检验报告 砂、石检验单（报告） 防水材料合格证/检验报告 混凝土外加剂、掺合料合格证/检验报告 其它材料合格证/检验报告 混凝土配合比报告/注浆浆液配合比报告 砂浆配合比报告 商品混凝土合格证 混凝土开盘鉴定记录——桂建质（附）0201（0106）—03 隐蔽工程检查验收记录——桂建质（附） 施工记录/施工检验记录 施工单位资质证明 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 混凝土抗压强度/抗渗试验报告 混凝土试块抗压强度统计及验收记录 ——桂建质（附）0201（0106）—04 锚杆抗拔力试验报告 份数 / / / / / / / / / / 监理(建设)单位检查意见 年 月 日 注：1．检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”； 2．验收时，若混凝土试块未达龄期，各方可先验收除混凝土强度和抗渗之外

的其它内容。待试块试验数据得出后，达到设计要求则验收有效；达不到要求，处理后重新验收。

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混凝土基础子分部工程质量验收记录

GB50204-2002 桂建质0106 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程名称 1 模 板 检验 批数 分部工程名 称 地基与基础 层数 施工单位技术部门 负责人（签 名） 分包单位技术部门 负责人（签 名） 地下 层 地上 层 施工单位检查评定 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 2 钢 筋 3 混凝土 4 现浇基础 5 混凝土设备基础 质量控制(按附表1~14项检查) 安全和功能检(按附表15~16项检查) 资料检查共 项，经查符合要求 项， 验(检测)报告共核查 项，符合要求 项， 结 论 经核定符合规范要求 项。 勘察单位 项目负责人： 年 月 日 设计单位 项目负责人： 年 月 日 检查结论 分包单位 项目经理： 年 月 日 施工单位 项目经理： 年 月 日 经返工处理符合要求 项。 总监理工程师： (建设单位项目 专业负责人) 年 月 日 注：“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300－2001）第5.0.6条处理的情况。

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混凝土基础子分部工程资料检查表

GB50204-2002 桂建质0106 附表 序号 检查内容 设计图纸/变更文件 钢材合格证/试验报告 钢材焊接试验报告/焊条(剂)合格证/焊工上岗证 水泥合格证/试验报告 混凝土外加剂合格证/试验报告 混凝土掺合料合格证/试验报告 商品混凝土出厂合格证 砂检验单/石检验单 混凝土配合比报告 份数 / / / / / / / / / 监理（建设）单位检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 混凝土开盘鉴定记录——桂建质(附)0201（0106）—03 11 混凝土施工记录 12 重大质量问题处理方案/验收记录 13 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 14 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 15 混凝土强度试验报告 16 混凝土试块抗压强度统计及验收记录 ——桂建质(附)0201（0106）—04 检查人： 年 月 日 注： 1．检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 2．工程地质勘察报告、地基验槽记录在无支护土方或有支护土方子分部工程质量验收中检查。

3．验收时，若混凝土试块未达龄期，各方可先验收除混凝土强度之外的其它内容。待混凝土强度试验数据得出后，达到设计要求则验收有效；达不到要求，处理后重新验收。

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砌体基础子分部工程质量验收记录

GB50203-2002 桂建质0107 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程名称 1 砖砌体 检验 批数 分部工程名 称 地基与基础 层数 施工单位技术部门 负责人（签 名） 分包单位技术部门 负责人（签 名） 地下 层 地上 层 施工单位检查评定 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 2 混凝土砌块砌体 3 配筋砌体 4 石砌体 质量控制(按附表1~12项检查) 资料检查共 项，经查符合要求 项， 结 论 经核定符合规范要求 项。 勘察单位 项目负责人： 设计单位 项目负责人： 安全和功能检验(检测)报告检查结论 分包单位 项目经理： (按附表13~16项检查) 共核查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项。 总监理工程师： (建设单位项目 专业负责人) 年 月 日 施工单位 项目经理： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300－2001）第5.0.6条处理的情况。

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砌体基础子分部工程资料检查表

GB50203-2002 桂建质0107 附表 监理(建设)单位 序号 检查内容 份数 检查意见 1 设计图纸/变更文件 2 块材合格证/试验报告 3 钢材合格证/试验报告 4 钢材焊接试验报告/焊条(剂)合格证/焊工上岗证 5 水泥合格证/试验报告 6 防水剂合格证 7 砂检验单/石检验单 8 混凝土配合比报告/砂浆配合比报告 9 混凝土开盘鉴定记录——桂建质(附)0201（0106）—03 10 重大质量问题处理方案/验收记录 11 隐蔽工程检查验收记录——桂建质（附） 12 分项工程质量验收记录—桂建质(分项A类) 13 混凝土强度试验报告 14 混凝土试块抗压强度统计及验收记录 ——桂建质(附)0201（0106）—04 / / / / / / / / / 15 砂浆强度试验报告 16 砌筑砂浆试块抗压强度统计及验收记录 ——桂建质(附)0201（0107）—05 检查人： 年 月 日 注：1. 检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”； 2. 工程地质勘察报告、地基验槽记录在无支护土方或有支护土方子分部工程质量验收中检查；

3．有关钢材和混凝土的资料，是指配筋砌体、地梁等的钢筋和混凝土资料；

4．验收时，若混凝土试块和砂浆试块未达龄期，各方可先验收除混凝土强度和砂浆强度之外的其它内容。待试块强度试验数据得出后，达到设计要求则验收有效；达不到要求，处理后重新验收。

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混凝土结构子分部工程质量验收记录

GB50204-2002 桂建质0201 工程名称 施工单位 序号 分项工程 名称 1 模 板 2 钢 筋 3 混凝土 4 预应力 5 现浇结构 检验 批数 施工单位检查评定 分部工程名称 主体结构 层数 地下 层 地上 层 单位技术部门 负责人(签名) 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 6 装配式 结 构 质量控制(按附表1~19项检查) 安全和功能(按附表20~23项检查) 资料检查共 项，经查符合要求 项， 检验(检测)报共核查 项，符合要求 项，结 论 经核定符合规范要求 项。 观感验收记录 告检查结论 经返工处理符合要求 项。 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) 年 月 日 项目经理： 施工 单位 监理(建设) 单位 年 月 日 注：“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验 收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

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混凝土结构子分部工程资料检查表

GB50204-2002 桂建质0201附表 监理(建设)单位序号 检查内容 份数 检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 设计图纸/变更文件 钢材合格证/试验报告 钢材焊接试验报告/焊条(剂)合格证/焊工上岗证 水泥合格证/试验报告 混凝土外加剂合格证/试验报告 混凝土掺合料合格证/试验报告 商品混凝土出厂合格证 砂检验单/石检验单 混凝土配合比报告 混凝土开盘鉴定记录——桂建质(附)0201（0106）—03 混凝土施工记录 预制构件合格证/安装验收记录 预应力筋(钢铰线)合格证/试验报告 锚具、夹具、连接器合格证/试验报告 隐蔽工程检查验收记录—桂建质(附) 预应力筋张拉记录 重大质量问题处理方案/验收记录 混凝土现浇结构分项工程质量验收记录——桂建质(分项B类)—01 混凝土装配式结构分项工程质量验收记录——桂建质(分项B类)—02 混凝土强度试验报告 混凝土试块抗压强度统计及验收记录 ——桂建质(附)0201（0106）—04 混凝土结构子分部工程结构实体混凝土强度验收记录 ——桂建质(附)0201—01 混凝土结构子分部工程结构实体钢筋保护层厚度 验收记录——桂建质(附)0201—02 / / / / / / / / / / / / 检查人： 年 月 日 注：1.“检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 2.验收时，若混凝土试块未达龄期，各方可验收除混凝土强度外的其它内容。待混凝 土强度试验数据得出后，达到设计要求则验收有效；达不到要求，处理后重新验收。 3.钢筋工程检验批已含隐蔽验收，不必另做隐蔽工程检查验收记录。须做隐蔽工程检 查验收的是诸如埋入管线之类。

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砌体结构子分部工程质量验收记录

GB50203-2002 桂建质0203 工程名称 施工单位 序号 分项工程 名称 砖砌体 1 混凝土 2 小型空心 砌块砌体 3 石砌体 检验 批数 分部工程 名 称 主体结构 层数 地下 层 地上 层 单位技术部门 负责人(签名) 施工单位检查评定 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 4 填充墙 砌 体 5 配筋砌体 质量控制(按附表1~14项检查) 安全和功能检(按附表15~1检查) 共核查 项，符合要求 项， 资料检查 共 项，经查符合要求 项，经验(检测)报告结 论 核定符合规范要求 项。 观感验收记录 检查结论 经返工处理符合要求 项。 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 监理(建设) 单位 年 月 日 总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) 年 月 日 项目经理： 施工 单位 注：“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收

统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

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砌体子分部工程资料检查表

GB50203-2002 桂建质0203 附表 监理(建设)单位序号 检查内容 份数 检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 设计图纸/ 变更文件 块材合格证/强度试验报告 钢材合格证/试验报告 钢材焊接试验报告/焊条(剂)合格证/焊工上岗证 水泥合格证/试验报告 混凝土外加剂合格证/试验报告 混凝土掺合料合格证/试验报告 砂检验单/石检验单 混凝土配合比报告 混凝土开盘鉴定记录——桂建质(附)0201（0106）—03 砂浆配合比报告 隐蔽工程检查验收记录—桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 砌体分项工程质量验收记录—桂建质(分项B类)—03、04、05 混凝土强度试验报告 混凝土试块抗压强度统计及验收记录 ——桂建质(附)0201（0106）—04 砂浆强度试验报告 砌筑砂浆试块抗压强度统计及验收记录 ——桂建质(附)0203（0107）—05 / / / / / / / / / / 检查人： 年 月 日 注：1. 检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 2. 有关钢材和混凝土的资料，是指配筋砌体、构造柱、芯柱的钢筋和混凝土资料。

3. 验收时，若砂浆试块未达龄期，各方可验收除砂浆强度外的其它内容。待砂浆强度试验 数据得出后，达到设计要求则验收有效；达不到要求，处理后重新验收。

4.钢筋工程检验批已含隐蔽验收，不必另做隐蔽工程检查验收记录。须做隐蔽工程检查验收 的是诸如埋入管线之类。

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钢结构子分部工程质量验收记录

GB50205-2001 桂建质0204 工程名称 施工单位 分包单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 分项工程 名 称 钢结构焊接 紧固件连接 检验 批数 分部工程名称 施工单位技术部门负责人 分包单位技术部门负责人 层数 施工单位检查评定 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 钢结构零、部件加工 (钢网架制作) 单层钢结构安装 多层及高层 钢结构安装 钢结构涂装 钢构件组装 钢构件预拼装 钢网架安装 压型金属板安装 质量控制(按附表1~23 项检查) 安全和功能(按附表24 ~26项检查) 资料检查共 项，经查符合要求 项， 检验(检测)报共核查 项，符合要求 项， 结 论 经核定符合规范要求 项。 告检查结论 经返工处理符合要求 项。 观感验收记录 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) 分包单位项目经理： 施工 年 月 日 单位 施工单位项目经理： 监理(建设) 单位 年 月 日 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量 验收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

2.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取

参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修。若不能修，只要不影响结 构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

3.本验收记录可用于地基与基础分部，亦可用于主体结构分部，表中的分项工程视具体情况作取舍。

39 广西工程质量监督总站统一印制

钢结构子分部工程资料检查表

GB50205-2001 桂建质02040附表 监理(建设) 序号 检查内容 份数 单位检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 设计图纸/变更文件 焊接材料质量合格证明文件/检验报告 紧固件质量合格证明文件/检验报告 钢材、钢铸件合格证明文件/检验报告 涂料质量合格证明文件/检验报告 压型金属及其原材料质量合格证明文件/检验报告 钢材复试报告 焊接材料复试报告 焊接工艺评定报告 普通螺栓实物复验报告(当设计有要求或对其质量有疑义时) 扭剪型高强度螺栓连接副预拉力复验报告 高强度螺栓抗滑移系数/扭矩系数试验报告 防腐涂料附着力测试记录 防火涂料强度/厚度试验记录 材料烘焙记录 高强度螺栓施工记录 高强度螺栓扭矩板手标定记录 焊工证书 高强度螺栓表面硬度试验记录 轴线、标高实测记录 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 焊缝超声波(射线)探伤记录 钢网架节点承载力试验报告 钢网架结构挠度实测记录 / / / / / / / / / 检查人： 年 月 日 注：1.检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 2.若钢结构子分部中仅含网架工程而无其它，可采用《网架结构子分部工程质量验收记录》(桂建质0206)。

40 广西工程质量监督总站统一印制

网架结构子分部工程质量验收记录

GB50205-2001 桂建质0206 工程名称 分部工程名称 施工单位技术部门负责人 分包单位技术部门负责人 施工单位检查评定 主体结构 施工单位 分包单位 序号 分项工程 名 称 钢结构焊接 2 紧固件连接 3 钢网架制作 4 钢结构涂装 5 钢网架安装 检验 批数 1 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 质量控制(按附表1~20 项检查) 安全和功能检(按附表21 ~23项检查) 符合要求 项，资料检查共 项，经查符合要求 项， 验(检测)报告共核查 项，结 论 经核定符合规范要求 项。 检查结论 经返工处理符合要求 项。 观感验收记录 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) 分包单位项目经理： 施工 年 月 日 单位 施工单位项目经理： 监理(建设) 单位 年 月 日 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量 验收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

2.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取

参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修。若不能修，只要不影响结构 安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

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网架结构子分部工程资料检查表

GB50205-2001 桂建质0206附表 监理(建设) 序号 检查内容 份数 单位检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 设计图纸/变更文件 焊接材料质量合格证明文件/检验报告 紧固件质量合格证明文件/检验报告 钢材、钢铸件合格证明文件/检验报告 涂料质量合格证明文件/检验报告 钢材复试报告 焊接材料复试报告 焊接工艺评定报告 扭剪型高强度螺栓连接副预拉力复验报告 高强度螺栓抗滑移系数/扭矩系数试验报告 防腐涂料附着力测试记录 防火涂料强度/厚度试验记录 材料烘焙记录 高强度螺栓施工记录 高强度螺栓扭矩板手标定记录 焊工证书 高强度螺栓表面硬度试验记录 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 焊缝超声波(射线)探伤记录 钢网架节点承载力试验报告 钢网架结构挠度实测记录 / / / / / / / / 检查人： 年 月 日 注：检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。

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木结构子分部工程质量验收记录

GB50206-2002 桂建质0205 工程名称 施工单位 序号 分项工程名称 检验 批数 分部工程名 称 主体结构 层数 施工单位技术部门 负 责 人 施工单位检查 监理（建设）单位 评定 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 1 方木和原木结构 2 胶合木结构 3 轻型木结构 4 木构件防护 质量控制(按附表1~12项检查) 资料检查安全和功能检(按附表13~15项检查) 共核查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项。 共 项，经查符合要求 项， 验(检测)报告检查结论 结 论 经核定符合规范要求 项。 观感质量1．共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 验收结论 2．观感质量评价（好、一般、差）： 分包单位项目经理： 施工单位 施工单位项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 (建设)单位 监理(建设单位项目专业负责人) 年 月 日 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300－2001）第5.0.6条处理的情况；

2．观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修，若不能修，只要不影响结构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

43 广西工程质量监督总站统一印制

木结构子分部工程资料检查表

GB50206-2002 桂建质0205 附表 序号 1 设计图纸/变更文件 2 材料进场验收记录 3 检查内容 份数 / / / / / / / 监理（建设）单位检查意见 木材（含层板胶合木、木基结构板材） 合格证/材质检验记录/含水率检验报告 4 复合结构木构件出厂合格证/检验报告 5 钢连接件合格证/检验报告 6 胶缝完整性试验报告 7 木材物理力学性能检验报告 8 工序交接检验记录 9 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 10 施工记录 11 重大质量问题处理方案/验收记录 12 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 13 层板接长指接弯曲强度试验报告 14 防护剂保持量/透入度检验报告 15 人造木材有害物质含量检测报告 检查人： 年 月 日 检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 44 广西工程质量监督总站统一印制

地面子分部工程质量验收记录

GB50209-2002 桂建质0301 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程名称 基土 灰土垫层 砂垫层和砂石垫层 检验 批数 施工单位检查 评 定 4板块面层 序号 分部工程 名称 建筑装饰 层装 修 数 地下 层 地上 层 施工单位检查 评 定 施工单位技术部门负责人 分包单位技术部门负责人 分项工程名称 水泥混凝土面层 3 水泥砂浆面层 整 水磨石面层 体 面水泥钢（铁）屑面层 层 防油渗面层 不发火（防爆）面层 地面砖面层 大理石和 花岗石面层 预制板块面层 料石面层 塑料板面层 活动地板面层 地毯面层 检验 批数 1 碎石垫层和碎砖垫层 基层 三合土垫层 炉渣垫层 水泥混凝土垫层 找平层 隔离层 填充层 2 竹木面 层 实木地板面层 实木复合地板面层 中密度（强化） 复合地板面层 竹地板面层 (按附表1～13项检查) 安全和功能检（按附表14～1检查） 质量控制共 项，经查符合要求 项， 验（检测）报告共核查 项，符合要求 项， 资料检查 结 论 经核定符合规范要求 项。 检查结论 经返工处理符合要求 项 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同监理意验收） 观感1．共抽查 项，符合要求 项， (建设) 不符合要求 项。 质量 单位验收2．观感质量评价： 验收结论 （好、一般、差） 意见 分包单位项目经理： 总监理工程师： 监理年 月 日 施工 (建设单位项目专业负责人) (建设) 施工单位项目经理： 单位 年 月 日 单位 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收 统一标准》（GB50300－2001）第5.0.6条处理的情况；

2．观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取参验 人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修，若不能修，只要不影响结构安全和使 用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

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地面子分部工程资料检查表

GB50209-2002 桂建质0301 附表 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 设计图纸/变更文件 水泥合格证/试验报告 砂/石检验单 块材合格证/试验报告 检查内容 份数 / / / / / / / / / 监理（建设）单位检查意见 防油渗涂料合格证/试验报告 防水材料合格证/试验报告 其它材料合格证/试验报告 各种配合比通知单 各层强度检验报告/各层密实度检验报告 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 施工记录 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 室内用花岗石、大理石放射性检测报告 实木(复合)地板甲醛含量检测报告 蓄水检验记录 防油渗面层性能检测报告 防爆面层性能检测报告 检查人： 年 月 日 注：检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 46 广西工程质量监督总站统一印制

抹灰子分部工程质量验收记录

GB50210-2001 桂建质0302 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程名称 检验 批数 分部工程名 称 数 地上 层 施工单位技术部门 负 责 人 分包单位技术部门 负 责 人 监理（建设）单位 施工单位检查评定 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 建筑装饰装修 层地下 层 1 一般抹灰 2 装饰抹灰 3 清水砌体勾缝 质量控制资料检查结 论 (按附表检查) 共 项，经查符合要求 项，观感质量经核定符合规范要求 项。 1．共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 （好、一般、差） 监理单位 总监理工程师： 年 月 日 验收结论 2．观感质量评价： 分包单位项目经理： 施工单位 施工单位项目经理： 年 月 日 (建设)(建设单位项目专业负责人) 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300－2001）第5.0.6条处理的情况；

2．观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修，若不能修，只要不影响结构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

47 广西工程质量监督总站统一印制

抹灰子分部工程资料检查表

GB50210-2001 桂建质0302 附表 序号 检查内容 份数 监理(建设)单位检查意见 1 设计图纸/变更文件 / 2 水泥合格证/检验报告 / 3 砂检验单 4 其它原材料合格证/检验报告 / 5 砂浆配合比报告 6 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 7 施工记录 8 重大质量问题处理方案/验收记录 / 9 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 10 11 12 检查人： 年 月 日 检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。

48 广西工程质量监督总站统一印制

门窗子分部工程质量验收记录

GB50210-2001 桂建质0303 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程名称 木门窗制作 木门窗安装 钢门窗安装 2 金属门 窗安装 检验 批数 分部工程名 称 建筑装饰装修 层数 地下 层 地上 层 施工单位检查评定 施工单位技术部门 负 责 人 分包单位技术部门 负 责 人 监理（建设）单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 1 木门窗制 作与安装 铝合金门窗安装 涂色镀锌钢板门窗 安装 3 塑料门窗安装 特种门安装 4 特种门 安 装 推拉自动门安装 旋转门安装 5 门窗玻璃安装 质量控制(按附表1~9项检查) 资料检查 安全和功能(按附表第10~12项检查) 共核查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项。 共 项，经查符合要求 项， 检验(检测)报告检查结论 结 论 经核定符合规范要求 项。 分包单位项目经理： 施工单位 施工单位项目经理： 年 月 日 年 月 日 总监理工程师： 监理(建设单位项目专业负责人) (建设) 单位 年 月 日 注：“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300－2001）第5.0.6条处理的情况。

49 广西工程质量监督总站统一印制

门窗子分部工程资料检查表

GB50210-2001 桂建质0303 附表 序号 1 设计图纸/变更文件 2 成品门窗合格证 检查内容 份数 / / / / / / / / / 监理(建设)单位检查意见 3 特种门生产许可证/性能检测报告 4 玻璃合格证/性能检测报告 5 其它材料合格证/检验报告 6 进场验收记录 7 施工记录 8 重大质量问题处理方案/验收记录 9 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 10 人造木板甲醛含量检测报告 11 金属外窗气密性/水密性/抗风压检测报告 12 塑料外窗气密性/水密性/抗风压检测报告 13 14 15 16 检查人： 年 月 日 检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。

50 广西工程质量监督总站统一印制

吊顶子分部工程质量验收记录

GB50210-2001 桂建质0304 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程名称 检验 批数 分部工程名 称 建筑装饰装修 层数 地下 层 地上 层 施工单位检查评定 施工单位技术部门 负 责 人 分包单位技术部门 负 责 人 监理（建设）单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 1 暗龙骨吊顶 2 明龙骨吊顶 安全和功能(按附表1~7项检查) 质量控制资料检查结 论 共 项，经查符合要求 项， 经核定符合规范要求 项。 观感质量 验收结论 检验(检测)报告检查结论 (按附表第检查) 共核查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项。 1．共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2．观感质量评价： （好、一般、差） 分包单位项目经理： 施工 单位 施工单位项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 监理(建设单位项目专业负责人) (建设) 年 月 日 单位 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300－2001）第5.0.6条处理的情况；

2．观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修，若不能修，只要不影响结构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

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吊顶子分部工程资料检查表

GB50210-2001 桂建质0304 附表 序号 1 设计图纸/变更文件 2 材料合格证/检验报告 3 进场验收记录 检查内容 份数 / / / / 监理(建设)单位检查意见 4 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 5 施工记录 6 重大质量问题处理方案/验收记录 7 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 8 防火性能检测报告/人造木板甲醛含量检测报告 9 10 11 12 13 检查人： 年 月 日 注：检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。

52 广西工程质量监督总站统一印制

轻质隔墙子分部工程质量验收记录

GB50210-2001 桂建质0305 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程名称 检验 批数 分部工程名 称 建筑装饰装修 层数 地下 层 地上 层 施工单位检查评定 施工单位技术部门 负 责 人 分包单位技术部门 负 责 人 监理（建设）单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 1 板材隔墙 2 骨架隔墙 3 活动隔墙 4 玻璃隔墙 (按附表1~7项检查) 共 项，经查符合要求 项， 质量控制资料检查结 论 经核定符合规范要求 项。 安全和功能检验(检测)报告检查结论 (按附表第检查) 共核查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项。 1．共抽查 项，符合要求 项，观感质量验收结论 不符合要求 项。 2．观感质量评价： （好、一般、差） 分包单位项目经理： 施工单位 施工单位项目经理： 年 月 日 监理总监理工程师： 年 月 日 (建设)(建设单位项目专业负责人) 年 月 日 单位 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300－2001）第5.0.6条处理的情况；

2．观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修，若不能修，只要不影响结构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

53 广西工程质量监督总站统一印制

轻质隔墙子分部工程资料检查表

GB50210-2001 桂建质0305 附表 序号 1 设计图纸/变更文件 2 材料合格证/检验报告 3 进场验收记录 检查内容 份数 / / / / 监理(建设)单位检查意见 4 隐蔽工程检查验收记录——桂建质（附） 5 施工记录 6 重大质量问题处理方案/验收记录 7 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 8 防火性能检测报告/人造木板甲醛含量检测报告 检查人： 年 月 日 检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 广西工程质量监督总站统一印制

饰面板（砖）子分部工程质量验收记录

GB50210-2001 桂建质0306 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程名称 检验 批数 分部工程名 称 建筑装饰装修 层数 地下 层 地上 层 施工单位检查评定 施工单位技术部门 负 责 人 分包单位技术部门 负 责 人 监理（建设）单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 1 饰面板安装 2 饰面砖粘贴 安全和功(按附表10~13项检查) 能检验(检(按附表1~9项检查) 质量控制资料检查结 论 共 项，经查符合要求 项， 经核定符合规范要求 项。 观感质量测)报告检查 结 论 1．共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 验收结论 2．观感质量评价： （好、一般、差） 分包单位项目经理： 施工 单位 施工单位项目经理： 年 月 日 监理总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) (建设) 单位 年 月 日 共核查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项。 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300－2001）第5.0.6条处理的情况；

2．观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修，若不能修，只要不影响结构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

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饰面板（砖）子分部工程资料检查表

GB50210-2001 桂建质0306 附表 序号 1 设计图纸/变更文件 检查内容 份数 / / / / 监理(建设)单位检查意见 2 外墙陶瓷面砖性能检测报告 3 水泥合格证/检验报告 4 其它材料合格证/检验报告 5 进场验收记录 6 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 7 施工记录 8 重大质量问题处理方案/验收记录 9 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 10 后置埋件现场拉拔检测报告 11 外墙饰面砖样板件粘结强度检测报告 12 人造木板甲醛含量检测报告 13 室内用花岗石放射性检测报告 14 15 16 检查人： 年 月 日 检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 56 广西工程质量监督总站统一印制

幕墙子分部工程质量验收记录

GB50210-2001 桂建质0307 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程名称 检验 批数 分部工程名 称 建筑装饰装修 层数 地下 层 地上 层 施工单位检查评定 施工单位技术部门 负 责 人 分包单位技术部门 负 责 人 监理（建设）单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 玻 1 璃 幕 墙 明框玻璃幕墙 隐框、半隐框玻璃幕墙 2 金属幕墙 3 石材幕墙 (按附表1~15项检查) 质量控制资料检查结 论 共 项，经查符合要求 项， 经核定符合规范要求 项。 安全和功能(按附表16~22检查) 检验(检测)报共核查 项，符合要求 项，告检查结论 经返工处理符合要求 项。 1．共抽查 项，符合要求 项，观感质量验收结论 不符合要求 项。 2．观感质量评价： （好、一般、差） 分包单位项目经理： 施工 单位 施工单位项目经理： 年 月 日 监理总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) (建设) 单位 年 月 日 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300－2001）第5.0.6条处理的情况；

2．观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修，若不能修，只要不影响结构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

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幕墙子分部工程资料检查表

GB50210-2001 桂建质0307 附表 序号 检查内容 份数 / / / / / / / / / / / / 监理(建设)单位检查意见 1 设计图纸/结构计算书/变更文件 2 建筑设计单位对幕墙工程设计的确认文件 3 玻璃合格证/性能检测报告 4 结构胶认定证书/抽查合格证明/性能检测报告 5 进口硅酮结构胶商检证 6 石材用密封胶耐污染性试验报告 7 石材弯曲强度检测报告 8 打胶、养护环境的温度、湿度记录 9 其它材料、配件、构件及组件的合格证/检验报告 10 进场验收记录 11 幕墙构件、组件加工制作记录 12 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 13 幕墙安装施工记录 14 重大质量问题处理方案/验收记录 15 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 16 室内用花岗石放射性检测报告 17 铝塑复合板剥离强度检测报告 18 双组份硅酮结构胶混匀性试验记录/拉断试验记录 19 防雷装置测试记录 20 硅酮结构胶相容性检测报告/剥离粘结性试验报告 21 后置埋件现场拉拔强度检测报告 22 幕墙抗风压性能/空气渗透性能/雨水渗漏性能/平面变形性能检测报告 23 24 25 检查人： 年 月 日 检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 58

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涂饰子分部工程质量验收记录

GB50210-2001 桂建质0308 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程名称 检验 批数 分部工程地下 层 建筑装饰装修 层数 名 称 地上 层 施工单位技术部门 负 责 人 分包单位技术部门 负 责 人 监理（建设）单位 施工单位检查评定 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 1 水性涂料涂饰 2 溶剂型涂料涂饰 3 美术涂饰 序号 资料名称 份数 / / / 监理(建设)单位检查意见 1 设计图纸/变更文件 2 材料合格证/检验报告 质量控制资料检查结 论 3 进场验收记录 4 施工记录 5 重大质量问题处理方案/验收记录 6 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) （按上表检查） 共 项，经查符合要求 项， 检查人： 经核定符合规范要求 项。 年 月 日 观感质量验收结论 施工单位 施工单位项目经理： 1．共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2．观感质量评价（好、一般、差）： 年 月 日 监理(建设)总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) 年 月 日 分包单位项目经理： 年 月 日 单位 注：1. 质量控制资料检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”； 2.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300－2001）第5.0.6条处理的情况；

3．观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修，若不能修，只要不影响结构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

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裱糊与软包子分部工程质量验收记录

GB50210-2001 桂建质0309 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程名称 分部工程地下 层 名 称 建筑装饰装修 层数 地上 层 施工单位技术部门 负 责 人 分包单位技术部门 负 责 人 检验 监理（建设）单位 施工单位检查评定 批数 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 1 裱 糊 2 软 包 序号 资料名称 份数 / / / / 监理(建设)单位检查意见 1 设计图纸/变更文件 2 饰面材料样板/确认文件 3 材料合格证/检验报告 质量控制资料检查4 进场验收记录 5 施工记录 7 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) （按上表检查） 结 论 6 重大质量问题处理方案/验收记录 共 项，经查符合要求 项， 检查人： 经核定符合规范要求 项。 年 月 日 观感质量验收结论 施工单位 施工单位项目经理： 1．共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2．观感质量评价（好、一般、差）： 年 月 日 监理(建设)总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) 年 月 日 分包单位项目经理： 年 月 日 单位 注：1. 质量控制资料检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”； 2.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300－2001）第5.0.6条处理的情况；

3．观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修，若不能修，只要不影响结构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

60

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细部子分部工程质量验收记录

GB50210-2001 桂建质0310 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程名称 检验 批数 分部工程名 称 建筑装饰装修 层数 地下 层 地上 层 施工单位检查评定 施工单位技术部门 负 责 人 分包单位技术部门 负 责 人 监理（建设）单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 1 橱柜制作与安装 2 窗帘盒、窗台板和散热器罩制作与安装 3 门窗套制作与安装 4 护栏和扶手制作与安装 5 花饰制作与安装 (按附表1~7项检查) 质量控制资料检查结 论 共 项，经查符合要求 项， 经核定符合规范要求 项。 安全和功能(按附表8~10项检查) 检验(检测)报共核查 项，符合要求 项，告检查结论 经返工处理符合要求 项。 1．共抽查 项，符合要求 项，观感质量验收结论 不符合要求 项。 2．观感质量评价： （好、一般、差） 分包单位项目经理： 施工单位 施工单位项目经理： 年 月 日 监理(建设)总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》（GB50300－2001）第5.0.6条处理的情况；

2．观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修，若不能修，只要不影响结构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

年 月 日 单位 61 广西工程质量监督总站统一印制

细部子分部工程资料检查表

GB50210-2001 桂建质0310 附表 序号 1 设计图纸/变更文件 2 材料合格证/检验报告 3 进场验收记录 检查内容 份数 / / / 监理(建设)单位检查意见 4 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 5 施工记录 6 重大质量问题处理方案/验收记录 7 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 8 人造木板甲醛含量检测报告 9 花岗石放射性检测报告 10 材料燃烧性能检验报告 11 12 13 14 15 检查人： 年 月 日 检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 62 广西工程质量监督总站统一印制

卷材防水屋面子分部工程质量验收记录

GB50207-2002 桂建质0401 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程 名称 1 找平层 检验 批数 施工单位检查评定 分部工程名称 施工单位技术部门负责人 建筑屋面 分包单位技术 部门负责人 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 2 保温层 3 卷 材 防水层 4 细部构造 质量控制(按附表1~12项检查) 安全和功能(按附表13项检查) 符合要求 项，资料检查共 项，经查符合要求 项， 检验(检测)报共核查 项，结 论 经核定符合规范要求 项。 告检查结论 经返工处理符合要求 项。 观感验收记录 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 总监理工程师： 分包单位项目经理： 施工 年 月 日 监理(建(建设单位项目专业负责人) 单位 施工单位项目经理 设) 单位 年 月 日 年 月 日 注：1.屋面工程防水层由经资质审查合格的防水专业队伍施工。 2.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验 收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

3.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取 参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修。若不能修，只要不影响结 构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

63

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卷材防水屋面子分部工程资料检查表

GB50207-2002 桂建质0401附表 监理(建设)单位序号 检查内容 份数 检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 设计图纸/变更文件 水泥合格证/试验报告 砂检验单/石检验单 混凝土配合比通知单 砂浆配合比通知单 防水卷材合格证/出厂质量检验报告/试验报告 保温材料合格证/试验报告 板状保温材料强度检验报告 施工记录 隐蔽工程检查验收记录—桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 淋水或蓄水检验记录 / / / / / / / 检查人： 年 月 日 注：检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 广西工程质量监督总站统一印制

涂膜防水屋面子分部工程质量验收记录

GB50207-2002 桂建质0402 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程 名称 1 找平层 检验 批数 施工单位检查评定 分部工程名称 施工单位技术部门负责人 建筑屋面 分包单位技术 部门负责人 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 2 保温层 3 涂 膜 防水层 4 细部构造 质量控制(按附表1~13项检查) 资料检查共 项，经查符合要求 项， 安全和功能检验(检测)报告检查结论 (按附表14项检查) 共核查 项，符合要求 项，经返工处理符合要求 项。 结 论 经核定符合规范要求 项。 观感验收记录 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 总监理工程师： 监理(建设) (建设单位项目专业负责人) 年 月 日 分包单位项目经理： 施工 年 月 日 单位 施工单位项目经理： 单位 年 月 日 注：1.屋面工程防水层由经资质审查合格的防水专业队伍施工。 2.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量 验收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

3.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取 参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修。若不能修，只要不影响结 构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

65

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涂膜防水屋面子分部工程资料检查表

GB50207-2002 桂建质0402附表 监理(建设)单位 序号 检查内容 份数 检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 设计图纸/变更文件 水泥合格证/试验报告 砂检验单/石检验单 混凝土配合比通知单 砂浆配合比通知单 防水涂膜合格证/出厂质量检验报告/试验报告 保温材料合格证/试验报告 板状保温材料强度检验报告 胎体增强材料合格证/出厂质量检验报告/试验报告 施工记录 隐蔽工程检查验收记录—桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 淋水或蓄水检验记录 / / / / / / / / / 检查人： 年 月 日 注：检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 66 广西工程质量监督总站统一印制

刚性防水屋面子分部工程质量验收记录

GB50207-2002 桂建质0403 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程 名称 1 细石混凝土防水层 2 密封材料 嵌 缝 3 细部构造 检验 批数 施工单位检查评定 分部工程名称 施工单位技术部门负责人 分包单位技术 部门负责人 建筑屋面 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 质量控制(按附表1~13项检查) 资料检查共 项，经查符合要求 项， 安全和功能(按附表14~15项检查) 检验(检测)报告检查结论 共核查 项，符合要求 项，经返工处理符合要求 项。 结 论 经核定符合规范要求 项。 观感验收记录 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 总监理工程师： 监理(建设单位项目专业负责人) (建设) 年 月 日 分包单位项目经理： 施工 年 月 日 单位 施工单位项目经理： 单位 年 月 日 注：1.屋面工程防水层由经资质审查合格的防水专业队伍进行施工。 2.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量 验收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

3.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取 参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修。若不能修，只要不影响结 构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

67

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刚性防水屋面子分部工程资料检查表

GB50207-2002 桂建质0403附表 监理(建设)单位 序号 检查内容 份数 检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 设计图纸/变更文件 水泥合格证/试验报告 钢筋合格证/试验报告 混凝土配合比报告 密封材料出厂合格证/试验报告 混凝土外加剂合格证/试验报告 混凝土掺合料合格证/试验报告 商品混凝土出厂合格证 砂检验单/石检验单 施工记录 隐蔽工程检查验收记录—桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 混凝土强度试验报告 淋水或蓄水检验记录 / / / / / / / / 检查人： 年 月 日 注：检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 68 广西工程质量监督总站统一印制

瓦屋面子分部工程质量验收记录

GB50207-2002 桂建质0404 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程 名称 1 平瓦屋面 检验 批数 施工单位检查评定 分部工程名称 施工单位技术部门负责人 建筑屋面 分包单位技术 部门负责人 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 2 油毡瓦 屋 面 3 金属板 屋 面 4 细部构造 质量控制(按附表1~检查) 安全和功能(按附表第9项检查) 符合要求 项，资料检查共 项，经查符合要求 项， 检验(检测)报共核查 项，结 论 经核定符合规范要求 项。 告检查结论 经返工处理符合要求 项。 观感验收记录 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 总监理工程师： 监理 年 月 日 (建设单位项目专业负责人) (建设) 单位 施工单位项目经理： 单位 年 月 日 年 月 日 施工注：1.屋面工程防水层由经资质审查合格的防水专业队伍进行施工。 2.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量 验收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

3.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取参验 人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修。若不能修，只要不影响结构安全和 使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

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分包单位项目经理： 广西工程质量监督总站统一印制

瓦屋面子分部工程资料检查表

GB50207-2002 桂建质0404附表 监理(建设)单位 序号 检查内容 份数 检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 设计图纸/变更文件 平瓦及脊瓦合格证/质量检验报告 油毡瓦合格证/质量检验报告 金属板材及辅助材料合格证/质量检验报告 施工记录 隐蔽工程检查验收记录—桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 淋水或雨后检验记录 / / / / / 检查人： 年 月 日 注：检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 70 广西工程质量监督总站统一印制

隔热屋面子分部工程质量验收记录

GB50207-2002 桂建质0405 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程 名称 1 架空屋面 检验 批数 施工单位检查评定 分部工程名称 施工单位技术部门负责人 建筑屋面 分包单位技术 部门负责人 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 2 蓄水屋面 3 种植屋面 4 细部构造 质量控制(按附表1~14项检查) 安全和功能(按附表15～16项检查) 资料检查共 项，经查符合要求 项， 检验(检测)报共核查 项，符合要求 项，结 论 经核定符合规范要求 项。 告检查结论 经返工处理符合要求 项。 观感验收记录 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) 分包单位项目经理： 施工 年 月 日 单位 施工单位项目经理： 监理(建设) 单位 年 月 日 年 月 日 注：1.屋面工程防水层由经资质审查合格的防水专业队伍进行施工。 2.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验 收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

3.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取 参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修。若不能修，只要不影响结 构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

71

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隔热屋面子分部工程资料检查表

GB50207-2002 桂建质0405附表 监理(建设)单位 序号 检查内容 份数 检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 设计图纸/变更文件 水泥合格证/试验报告 混凝土配合比试验报告 混凝土外加剂合格证/试验报告 商品混凝土出厂合格证 砂检验单/石检验单 混凝土开盘鉴定记录——桂建质(附)0201（0106）—03 防水卷材合格证/出厂质量检验报告/试验报告 架空隔热制品构件合格证(试验报告) 砂浆配合比通知单 施工记录 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 混凝土抗渗试验报告/强度试验报告 淋水或蓄水检验记录 / / / / / / / / / / 检查人： 年 月 日 注：检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 72 广西工程质量监督总站统一印制

室内给水系统子分部工程质量验收记录

GB50242-2002 桂建质0501 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程 名称 给水管道及配件安装 室内消火栓系统安装 给水设备 安 装 3 4 检验 批数 施工单位检查评定 分部工程名称 建筑给水、排水及采暖 施工单位技术部门负责人 分包单位技术 部门负责人 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 1 2 3 质量控制(按附表1~9项检查) 资料检查共 项，经查符合要求 项， 结 论 经核定符合规范要求 项。 观感验收记录 安全和功能检验(检测)报告检查 结 论 (按附表10~17项检查) 共核查 项，符合要求 项，经返工处理符合要求 项。 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 监理(建设) 总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) 分包单位项目经理： 施工 年 月 日 单位 施工单位项目经理： 单位 年 月 日 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质 量验收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

2.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取

参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修。若不能修，只要不影响结 构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

73

广西工程质量监督总站统一印制

室内给水系统子分部工程资料检查表

GB50242-2002 桂建质0501附表 监理(建设) 序号 检查内容 份数 单位检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 设计图纸/变更文件 室内给水管道合格证 室内给水设备合格证 管道（设备）附（配）件合格证 消火栓合格证 施工记录 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 室内给水管道水压试验记录 室内给水管道通水试验记录 室内给水管道冲洗及消毒记录/消毒检测报告 消火栓试射试验记录 敞口水箱满水试验记录 密闭水箱水压试验记录 阀门水压试验记录 水泵试运转记录 / / / 检查人： 年 月 日 注：检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。

74 广西工程质量监督总站统一印制

室内排水系统子分部工程质量验收记录

GB50242-2002 桂建质0502 工程名称 分部工程名称 建筑给水、排水及采暖 施工单位技术部门负责人 分包单位技术部门负责人 施工单位 分包单位 序号 分项工程 名称 排水管道及1 配 件 安 装 雨水管道及2 配 件 安 装 检验 批数 施工单位检查评定 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 质量控制(按附表1~7项检查) 安全和功能(按附表8~12项检查) 检验(检测)报共核查 项，符合要求 项，资料检查共 项，经查符合要求 项，结 论 经核定符合规范要求 项。 告检查结论 经返工处理符合要求 项。 观感验收记录 施工单 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 总监理工程师： 监理 年 月 日 (建设) 单位 (建设单位项目专业负责人) 年 月 日 分包单位项目经理： 位 施工单位项目经理： 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

2.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修。若不能修，只要不影响结构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

75 广西工程质量监督总站统一印制

室内排水系统子分部工程资料检查表

GB50242-2002 桂建质0502附表 监理(建设) 序号 检查内容 份数 单位检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 设计图纸/变更文件 室内排水管道合格证 室内排水管道附（配）件合格证 施工记录 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 室内排水管道灌水试验记录 室内排水管道通水试验记录 室内排水管道通球试验记录 雨水管道灌水试验记录 雨水管道通水试验记录 / / 检查人： 年 月 日 注：检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。

76 广西工程质量监督总站统一印制

室内热水供应系统子分部工程质量验收记录

GB50242-2002 桂建质0503 工程名称 分部工程名称 建筑给水、排水及采暖 施工单位技术部门负责人 分包单位技术部门负责人 施工单位 分包单位 序号 分项工程名检验 称 批数 管道及 1 配 件 安 装 2 辅助设备 安 装 3 4 施工单位检查评定 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 质量控制(按附表1~9项检查) 安全和功能(按附表10~17项检查) 资料检查共 项，经查符合要求 项， 检验(检测)报共核查 项，符合要求 项，结 论 经核定符合规范要求 项。 告检查结论 经返工处理符合要求 项。 观感验收记录 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) 分包单位项目经理： 施工 年 月 日 单位 施工单位项目经理： 监理(建设) 单位 年 月 日 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质 量验收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

2.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取 参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修。若不能修，只要不影响结 构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

77

广西工程质量监督总站统一印制

室内热水供应系统子分部工程资料检查表

GB502242-2002 桂建质0503附表 监理(建设) 序号 检查内容 份数 单位检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 设计图纸/变更文件 室内热水供应管道合格证 室内热水供应设备合格证 室内热水供应管道（设备）附（配）件合格证 补偿器预拉伸记录 施工记录 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 室内热水供应管道水压试验记录 室内热水供应管道系统冲洗记录 太阳能集热器水压试验记录 热交换器水压试验记录 敞口水箱满水试验记录 密闭水箱(罐)水压试验记录 阀门水压试验记录 水泵试运转记录 / / 检查人： 年 月 日 注：检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 78 广西工程质量监督总站统一印制

卫生器具安装子分部工程质量验收记录

GB50242-2002 桂建质0504 工程名称 分部工程名称 建筑给水、排水及采暖 施工单位技术部门负责人 分包单位技术部门负责人 施工单位 分包单位 序号 分项工程 检验 名称 批数 施工单位检查评定 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 1 卫生器具 安 装 卫生器具 2 给水配件 安 装 卫生器具 3 排水管道 安 装 质量控制(按附表1～7项检查) 安全和功能检(按附表8～10项检查) 验(检测)报告共核查 项，符合要求 项，资料检查共 项，经查符合要求 项，结 论 经核定符合规范要求 项。 检查结论 经返工处理符合要求 项。 观感验收记录 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 总监理工程师： 分包单位项目经理： 施工 年 月 日 (建设单位项目专业负责人) (建设) 单位 施工单位项目经理： 单位 年 月 日 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质 量验收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

2.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取 参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修。若不能修，只要不影响结 构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

监理79 广西工程质量监督总站统一印制

卫生器具安装子分部工程资料检查表

GB50242-2002 桂建质0504附表 监理(建设) 序号 检查内容 份数 单位检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 设计图纸/变更文件 卫生器具合格证 卫生器具附（配）件合格证 施工记录 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 卫生器具通水试验记录 卫生器具满水试验记录 地漏及地面清扫口排水试验记录 / / 检查人： 年 月 日 注：检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。

80 广西工程质量监督总站统一印制

室内采暖系统子分部工程质量验收记录

GB50242-2002 桂建质0505 工程名称 施工单位 分包单位 序号 1 分项工程 名 称 管道及配件 安 装 辅助设备及散 检验 批数 分部工程名称 建筑给水、排水及采暖 施工单位技术部门负责人 施工单位检查评定 分包单位技术 部门负责人 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 2 热器、金属辐射板安装 低温热水地板辐射 采暖系统安装 系统水压 试验及调试 3 4 5 6 安全和功能检验(检测)报告检查 结 论 质量控制(按附表1~检查) 资料检查共 项，经查符合要求 项， 结 论 经核定符合规范要求 项。 观感验收记录 (按附表9~20项检查) 共核查 项，符合要求 项，经返工处理符合要求 项。 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 监理(建设) 总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) 分包单位项目经理： 施工 年 月 日 单位 施工单位项目经理： 单位 年 月 日 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质 量验收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

2.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取 参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修。若不能修，只要不影响结 构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

81 广西工程质量监督总站统一印制

室内采暖系统子分部工程资料检查表

GB50242-2002 桂建质0505附表 监理(建设) 序号 检查内容 份数 单位检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 设计图纸/变更文件 室内采暖设备合格证/辅助设备合格证 室内采暖管道合格证/室内采暖管道附(配)件合格证 补偿器预拉伸记录 施工记录 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 阀门水压试验记录 安全阀动作测试记录 散热器水压试验记录 辐射板水压试验记录 低温热水地板辐射采暖系统盘管水压试验记录 室内采暖管道水压试验记录 室内采暖管道冲洗记录记录 室内采暖系统加热、试运行记录 室内采暖系统调试记录 敞口箱(罐)满水试验记录 密闭箱(罐)水压试验记录 水泵试运转记录 / / / / 检查人： 年 月 日 注：检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 82 广西工程质量监督总站统一印制

室外给水管网子分部工程质量验收记录

GB50242-2002 桂建质0506 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程 名 称 1 给水管道 安 装 检验 批数 施工单位检查评定 分部工程名称 建筑给水、排水及采暖 施工单位技术部门负责人 分包单位技术 部门负责人 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 消防水泵 2 消火栓系统 安 装 接合器及室外 3 管沟及井室 质量控制(按附表1~检查) 资料检查安全和功能(按附表9~14项检查) 共核查 项，符合要求 项，经返工处理符合要求 项。 共 项，经查符合要求 项， 检验(检测)报告检查结论 结 论 经核定符合规范要求 项。 观感验收记录 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) 分包单位项目经理： 施工 年 月 日 单位 施工单位项目经理： 监理(建设) 单位 年 月 日 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质 量验收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

2.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取 参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修。若不能修，只要不影响结 构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

83

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室外给水管网子分部工程资料检查表

GB50242-2002 桂建质0506附表 监理(建设) 序号 检查内容 份数 单位检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 设计图纸/变更文件 室外给水管道合格证 室外给水设备合格证 室外给水管道（设备）附（配）件合格证 施工记录 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 室外给水管网水压试验记录 室外给水管道冲洗及消毒记录/消毒检测报告 阀门水压试验记录 消防系统水压试验记录 消防系统管道冲洗记录 水泵试运转记录 / / / 检查人： 年 月 日 注：检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 84

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室外排水管网子分部工程质量验收记录

GB50242-2002 桂建质0507 分部工程工程名称 名称 施工单位 施工单位技术部门负责人 分包单位技术部门负责人 建筑给水、排水及采暖 分包单位 序号 分项工程 名称 排水管道 安 装 检验 批数 施工单位检查评定 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 1 排水管沟与井池 2 质量控制(按附表1~7项检查) 安全和功能(按附表8~10项检查) 资料检查共 项，经查符合要求 项， 检验(检测)报共核查 项，符合要求 项，结 论 经核定符合规范要求 项。 告检查结论 经返工处理符合要求 项。 观感验收记 录 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) 分包单位项目经理： 施工 年 月 日 单位 施工单位项目经理： 监理(建设) 单位 年 月 日 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质 量验收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

2.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取 参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修。若不能修，只要不影响结 构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

85

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室外排水管网子分部工程资料检查表

GB50242-2002 桂建质0507附表 监理(建设) 序号 检查内容 份数 单位检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 设计图纸/变更文件 室外排水管道合格证 室外排水管道附（配）件合格证 施工记录 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 室外排水管道灌水试验记录 室外排水管道通水试验记录 沟基、井池底板混凝土强度试验报告 / / 检查人： 年 月 日 注：检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。

86 广西工程质量监督总站统一印制

室外供热管网子分部工程质量验收记录

GB50242-2002 桂建质0508 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程 名称 管道及 配件安装 系统水压 2 试 验 及 调 试 3 4 检验 批数 施工单位检查评定 分部工程名称 建筑给水、排水及采暖 施工单位技术部门负责人 分包单位技术 部门负责人 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 1 质量控制(按附表1~检查) 安全和功能(按附表9~15项检查) 资料检查共 项，经查符合要求 项， 检验(检测)报共核查 项，符合要求 项，结 论 经核定符合规范要求 项。 告检查结论 经返工处理符合要求 项。 观感验收记录 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) 分包单位项目经理： 施工 年 月 日 单位 施工单位项目经理： 监理(建设) 单位 年 月 日 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质 量验收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

2.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取 参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修。若不能修，只要不影响结 构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

87

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室外供热管网子分部工程资料检查表

GB50242-2002 桂建质0508附表 监理(建设) 序号 检查内容 份数 单位检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 设计图纸/变更文件 室外供热管网管道合格证 室外供热管网管道附（配）件合格证 补偿器预拉伸记录 施工记录 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 室外供热管网管道水压试验记录 室外供热管网管道通水试验记录 室外供热管网管道冲洗记录 室外供热管网加热、试运行记录 阀门水压试验记录 供热管网调试记录 水泵试运转记录 / / 检查人： 年 月 日 注：检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。

88 广西工程质量监督总站统一印制

建筑中水系统及游泳池水系统子分部工程质量验收记录

GB50242-2002 桂建质0509 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程 名称 检验 批数 施工单位检查评定 分部工程名称 建筑给水、排水及采暖 施工单位技术部门负责人 分包单位技术 部门负责人 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 建筑中水系1 统管道及辅助设备安装 2 游泳池水 系统安装 质量控制资料检查结 论 (按附表检查) 共 项，经查符合要求 项，经核定符合规范要求 项。 分包单位项目经理： 施工单位 年 月 日 监理 施工单位项目经理： (建设) 单位 年 月 日 总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) 年 月 日 注：“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质 量验收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

广西工程质量监督总站统一印制

建筑中水系统及游泳池水系统子分部工程资料检查表

GB50242-2002 桂建质0509附表 监理(建设) 序号 检查内容 份数 单位检查意见 1 2 3 4 5 6 7 设计图纸/变更文件 中水系统管道合格证 中水系统管道附（配）件合格证 施工记录 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项验收记录——桂建质(分项A类) / / 检查人： 年 月 日 注：1.检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 2.游泳池水加热系统按室内热水供应系统子分部工程验收(见桂建质0503表)。

90 广西工程质量监督总站统一印制

供热锅炉及辅助设备安装子分部工程质量验收记录

GB50242-2002 桂建质0510 工程名称 施工单位 分包单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 分项工程 名称 锅炉安装 检验 批数 施工单位检查评定 分部工程名称 建筑给水、排水及采暖 施工单位技术部门负责人 分包单位技术 部门负责人 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 辅助设备及管 道安装 安全附件 安装 烘炉、煮炉 和试运行 换热站 安装 质量控制(按附表1~检查) 安全和功能(按附表9~23项检查) 资料检查共 项，经查符合要求 项， 检验(检测)报共核查 项，符合要求 项，结 论 经核定符合规范要求 项。 告检查结论 经返工处理符合要求 项。 观感验收记录 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 监理(建设) 总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) 分包单位项目经理： 施工 年 月 日单位 施工单位项目经理： 单位 年 月 日 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质 量验收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

2.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取 参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修。若不能修，只要不影响结 构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

91

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供热锅炉及辅助设备安装子分部工程资料检查表

GB50242-2002 桂建质0510附表 监理(建设) 序号 检查内容 份数 单位检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 设计图纸/变更文件 锅炉设备合格证 锅炉辅助设备合格证/管道合格证 锅炉(辅助设备)附（配）件合格证 施工记录 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 锅炉水压试验记录 锅炉冷态运转试验记录 锅炉本体无损探伤检测记录 风机试运转记录 分汽缸(分水器、集水器)水压试验记录 敞口箱(罐)满水试验记录 密闭箱(罐)水压试验记录 阀门水压试验记录 安全阀及报警联动系统动作测试记录 地下直埋油罐气密性试验记录 连接锅炉辅助设备系统水压试验记录 水泵试运转记录 锅炉48h负荷试运行记录 机械炉排冷态运转试验记录 热交换器水压试验记录 / / / 检查人： 年 月 日 注：检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 92

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室外电气子分部工程质量验收记录

GB50300-2001 桂建质0601 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程名称 1 架空线路及杆上电气设备安装 2 变压器、箱式变电所安装 检验 批数 施工单位检查评定 分部工程名称 建筑电气 施工单位技术部门 负 责 人 分包单位技术部门 负 责 人 监理（建设）单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 电线导管、电缆导管和线槽敷3 设 4 电线、电缆穿管和线槽敷设 电缆头制作、接线和线路绝缘5 测试 6 接地装置安装 质量控制(按附表1~12项检查) 资料检查 安全和功能(按附表13~15项检查) 共核查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项。 共 项，经查符合要求 项， 检验(检测)报告检查结论 结 论 经核定符合规范要求 项。 设计单位 项目负责人： 分包单位 项目经理： 总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) 年 月 日 施工单位 项目经理： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300－2001第5.0.6条处理的情况。

93 广西工程质量监督总站统一印制

室外电气子分部工程资料检查表

GB50300-2001 桂建质0601 附表 监理（建设）单位检序号 检查内容 份数 查意见 1 设计图纸/变更文件 2 主要设备、器具、材料的合格证/进场验收记录 3 电气设备交接试验记录 4 试运行试验记录 5 交流/直流耐压试验记录 6 电气设备调试记录 7 其它电气试验记录 8 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 9 施工安装记录 10 工序交接记录 11 重大质量问题处理方案/验收记录 12 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 13 接地电阻/绝缘电阻测试记录 14 接地接零检验记录 15 防雷接地电阻测试记录 16 17 18 19 工程资料检查人： 年 月 日 观感质量1．共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 验收结论 2．观感质量评价（好、一般、差）： / / / / /

注：1. 检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”； 2．观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修，若不能修，只要不影响结构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

94

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变配电室子分部工程质量验收记录

GB50303-2002 桂建质0602 工程名称 施工单位 分包单位 序号 1 分项工程名称 变压器、箱式变电所安装 检验 批数 施工单位检查评定 分部工程名称 建筑电气 施工单位技术部门 负 责 人 分包单位技术部门 负 责 人 监理（建设）单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 成套配电柜、高压开关柜安 控制柜(屏、装 2 台)和动力、照明配电箱低压成套柜 (盘)安装 （屏、台）安装 裸母线、封闭母线、插接 3 式母线安装 电缆沟内和电缆竖井内电 4 缆敷设 电缆头制作、接线和线路 5 绝缘测试 6 接地装置安装 质量控制(按附表1~12项检查) 资料检查安全和功能(按附表13~14项检查) 共核查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项。 共 项，经查符合要求 项， 检验(检测)报告检查结论 结 论 经核定符合规范要求 项。 观感质量1．共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 验收结论 2．观感质量评价（好、一般、差）： 设计单位 项目负责人： 分包单位 项目经理： 总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) 年 月 日 施工单位 项目经理： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1．“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300－2001第5.0.6条处理的情况；

2．避雷引下线和变配电室接地干线敷设另设一个子分部表验收（桂建质0607）。 3．观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修，若不能修，只要不影响结构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

95

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变配电室子分部工程资料检查表

GB50303-2002 桂建质0602 附表 序号 1 设计图纸/变更文件 检查内容 份数 / / / / / 监理（建设）单位检查意见 2 主要设备、器具、材料的合格证/进场验收记录 3 电气设备交接试验记录 4 试运行试验记录 5 交流/直流耐压试验记录 6 电气设备调试记录 7 其它电气试验记录 8 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 9 施工安装记录 10 工序交接记录 11 重大质量问题处理方案/验收记录 12 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 13 接地电阻/绝缘电阻测试记录 14 接地接零检验记录 15 16 17 检查人： 18 年 月 日 检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 96 广西工程质量监督总站统一印制

供电干线子分部工程质量验收记录

GB50303-2002 桂建质0603 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程名称 检验 批数 施工单位检查评定 分部工程名称 建筑电气 施工单位技术部门 负 责 人 分包单位技术部门 负 责 人 监理（建设）单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 裸母线、封闭母线、插接式 1 母线安装 电缆桥架安装和桥架内电缆 2 敷设 电缆沟内和电缆竖井内电缆 3 敷设 电线导管、电缆导管和线槽 4 敷设 5 电线、电缆穿管和线槽敷设 电缆头制作、接线和线路绝 6 缘测试 质量控制资料检查结 论 (按附表1~10项检查) 安全和功(按附表11~12项检查) 能检验(检测)报告检查 结 论 共核查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项。 共 项，经查符合要求 项， 经核定符合规范要求 项。 观感质量1．共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 验收结论 2．观感质量评价（好、一般、差）： 分包单位 项目经理： 总监理工程师： 设计单位 年 月 日 (建设单位项目专业负责人) 项目负责人： 施工单位 项目经理： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1．“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300－2001第5.0.6条处理的情况。

2．观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修，若不能修，只要不影响结构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

97 广西工程质量监督总站统一印制

供电干线子分部工程资料检查表

GB50303-2002 桂建质0603 附表 序号 1 设计图纸/变更文件 检查内容 份数 / / / / / 监理（建设）单位检查意见 2 主要设备、器具、材料的合格证/进场验收记录 3 电线、电缆交接试验记录 4 交流/直流耐压试验记录 5 线路电气试验记录 6 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 7 施工安装记录 8 工序交接记录 9 重大质量问题处理方案/验收记录 10 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 11 接地电阻/绝缘电阻测试记录 12 接地接零检验记录 13 14 15 16 17 18 检查人： 年 月 日 检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 98 广西工程质量监督总站统一印制

电气动力子分部工程质量验收记录

GB50303-2002 桂建质0604 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程名称 高压开关柜安装 检验 批数 施工单位检查评定 分部工程名称 建筑电气 施工单位技术部门 负 责 人 分包单位技术部门 负 责 人 监理（建设）单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 成套配电柜、控制柜(屏、低压成套柜（屏、 1 台)和动力、台）安装 照明配电箱动力、照明配电 (盘)安装 箱（盘）安装 低压电动机、电加热器及电2 动执行机构检查接线 低压电气动力设备试验和3 试运行 电缆桥架安装和桥架内电4 缆敷设 电线导管、电缆导管和线槽5 敷设 6 电线、电缆穿管和线槽敷设 电缆头制作、接线和线路绝 7 缘测试 插座、开关、8 风扇安装 9 开关、插座安装 风扇安装 接地装置安装 质量控制(按附表1~12项检查) 安全和功能(按附表13~14项检查) 资料检查共 项，经查符合要求 项， 检验(检测)报共核查 项，符合要求 项，结 论 经核定符合规范要求 项。 告检查结论 经返工处理符合要求 项。 观感质量1．共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 验收结论 2．观感质量评价（好、一般、差）： 设计单位 项目负责人： 分包单位 项目经理： 总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) 年 月 日 施工单位 项目经理： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1．“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300－2001第5.0.6条处理的情况。

2．观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修，若不能修，只要不影响结构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

99

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电气动力子分部工程资料检查表

GB50303-2002 桂建质0604 附表 序号 1 设计图纸/变更文件 检查内容 份数 / / / / / 监理（建设）单位检查意见 2 主要设备、器具、材料的合格证/进场验收记录 3 电气设备交接试验记录 4 试运行试验记录 5 交流/直流耐压试验记录 6 电气设备调试记录 7 其它电气试验记录 8 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 9 施工安装记录 10 工序交接记录 11 重大质量问题处理方案/验收记录 12 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 13 接地电阻/绝缘电阻测试记录 14 接地接零检验记录 15 16 17 18 检查人： 年 月 日 检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 100 广西工程质量监督总站统一印制

电气照明安装子分部工程质量验收记录

GB50303-2002 桂建质0605 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程名称 检验 批数 施工单位检查评定 分部工程名称 建筑电气 施工单位技术部门 负 责 人 分包单位技术部门 负 责 人 监理（建设）单位 验收意见 成套配电柜、高压开关柜安装 控制柜(屏、1 台)和动力、低压成套柜（屏、台）安装 照明配电箱动力、照明配电箱（盘） (盘)安装 安装 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 2 电线导管、电缆导管和线槽敷设 3 4 5 7 8 电线、电缆穿管和线槽敷设 槽板配线 钢索配线 6 电缆头制作、接线和线路绝缘测试 普通灯具安装 专用灯具安装 建筑物彩灯安装 霓虹灯安装 建筑物景观 照明灯、障碍9 标志灯和庭建筑物景观照明灯具安装 院灯安装 航空障碍标志灯安装 庭院灯安装 插座、开关、10 风扇安装 开关、插座安装 风扇安装 11 12 建筑物照明通电试运行 接地装置安装 质量控制(按附表1~12项检查) 资料检查共 项，经查符合要求 项， 结 论 经核定符合规范要求 项。 安全和功能检(按附表13~17项检查) 验(检测)报告检查结论 共核查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项。 观感质量1．共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 验收结论 2．观感质量评价（好、一般、差）： 设计单位 分包单位 总监理工程师： 项目负责人： 项目经理： (建设单位项目专业负责人) 年 月 日 施工单位 项目经理： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1．“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300－2001第5.0.6条处理的情况。

2．观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修，若不能修，只要不影响结构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

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广西工程质量监督总站统一印制

电气照明安装子分部工程资料检查表

GB50303-2002 桂建质0605 附表 序号 1 设计图纸/变更文件 检查内容 份数 / / / / / 监理（建设）单位检查意见 2 主要设备、器具、材料的合格证/进场验收记录 3 电气设备交接试验记录 4 试运行试验记录 5 交流/直流耐压试验记录 6 电气设备调试记录 7 其它电气试验记录 8 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 9 施工安装记录 10 工序交接记录 11 重大质量问题处理方案/验收记录 12 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 13 接地电阻/绝缘电阻测试记录 14 接地接零检验记录 15 防雷接地电阻测试记录 16 照明全负荷试验记录 17 大型灯具牢固性试验记录 18 19 20 检查人： 年 月 日 检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 102 广西工程质量监督总站统一印制

备用和不间断电源安装子分部工程质量验收记录

GB50303-2002 桂建质0606 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程名称 成套配电柜、低压成套柜（屏、 控制柜(屏、台）安装 台)和动力、 照明配电箱动力、照明配电(盘)安装 箱（盘）安装 柴油发电机组安装 不间断电源安装 检验 批数 施工单位检查评定 分部工程名称 建筑电气 施工单位技术部门 负 责 人 分包单位技术部门 负 责 人 监理（建设）单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 2 3 裸母线、封闭母线、插接式 4 母线安装 电线导管、电缆导管和线槽 5 敷设 6 电线、电缆穿管和线槽敷设 电缆头制作、接线和线路绝 7 缘测试 8 接地装置安装 质量控制(按附表1~12项检查) 安全和功能检(按附表13~14项检查) 共核查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项。 资料检查共 项，经查符合要求 项， 验(检测)报告结 论 经核定符合规范要求 项。 检查结论 观感质量1．共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 验收结论 2．观感质量评价（好、一般、差）： 设计单位 项目负责人： 分包单位 项目经理： 总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) 年 月 日 施工单位 项目经理： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1．“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300－2001第5.0.6条处理的情况。

2．观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修，若不能修，只要不影响结构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

103 广西工程质量监督总站统一印制

备用和不间断电源安装子分部工程资料检查表

GB50303-2002 桂建质0606 附表 序号 1 设计图纸/变更文件 检查内容 份数 / / / / / 监理（建设）单位检查意见 2 主要设备、器具、材料的合格证/进场验收记录 3 电气设备交接试验记录 4 试运行试验记录 5 交流/直流耐压试验记录 6 电气设备调试记录 7 其它电气试验记录 8 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 9 施工安装记录 10 工序交接记录 11 重大质量问题处理方案/验收记录 12 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 13 接地电阻/绝缘电阻测试记录 14 接地接零检验记录 15 16 17 18 19 20 检查人： 年 月 日 注：检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。

104 广西工程质量监督总站统一印制

防雷及接地安装子分部工程质量验收记录

GB50303-2002 桂建质0607 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程名称 1 接地装置安装 检验 批数 施工单位检查评定 分部工程名称 建筑电气 施工单位技术部门 负 责 人 分包单位技术部门 负 责 人 监理（建设）单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 避雷引下线和变配2 电室接地干线敷设 避雷引下线敷设 变配电室接地干线敷设 3 建筑物等电位联结 4 接闪器安装 质量控制资料检查(按附表1~9项检查) 共 项，经查符合要求 项， 安全和功能检验(检测)报告检查结论 (按附表10~11项检查) 共核查 项，符合要求 项， 经返工处理符合要求 项。 结 论 经核定符合规范要求 项。 观感质量1．共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 验收结论 2．观感质量评价（好、一般、差）： 设计单位 项目负责人： 分包单位 项目经理： 总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) 年 月 日 施工单位 项目经理： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1．“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300－2001第5.0.6条处理的情况。

2．观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修，若不能修，只要不影响结构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

105

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防雷及接地安装子分部工程资料检查表

GB50303-2002 桂建质0607 附表 序号 1 设计图纸/变更文件 检查内容 份数 / / / / 监理（建设）单位检查意见 2 主要设备、器具、材料的合格证/进场验收记录 3 电气设备交接试验记录 4 其它电气试验记录 5 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 6 施工安装记录 7 工序交接记录 8 重大质量问题处理方案/验收记录 9 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 10 接地电阻/绝缘电阻测试记录 11 防雷接地检验记录 12 13 14 15 检查人： 年 月 日 检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。

106 广西工程质量监督总站统一印制

送排风系统子分部工程质量验收记录

GB50243-2002 桂建质0801 工程名称 施工单位 分包单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 分项工程 名 称 风管与配件制作 风管部件与消声器制作 风管系统安装 设备安装 防腐 通风机安装 系统调试 检验 批数 分部工程名称 通风与空调 施工单位技术部门负责人 施工单位检查评定 分包单位技术 部门负责人 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 质量控制(按附表1~10 项检查) 安全和功能检(按附表11 ~14项检查) 资料检查共 项，经查符合要求 项， 验(检测)报告共核查 项，符合要求 项，结 论 经核定符合规范要求 项。 检查结论 经返工处理符合要求 项。 观感验收记录 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 总监理工程师： 监理(建设单位项目专业负责人) (建设) 分包单位项目经理： 施工 年 月 日 单位 施工单位项目经理： 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质 量验收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

2.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取

参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修。若不能修，只要不影响结 构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

107

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单位 年 月 日 送排风系统子分部工程资料检查表

GB50243-2002 桂建质0801附表 监理(建设) 序号 检查内容 份数 单位检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 设计图纸/变更文件 材料出厂合格证明文件/性能检(试) 验报告 设备出厂合格证明文件/性能检(试) 验报告 阀门出厂合格证明文件 施工记录 设备单机试运转及调试记录 系统无生产负荷联动试运转及调试记录 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 管道强度试验报告 管道严密性试验记录 管道漏风量测试记录 防火风管、密封垫材料及不燃绝热材料的点燃试验记录 / / / / 检查人： 年 月 日 注：检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 108

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防排烟系统子分部工程质量验收记录

GB50243-2002 桂建质0802 工程名称 施工单位 分包单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 分项工程 名 称 风管与配件制作 风管部件制作 风管系统安装 设备安装 防 腐 通风机安装 系统调试 检验 批数 分部工程名称 通风与空调 施工单位技术部门负责人 施工单位检查评定 分包单位技术 部门负责人 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 质量控制(按附表1~10 项检查) 安全和功能(按附表11 ~15项检查) 资料检查共 项，经查符合要求 项， 检验(检测)报共核查 项，符合要求 项，结 论 经核定符合规范要求 项。 告检查结论 经返工处理符合要求 项。 观感验收记录 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) 年 月 日 分包单位项目经理： 施工 年 月 日 监理(建设) 单位 年 月 日 单位 施工单位项目经理： 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质 量验收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

2.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取

参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修。若不能修，只要不影响结 构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

109

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防排烟系统子分部工程资料检查表

GB50243-2002 桂建质0802附表 监理(建设) 序号 检查内容 份数 单位检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 设计图纸/变更文件 材料出厂合格证明文件/性能检(试) 验报告 设备出厂合格证明文件/性能检(试) 验报告 阀门出厂合格证明文件 施工记录 设备单机试运转及调试记录 系统无生产负荷联动试运转与调试记录 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 管道强度试验报告 管道严密性试验记录 管道漏风量测试记录 防火风管、密封垫材料及不燃绝热材料的点燃试验记录 电控防火、防排烟阀动作试验记录 / / / / 检查人： 年 月 日 注：检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 110 广西工程质量监督总站统一印制

除尘系统子分部工程质量验收记录

GB50243-2002 桂建质0803 工程名称 施工单位 分包单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 分项工程 名 称 风管与配件制作 风管部件制作 风管系统安装 设备安装 防腐 通风机安装 系统调试 检验 批数 分部工程名称 通风与空调 施工单位技术部门负责人 施工单位检查评定 分包单位技术 部门负责人 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 质量控制(按附表1~10 项检查) 安全和功能检(按附表11~14项检查) 资料检查共 项，经查符合要求 项， 验(检测)报告共核查 项，符合要求 项，结 论 经核定符合规范要求 项。 检查结论 经返工处理符合要求 项。 观感验收记录 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 总监理工程师： (建设) 分包单位项目经理： 施工单位 年 月 日 监理(建设单位项目专业负责人) 施工单位项目经理： 单位 年 月 日 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质 量验收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

2.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取

参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修。若不能修，只要不影响结 构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

111

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除尘系统子分部工程资料检查表

GB50243-2002 桂建质0803附表 监理(建设) 序号 检查内容 份数 单位检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 设计图纸/变更文件 材料出厂合格证明文件/性能检(试) 验报告 设备出厂合格证明文件/性能检(试) 验报告 阀门出厂合格证明文件 施工记录 设备单机试运转及调试记录 系统无生产负荷联动试运转及调试记录 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 管道强度试验报告 管道严密性试验记录 管道漏风量测试记录 防火风管、密封垫材料及不燃绝热材料的点燃试验记录 / / / / 检查人： 年 月 日 注：检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 112 广西工程质量监督总站统一印制

空调风系统子分部工程质量验收记录

GB50243-2002 桂建质0804 工程名称 施工单位 分包单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 分项工程 名 称 风管与配件制作 检验 批数 分部工程名称 通风与空调 施工单位技术部门负责人 施工单位检查评定 分包单位技术 部门负责人 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 风管部件与消声器 制 作 风管系统安装 设备安装 防腐与绝热 通风机安装 系统调试 质量控制(按附表1~11 项检查) 安全和功能检(按附表12 ~17项检查) 资料检查共 项，经查符合要求 项， 验(检测)报告共核查 项，符合要求 项，结 论 经核定符合规范要求 项。 检查结论 经返工处理符合要求 项。 观感验收记录 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 总监理工程师： (建设) 单位 年 月 日 分包单位项目经理： 施工单位 施工单位项目经理： 年 月 日 监理(建设单位项目专业负责人) 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质 量验收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

2.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取

参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修。若不能修，只要不影响结 构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

113

广西工程质量监督总站统一印制

空调风系统子分部工程资料检查表

GB50243-2002 桂建质0804附表 监理(建设) 序号 检查内容 份数 单位检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 设计图纸/变更文件 材料出厂合格证明文件/性能检(试) 验报告 设备出厂合格证明文件/性能检(试) 验报告 阀门出厂合格证明文件 施工记录 设备单机试运转及调试记录 空调机组试运转记录 系统无生产负荷联动试运转及调试记录 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 管道强度试验报告 管道严密性试验记录 管道漏风量测试记录 防火风管、密封垫材料及不燃绝热材料的点燃试验记录 室内噪声测试记录 加热器外壳接地电阻测试记录 / / / / 检查人： 年 月 日 注：检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 114 广西工程质量监督总站统一印制

净化空调系统子分部工程质量验收记录

GB50243-2002 桂建质0805 工程名称 施工单位 分包单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 分项工程 名 称 风管与配件制作 检验 批数 分部工程名称 通风与空调 施工单位技术部门负责人 施工单位检查评定 分包单位技术 部门负责人 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 风管部件与消声器 制 作 风管系统安装 设备安装 防腐与绝热 通风机安装 系统调试 质量控制(按附表1~11 项检查) 安全和功能(按附表12~19项检查) 资料检查共 项，经查符合要求 项， 检验(检测)报共核查 项，符合要求 项，结 论 经核定符合规范要求 项。 告检查结论 经返工处理符合要求 项。 观感验收记录 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 总监理工程师： (建设) 分包单位项目经理： 施工单位 年 月 日 监理(建设单位项目专业负责人) 施工单位项目经理： 单位 年 月 日 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质 量验收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

2.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取

参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修。若不能修，只要不影响结 构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

115

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净化空调系统子分部工程资料检查表

GB50243-2002 桂建质0805附表 监理(建设) 序号 检查内容 份数 单位检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 设计图纸/变更文件 材料出厂合格证明文件/性能检(试) 验报告 设备出厂合格证明文件/性能检(试) 验报告 阀门出厂合格证明文件 施工记录 设备单机试运转及调试记录 空调机组试运转记录 系统无生产负荷联动试运转及调试记录 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 管道强度试验报告 管道严密性试验记录 管道漏风量测试记录 防火风管、密封垫材料及不燃绝热材料的点燃试验记录 室内噪声测试记录 加热器外壳接地电阻测试记录 洁净度检测报告 洁净室各项指标测试报告 / / / / 检查人： 年 月 日 注：检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 116

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制冷设备系统子分部工程质量验收记录

GB50243-2002 桂建质0806 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程 名 称 检验 批数 分部工程名称 通风与空调 施工单位技术部门负责人 施工单位检查评定 分包单位技术 部门负责人 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 1 空调制冷系统安装 2 防腐与绝热 3 系统调试 质量控制(按附表1~11 项检查) 安全和功能(按附表12~21项检查) 资料检查共 项，经查符合要求 项， 检验(检测)报共核查 项，符合要求 项，结 论 经核定符合规范要求 项。 告检查结论 经返工处理符合要求 项。 观感验收记录 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 总监理工程师： (建设) 单位 分包单位项目经理： 施工单位 施工单位项目经理： 年 月 日 监理(建设单位项目专业负责人) 年 月 日 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质 量验收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

2.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取

参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修。若不能修，只要不影响结 构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

117 广西工程质量监督总站统一印制

制冷设备系统子分部工程资料检查表

GB50243-2002 桂建质0806附表 监理(建设) 序号 检查内容 份数 单位检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 设计图纸/变更文件 材料出厂合格证明文件/性能检(试) 验报告 设备出厂合格证明文件/性能检(试) 验报告 阀门出厂合格证明文件 施工记录 设备单机试运转及调试记录 制冷机组试运转及调试记录 系统无生产负荷联动试运转及调试记录 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 制冷管道的气密性试验记录/制冷设备气密性试验记录 制冷管道的强度试验记录 制冷管道真空试验记录/制冷设备真空试验记录 充注制冷剂检漏记录 不燃绝热材料的点燃试验记录 制冷阀门强度和严密性试验报告 氨管道焊接无损探伤检测报告 燃油/燃气系统设备安装接地测试记录 燃气系统无损探伤检测报告 系统吹污记录 / / / / / / 检查人： 年 月 日 注：检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 118

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空调水系统子分部工程质量验收记录

GB50243-2002 桂建质0807 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分项工程 名 称 检验 批数 分部工程名称 通风与空调 施工单位技术部门负责人 施工单位检查评定 分包单位技术 部门负责人 监理(建设)单位 验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 1 空调水系统安装 2 防腐与绝热 3 系统调试 质量控制(按附表1~10 项检查) 安全和功能(按附表11~15项检查) 资料检查共 项，经查符合要求 项， 检验(检测)报共核查 项，符合要求 项，结 论 经核定符合规范要求 项。 告检查结论 经返工处理符合要求 项。 观感验收记录 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 总监理工程师： 监理(建 设) 单位 (建设单位项目专业负责人) 分包单位项目经理： 施工单位 年 月 日 施工单位项目经理： 年 月 日 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质 量验收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

2.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取

参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修。若不能修，只要不影响结 构安全和使用功能，可协商接收，并在“监理（建设）单位验收意见”栏中注明。

119 广西工程质量监督总站统一印制

空调水系统子分部工程资料检查表

GB50243-2002 桂建质0807附表 监理(建设) 序号 检查内容 份数 单位检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 设计图纸/变更文件 材料出厂合格证明文件/性能检(试) 验报告 设备出厂合格证明文件/性能检(试) 验报告 阀门出厂合格证明文件 施工记录 设备单机试运转及调试记录 系统无生产负荷联动试运转及调试记录 隐蔽工程检查验收记录——桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质(分项A类) 不燃绝热材料的点燃试验记录 补偿器的预拉伸或预压缩记录 阀门强度和严密性试验记录 系统与设备贯通前冲洗、排污记录 系统强度和严密性试验记录 / / / / 检查人： 年 月 日 注：检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。120 广西工程质量监督总站统一印制

电力驱动曳引式(强制式)电梯安装

子分部工程质量验收记录

GB50310-2002 桂建质0901 工程名称 井道位置、 梯 号 电梯型号 供货商 (生产厂家) 安装单位 供货合同号 分部工程名称 提升层数、 行程高度 安装合同号 供货商(生产厂家) 代 表 安装单位 技术部门负责人 电梯 层 H= m 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 分项工程名称 设备进场验收 土建交接检验 驱动主机安装 导轨安装 门系统安装 轿厢安装 安装单位检查评定 验收组验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 对重(平衡重)安装 安全部件安装 悬挂装置、随行电 缆、补偿装置安装 电气装置安装 整机安装验收 安全和功能检验(检测)报告检查结论 (按附表8~14项检查) 共核查 项，符合要求 项，经返工处理符合要求 项。 质量控制资料检查(按附表1~7项检查) 共 项，经查符合要求 项， 结 论 经核定符合规范要求 项。 观感验收记录 电梯供货商 代 表： (公 章) 年 月 日 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 设计单位 项目负责人： (公 章) 年 月 日 安装单位 项目经理： (公 章) 年 月 日 监理(建设)单位 总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) (公 章) 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

2.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修。若不能修，只要不影响结构安全和使用功能，可协商接收，并在“验收组验收意见”栏中注明。

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电力驱动曳引式(强制式)电梯安装

子分部工程资料检查表

GB50310-2002 桂建质0901附表 监理(建设)单位检序号 检查内容 份数 查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 电力驱动曳引式或强制式电梯设备进场质量验收记录 ——桂建质090101 设计图纸/变更文件 图纸会审记录 施工记录 隐蔽工程检查验收记录—桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质090102～090110 接地、绝缘电阻测试记录 电梯试运行记录 限速器安全钳联动试验记录 层门与轿门试验记录 曳引式电梯曳引能力试验记录 其他安全装置检测报告 轿厢平层准确度测量记录 / / 检查人： 年 月 日 注：1.检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 2.设备出厂合格证、随机文件及开箱检验记录等按要求填写《电力驱动曳引式或强制式电梯设备进场质量验收记录》(桂建质090101)即可，不必在本附表中重复填写，若有疑问，可直接查阅原件。

3.一台电梯作为一个子分部工程进行验收。多台电梯分别验收后，尚须进行分部工程验收。 一个单位工程仅有一台电梯的，可作为分部工程进行验收，填写本表后不再填写《电梯分部工程质量验收记录》(桂建质09)。

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液压电梯安装子分部工程质量验收记录

GB50310-2002 桂建质0902 工程名称 井道位置、 梯 号 电梯型号 供货商 (生产厂家) 安装单位 供货合同号 分部工程名称 提升层数、 行程高度 安装合同号 供货商(生产厂家) 代 表 安装单位 技术部门负责人 电梯 层 H= m 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 分项工程名称 设备进场验收 土建交接检验 液压系统安装 导轨安装 门系统安装 轿厢安装 安装单位检查评定 验收组验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 对重(平衡重)安装 安全部件安装 悬挂装置、随行电 缆、补偿装置安装 电气装置安装 整机安装验收 质量控制(按附表1~7检查) 安全和功能检(按附表8~18检查) 资料检查共 项，经查符合要求 项， 验(检测)报告共核查 项，符合要求 项， 结 论 检查结论 经核定符合规范要求 项。 经返工处理符合要求 项。 观感验收记录 电梯供货商 代 表： (公 章) 年 月 日 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 设计单位 项目负责人： (公 章) 年 月 日 安装单位 项目经理： (公 章) 年 月 日 监理(建设)单位 总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) (公 章) 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

2.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修。若不能修，只要不影响结构安全和使用功能，可协商接收，并在“验收组验收意见”栏中注明。

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液压电梯安装子分部工程资料检查表

GB50310-2002 桂建质0902附表 监理(建设)单位序号 检查内容 份数 检查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 液压电梯设备进场质量验收记录 ——桂建质090201 设计图纸/变更文件 图纸会审记录 施工记录 隐蔽工程检查验收记录—桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质090202～090210 接地、绝缘电阻测试记录 电梯试运行记录 限速器（安全绳）安全钳联动试验 层门与轿门试验记录 轿厢平层准确度测量记录 超载试验记录 其他安全装置检测报告 电梯运行速度检验记录 额定载重量沉降量试验记录 超压静载试验记录 液压泵站溢流阀压力检查记录 / / 检查人： 年 月 日 注：1.检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 2.设备出厂合格证、随机文件及开箱检验记录等按要求填写《液压电梯设备进场质量验收记录》(桂建质090201)即可，不必在本附表中重复填写，若有疑问，可直接查阅原件。

3.一台电梯作为一个子分部工程进行验收。多台电梯分别验收后，尚须进行分部工程验收。 一个单位工程仅有一台电梯的，可作为分部工程进行验收，填写本表后不再填写《电梯分部工程质量验收记录》(桂建质09)。

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自动扶梯、自动人行道安装子分部工程质量验收记录

GB50310-2002 桂建质0903 工程名称 类自动扶梯 别 自动人行道 供货合同号 供货商 (生产厂家) 安装单位 型号 分部工程名称 安装位置 梯 号 安装合同号 供货商(生产厂家) 代 表 安 装 单 位 技术部门负责人 电梯 序号 分项工程名称 安装单位检查评定 验收组验收意见 （验收意见、合格或不合格的结论、是否同意验收） 1 设备进场验收 2 土建交接检验 3 整机安装验收 质量控制(按附表1~7项检查) 安全和功能检(按附表8~12项检查) 资料检查共 项，经查符合要求 项， 验(检测)报告共核查 项，符合要求 项，结 论 经核定符合规范要求 项。 检查结论 经返工处理符合要求 项。 观感验收记录 产品供货商 代 表： 1. 共抽查 项，符合要求 项，不符合要求 项。 2. 观感质量评价(好、一般、差)： 设计单位 项目负责人： (公 章) 安装单位 项目经理： (公 章) 年 月 日 监理(建设)单位 总监理工程师： (建设单位项目专业负责人) (公 章) 年 月 日 (公 章) 年 月 日 年 月 日 注：1.“经核定符合规范要求 项”是指初验未通过的项目，按《建筑工程施工质量验 收统一标准》(GB50300-2001)第5.0.6条处理的情况。

2.观感质量验收由总监理工程师或建设单位项目专业负责人组织并以其为主，听取 参验人员意见后作出评价。如评为“差”时，能修的尽量修。若不能修，只要不影响结 构安全和使用功能，可协商接收，并在“验收组验收意见”栏中注明。

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自动扶梯、自动人行道安装子分部工程资料检查表

GB50310-2002 桂建质0903附表 监理(建设)单位检序号 检查内容 份数 查意见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 自动扶梯、自动人行道设备进场质量验收记录 ——桂建质090301 设计图纸/变更文件 图纸会审记录 施工记录 隐蔽工程检查验收记录—桂建质(附) 重大质量问题处理方案/验收记录 分项工程质量验收记录——桂建质090302、090303 接地、绝缘电阻测试记录 试运行记录 安全装置检测报告 性能试验记录 制动试验记录 / / / 检查人： 年 月 日 注：1.检查意见分两种：合格打“√”，不合格打“×”。 2.设备出厂合格证、随机文件及开箱检验记录等按要求填写《自动扶梯、自动人行道设备进场质量验收记录》(桂建质090301)即可，不必在本附表中重复填写，若有疑问，可直接查阅原件。

3.一台自动扶梯或自动人行道作为一个子分部工程进行验收。多台分别验收后，尚须进行分部工程验收。

一个单位工程仅有一台自动扶梯或自动人行道的，可作为分部工程进行验收，填写本表后不再填写《电梯分部工程质量验收记录》(桂建质09)。

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分项工程质量验收记录

桂建质(分项A类) 工程名称 施工单位 分包单位 序号 分部工程名称 项目经理 分包单位负责人 检验批数 项目技术负责人 分包项目经理 检验批部位、区段 施工单位检查评定结果 监理(建设)单位验收意见 检验 查 收 结结 论 施工单位项目 论 监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 专业技术负责人： 年 月 日 年 月 日 注：不涉及全高垂直度检查、无特殊要求的分项工程使用本表(分项A类)。

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混凝土现浇结构分项工程质量验收记录

GB50300 GB50204 桂建质(分项B类)-01 工程名称 施工单位 序号 分部工程名称 项目经理 主体结构 检验批数 项目技术负责人 检验批部位、区段 施工单位检查评定结果 经纬仪、钢尺检查 吊线、钢尺检查 水准仪、拉线、钢尺 监理(建设)单位验收意见 全高≤H/1000 允结构全高(H) 垂直许且≤30mm 度 偏电梯井全高(H) 全高差 ±30mm 标高 验收结 检查 监理工程师： 论 (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 年 月 日 注：1.不涉及全高垂直度检查的分项工程使用通用表格(分项A类)。 2.全高垂直度检查方法：用经纬仪或其它仪器测量，配合吊线、钢尺检查。检查数量：外墙检查阳角不少于4处取大值。结 论 项目专业技术负责人： 128 广西工程质量监督总站统一印制

混凝土装配式结构分项工程质量验收记录

GB50300 GB50204 桂建质(分项B类)-02 工程名称 施工单位 序号 分部工程名称 项目经理 主体结构 检验批数 项目技术负责人 检验批部位、区段 施工单位检查评定结果 监理(建设)单位验收意见 经纬仪、钢全高结构全高(H) ≤H/1000且尺检查 允垂直许吊线、钢尺≤30mm 度 检查 偏电梯井全高(H) 全高差 水准仪、拉±30mm 标高 线、钢尺 检查结论 项目专业技术负责人： 验收结论 监理工程师: (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 年 月 日 注：1.不涉及全高垂直度检查的分项工程使用通用表格(分项A类)。 2.全高垂直度检查方法：用经纬仪或其它仪器测量，配合吊线、钢尺检查。检查数量：外墙检查阳角不少于4处取大值。

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砖砌体分项工程质量验收记录

GB50300 GB50203 桂建质(分项B类)-03 工程名称 施工单位 项目经理 序号 分部工程名称 分包单位 分包项目经理 主体结构 检验批数 项目技术负责人 检验批部位、区段 H≤10m H＞10m 10mm 20mm 施工单位检查评定结果 监理(建设)单位验收意见 外墙全高H垂直度允许偏差 检 查 验 收 结 论 项目专业技术负责人： 结 监理工程师 论 (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 年 月 日 注：1.不涉及全高垂直度检查的分项工程使用通用表格(分项A类)。 2.全高垂直度检查方法：用经纬仪或其它仪器测量，配合吊线、钢尺检查。检查数量：外墙检查阳角不少于4处取大值。

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混凝土小型空心砌块砌体分项工程质量验收记录

GB50300 GB50203 桂建质(分项B类)-04 工程名称 施工单位 序号 分部工程名称 项目经理 主体结构 检验批数 项目技术负责人 检验批部位、区段 H≤10m H＞10m 10mm 20mm 施工单位检查评定结果 监理(建设)单位验收意见 外墙全高H垂直度允许偏差 检查结 验收结 论 项目专业技术负责人： 论 监理工程师 (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 年 月 日 注：1.不涉及全高垂直度检查的分项工程使用通用表格(分项A类)。 2.全高垂直度检查方法：用经纬仪或其它仪器测量，配合吊线、钢尺检查。检查数量：外墙检查阳角不少于4处取大值。

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石砌体分项工程质量验收记录

GB50300 GB50203 桂建质(分项B类)-05 工程名称 施工单位 序号 检验批部位、区段 分部工程名称 主体结构 项目经理 检验批数 项目技术负责人 施工单位检查评定结果 监理(建设)单位验收意见 料石砌体 外墙全毛石高垂直砌体 毛料石 粗料石 细料石 度允许偏差 30mm 30mm 25mm 20mm 检 查 结 论 项目专业技术负责人： 实测值(mm) 验 收 结 论 监理工程师 (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 年 月 日 注：1.不涉及全高垂直度检查的分项工程使用通用表格(分项A类)。

2.全高垂直度检查方法：用经纬仪或其它仪器测量，配合吊线、钢尺检查。检查数量：按楼层(或4m高以内)每20m抽查1处，每处3延长米，但不少于3处，取大值。

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风管系统漏风量测试及合格判别记录(风管式测试)

GB50243-2002 桂建质（附）08-09(Ⅰ) 工程系统 名称 名称 系统类别（低、中、高压） 空气流束膨胀系数： ε＝ 孔板流量系数： α＝ 孔板开口面积（m2）：An＝ 空气密度（kg/m3）： ρ＝ 孔板差压（Pa）： △P＝ 试验压力一般采用规定压力P0＝500Pa。特殊条件下，可用相近或大于规定压力P0的试验压力测试，其漏风量可换算0.65 为规定压力下的漏风量：Q0＝Q（P0/P）式中：Q0—规定压力下的漏风量［m3/（h·m2）］；Q—试验压力下的漏风量［m3/（h·m2）］； P0—规定压力，500Pa; P—采用工作压力值的试验压力（Pa）。 试验压力下、规定压力下的漏风量 Q［m3/（h·m2）］ P0（Pa） 500 P（Pa） Q0［m3/（h·m2）］ 工作压力P（Pa） 实测漏风量（m3/h）： Q＝3600ε·α·An· ＝ 2/·△P 合格判别 系统类别 工作压力P（Pa） 低压系统 低压 P≤500 中压 500＜P≤1500 高压 P＞1500 矩形风管： Q≤QL＝0.1056P0.65 圆形金属风管、复合材料风管和非法兰形式的非金属风管： Q≤50%QL＝50%×0.1056P0.65 砖、混凝土风道：Q≤1.5QL＝1.5×0.1056P0.65 中压系统 矩形风管、排烟、除尘、低温送风系统：Q≤QM＝0.0352P0.65 圆形金属风管、复合材料风管和非法兰形式的非金属风管： Q≤50% QM＝50%×0.0352P0.65 高压高压风管、1～5级净化空调系统 Q≤QH＝0.0117P0.65 系统 上述的判别式中，可采用Q，也可采用规定压力下的漏风量Q0代替Q,按系统情况写出合格判别式：Q≤ 或Q0≤ 再计算结果。 计算 计算员 年 月 日 合格判别 （合格或不合格） 监理工程师 项目专测试 （建设单位项 业技术人员 目专业技术负 负责人 年 月 日 年 月 日 责人） 年 月 日 注：1.低、中压风管系统除可按本记录要求的方法测试漏风量之外，尚可用漏光法检测； 2.具体检测方法和相关数据取值详见《通风与空调工程施工质量验收规范》（GB50243-2002）附录A.

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风管系统漏风量测试及合格判别记录(风室式测试)

GB50243-2002 桂建质（附）08-09(Ⅱ) 工程名称 系统类别（低、中、高压） 系统名称 工作压力P（Pa） 喷嘴流量系数： Cd＝ 喷嘴喉部面积（m2）: Ad＝ 喷嘴前后静压差（Pa）:△P＝ 实测单个喷嘴漏风量（m3/h）： Qi=3600 Cd· Ad·2/·△P = 实测多个喷嘴漏风总量（m3/h）： Q＝ΣQi＝Q1+ Q2+…+ Q i+ …+Q n ＝ 试验压力一般采用规定压力P0＝500Pa。特殊条件下，可用相近或大于规定压力P0的试验压力测试，其漏风量可换0.65 算为规定压力下的漏风量：Q0＝Q（P0/P）式中：Q0—规定压力下的漏风量［m3/（h·m2）］；Q—试验压力下的漏风量［m3/（h·m2）］； P0—规定压力，500Pa; P—采用工作压力值的试验压力（Pa）。 试验压力下、规定压力下的漏风量 Q［m3/（h·m2）］ P0（Pa） 500 P（Pa） 32Q0［m/（h·m）］

合格判别 系统类别 工作压力P（Pa） 低压系统 低压 P≤500 中压 500＜P≤1500 高压 P＞1500 矩形风管： Q≤QL＝0.1056P0.65 圆形金属风管、复合材料风管和非法兰形式的非金属风管： Q≤50%QL＝50%×0.1056P0.65 砖、混凝土风道：Q≤1.5QL＝1.5×0.1056P0.65 中压系统 高压 矩形风管、排烟、除尘、低温送风系统：Q≤QM＝0.0352P0.65 圆形金属风管、复合材料风管和非法兰形式的非金属风管： Q≤50% QM＝50%×0.0352P0.65 高压风管、1～5级净化空调系统 Q≤QH＝0.0117P0.65 系统 上述的判别式中，可采用Q，也可采用规定压力下的漏风量Q0代替Q,按系统情况写出合格判别式：Q≤ 或Q0≤ 再计算结果。 计算 计算员 年 月 日 合格 判别 （合格或不合格） 测试人员 年 月 日 项目专业技术 负责人 年 月 日 监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 注：1.低、中压风管系统除可按本记录要求的方法测试漏风量之外，尚可用漏光法检测； 2.具体检测方法和相关数据取值详见《通风与空调工程施工质量验收规范》（GB50243-2002）附录A.

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桂建质(附)□□□□□□ 被隐蔽工程 工程名称 隐蔽部位 隐 蔽 内 容 及 要 求 （隐蔽什么，是否符合设计及规范要求） 隐 蔽 原 因 施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日 （隐蔽内容被什么所覆盖） 监理(建设)单位验收结论 监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人) 年 月 日 施工 时间 自 年 月 日 至 年 月 日 所属检验批名 称 覆盖物所属检验批名称 隐蔽工程检查验收记录

注：1.检验批质量验收中未含隐蔽验收的(如电线导管在被混凝土或砂浆覆盖前的隐蔽验收)可用此表作被隐蔽工程检验批质量验收记录的附表；检验批质量验收中已含隐蔽验收的(如钢筋安装)可不用此表。 2.“桂建质(附)”后的小方格“

□”内填写被隐蔽工程所属检验批的编号。

135 广西工程质量监督总站统一印制

自 拌 混 凝 土 施 工 记 录

天气： 气温 ℃ 工程名称 施工单位 混凝土强度等级、 C: 抗渗等级 S: 水泥种类、标号、生产厂家、生产日期 施工班组 配 合 比 报告编号 每 盘 材料用量(kg) 桂建质(附)0201(0106)-06(Ⅰ) 第 层 —，—轴 标 高： m 当 班 3 m 浇捣量 水泥 ，砂 ，石 外加剂 ，掺合料 ○○○○1.不间断。 年 月 日 停歇当班终止时 当班开始时间 2.从 时 分停止 时间 间 时 分 时 分 至 时 分开始。 模板及支撑体系是 钢筋及其他 原材料是 否已验收，是否牢预埋预留 否已验收， 固，是否可能漏浆 是否已验收 并符合要求 钢筋定位措施是否 是否已有 模板是否可靠(板负筋及底控制板标高、已涂隔离剂，筋、柱插筋、预留筋) 厚度的措施 已淋湿，已清理干净 振捣方式 插入式 ( )， 平板式( ) 年 月 日 中途有否停 歇 施工缝(如 果有)位置 编号： 标准养护 试 块 28天强度： 初次淋水 年 月 日 养护时间 时 分 停歇部位 施工缝处理 方法 编号： 同 条 件 28天强度： 养护试块 覆盖养护 措 施 拆底模日期 编号： 拆模 判别 拆模时强度： 试块 结束养 年 月 日结束，共 护时间 天。 预计： 年 月 日 实际： 年 月 日 停歇 原因 预计： 年 月 日 拆侧模 日 期 实际： 年 月 日 其它情况(包括事故处理、必要时附图)： 搅拌机手： 振捣手： 施工缝处理人： (签名) (签名) (签名) 班组长： (签名) 值班质量检查员： 旁站监理员： (签名) (签名) 注：“第 层，标高 m”栏是施工部位，上栏以轴号表明范围，下栏填写浇捣的具体内容，如： 楼面、柱、墙或其他构件。

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商 品 混 凝 土 施 工 记 录

天气： 气温 ℃ 工程名称 施工单位 混凝土强度等级、 抗渗等级 商品混凝土 生产厂名称 C: S: 施工班组 配 合 比 报告编号 质量证明文件是否 齐 全 桂建质(附)0201(0106)-06(Ⅱ) 第 层 标 高 ○—○，○—○轴 m 当 班 3 m 浇捣量 实塌落测 mm 度 1.不间断。 年 月 日 停歇当班终 年 月 日 当班开始时间 2.从 时 分停止 时间 止时间 时 分 时 分 至 时 分开始。 模板及支撑体系是否 钢筋及其他预 原材料是否 已验收，是否牢固，是埋预留 已验收，并符否可能漏浆 是否已验收 合要求 钢筋定位措施是否可 是否已有控 模板是否 靠(板负筋及底筋、柱制板标高、厚已涂隔离插筋、预留筋) 度的措施 剂，已淋湿，已清理干净 振捣方式 插入式 ( )， 平板式( ) 中途有否停 歇 施工缝(如 果有)位置 编号： 标准养护 试 块 28天强度： 初次淋水 年 月 日 养护时间 时 分 停歇部位 施工缝处理 方法 编号： 同 条 件 28天强度： 养护试块 覆盖养护 措 施 编号： 拆模 判别 拆模时强度： 试块 结束养 年 月 日结束， 护时间 共 天 。 停歇原因 预计： 年 月 日 预计： 年 月 日 拆侧模 拆底模日期 日 期 实际： 年 月 日 实际： 年 月 日 其它情况(包括事故处理、必要时附图)： 振捣手： 施工缝处理人： 班组长： 值班质量检查员： 旁站监理员： (签名) (签名) (签名) (签名) (签名) 注：“第 层，标高 m”栏是施工部位，上栏以轴号表明范围，下栏填写浇捣的具体内容，如： 楼面、柱、墙或其他构件。

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人工挖孔灌注桩成孔施工记录

GB50202-2002、DB45/J001-91 桂建质（附）010406－07工程名称 桩号 施工单位 项目经理 桩身直径 mm 子分部工程名称 □□□ 桩基 桩位轴线 分包单位 分包项目经理 专业工长 地下水 情况 旁站监理员： 备注 挖孔持续时间 施工护壁 气候 (月、日、时) 人数 节数 班组长： 第 节 第 节 第 节 第 节 第 节 第 节 第 节 第 节 本节进尺 累计进尺 土层种类、厚度描述 施工员： 值班质量检查员： (签名) (签名 ) ( 签名) ( 签名) 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1.一孔一表。 2. 人工挖孔灌注桩的验收与施工记录表格共7张。验收表格编号分别为桂建质010406(Ⅰ)(一)、(Ⅰ)(二)、(Ⅱ)、(Ⅲ)、(Ⅳ)共5张，施工记录表桂建质(附)010406-07、08共2张，除原材料和钢筋笼制作的验收表按批填写外，其余均按一桩(孔)一表填写。

138 广西工程质量监督总站统一印制

人工挖孔灌注桩混凝土施工记录

工程名称 施工单位 分包单位 混凝土 强度等级 水泥种类、标号、生产厂家、生产日期 商品砼 生产厂名称 本桩开始 浇注时间 原材料是否已验收，验收 表格编号 编号 C: 配合比 报告编号 桂建质（附）010406-08 桩身桩号 mm 子分部 直径 桩 工程 基 名称 桩位轴线 施工班组 本 桩 浇捣量 m 3□□□每 盘 水泥 ，砂 ，石 材料用量外加剂 ，掺合料 (kg) 年 月 日 时 分 钢筋笼是否已验收， 验收表格编号 浇注当天天气情况 本桩终止 年 月 日 时 分 浇注时间 桩桩孔是否已经验收 孔是否已到达持力层 验收 验收表格编号 浇注当天气温 标准养 护试块 试块28天 强度(MPa) 其它情况(包括事故处理、必要时附图)： 班组长： (签名) 值班质量检查员： (签名) 施工员： (签名) 旁站监理员： (签名) 注：1.一桩一表。 2.每根桩浇注混凝土不宜中途停顿。 3.人工挖孔灌注桩的验收与施工记录表格共7张。验收表格编号分别为桂建质010406(Ⅰ)(一)、(Ⅰ)(二)、(Ⅱ)、(Ⅲ)、

(Ⅳ)共5张，施工记录表桂建质(附)010406-07、08共2张，除原材料和钢筋笼制作的验收表按批填写外，其余均按一桩(孔)一表填写。

139

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混 凝 土 开 盘 鉴 定 记 录

GB50204—2002 桂建质(附)0201(0106)-03 工程名称 施工单位 试配单位 强度等级 材料名称 每m3用料 （Kg） 调整后每盘用料（Kg） 鉴定鉴定结果 实测 鉴定意见 备注： 监理（建设）单位 参与鉴定人员签名 鉴定日期 年 月 日 鉴定编号 施工单位 搅拌机组负责人 项目 C 水泥 抗渗等级 砂 石 S 水 砂率 外加剂 分部工程名称 搅拌设备 配合比 报告编号 % 掺合料 水灰比 部位 砂含水率： % 石含水率： % 混凝土拌合物 坍落度 混凝土试块抗压强度fcu,28(Mpa) 混凝土试块 抗渗强度(Mpa) 原材料与配合比报告是否相符 注：1.首次使用的混凝土配合比应进行开盘鉴定，其工作性应满足设计配合比的要求。开始生产时至少留置一组标准养护试件，作为验证配合比的依据。 2.使用商品混凝土可不做开盘鉴定。 3.砂率—砂质量与砂石总质量的百分比。

140 广西工程质量监督总站统一印制

混凝土结构子分部工程 结构实体钢筋保护层厚度验收记录

GB50204-2002 桂建质(附)0201(0106)-02 工程名称 施工单位 序构件 号 设计规范要求值（mm） 项目经理 实 测 值(mm) 结构类型 项目技术负责人 合格 点率 监理（建评定 设）单位验结果 收结果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 检 查 结 论 项目专业技术负责人： 年 月 日 注：具体要求见背面

验 收 结监理工程师： 论 （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 141 广西工程质量监督总站统一印制

混凝土结构子分部工程

结构实体钢筋保护层厚度验收记录

注：1.钢筋保护层厚度检验的结构部位和构件数量，应符合下列要求：

⑴ 钢筋保护层厚度检验的结构部位，应由监理(建设)、施工等各方根据结构构件的重要性共同选定；

⑵ 对梁类、板类构件，应各抽取构件数量的2%且不少于5个构件进行检验；当有悬挑构件时，抽取的构件中悬挑梁类、板类构件所占比例均不宜小于50%。

2.对选定的梁类构件，应对全部纵向受力钢筋的保护层厚度进行检验；对选定的板类构件，应抽取不少于6根纵向钢筋的保护层厚度进行检验,重点抽检支座负筋。对每根钢筋，应在有代表性的部位测量1点。

3.钢筋保护层厚度的检验，可采用非破损或局部破损的方法，也可采用非破损方法并用局部破损方法进行校准。当采用非破损方法检验时，所使用的检测仪器应经过计量检验，检测操作应符合相应规程的规定。悬臂结构应选用非破损方法检验。

钢筋保护层厚度的检测误差不应大于1mm。

4. 检验钢筋保护层厚度时，纵向受力钢筋保护层厚度的允许偏差，对梁类构件为+10mm，-7mm；对板类构件为+8mm，-5mm.不合格点的最大偏差不得大于本条允许值的1.5倍。

5. 对梁类、板类构件纵向受力钢筋的保护层厚度应分别进行验收。 结构实体钢筋保护层厚度验收合格应符合下列规定：

⑴ 当全部钢筋保护层厚度检验的合格点率为90%及以上时，钢筋保护层厚度的检验结果应判为合格；

⑵ 当全部钢筋保护层厚度检验的合格点率小于90%但不小于80%，可再抽取相同数量的构件进行检验；当按两次抽样总和计算的合格点率为90%及以上时，钢筋保护层厚度的检验结果仍应判为合格。

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混凝土结构子分部工程结构实体混凝土强度验收记录

GB50204-2002 GBJ107-87 桂建质(附)0201-01 工程名称 序试块代表部位 号 强度等级 试块组强度 (N/mm2) 试块报告龄期 编号 （d） 实测平均值 fcu,i=1.1×实测平均值 数理统计 (n ≥10) 养护方法 同条件养护 非数理统计 n 10～14 15～24 ≥25 （n＜10） mfcu—λ1Sfcu≥0.9fcu,k fcu,min≥λ2 fcu,k 当Sfcu＜0.06 fcu,k时，Sfcu＝0.06 fcu,k 试块组数 平均值标准差mfcu≥1.15fcu,k fcu,min≥0.95fcu,k λ1 1.70 λ2 0.90 1.65 1.60 0.85 n 强度标准值 最小值 mfcu(Mpa) Sfcu(Mpa) fcu,k(Mpa) fcu,min(Mpa) 合格判定系数 λ1 λ2 fcu,inn ni1 2)nm2(fcu,ifcumfcu＝i1＝ Sfcu＝n1＝ 计算结果： 计算 审核 施工单位评定结果： 项目专业技术负责人： 年 月 日 监理(建设)单位验收结论： 监理工程师 (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 注：1.试块留置：对涉及结构安全的重要部位应留置用于检验实体砼强度的试块，留置数量不宜少于10组，不应少于3组； 2.试块养护：与其所代表的构件同条件养护，养护期限以积温600℃·d计，但龄期不小于14d，不大于60d(气温为0℃及以下的天数不计入龄期)。

3.实测平均值：任一组试件的强度实测平均值，一组3个试件：① 取3个试件强度的算术平均值； ② 一组试件中强度的最大值或最小值与中间值之差超过中间值的15%时，取中间值；③ 一组试件中的最大值、最小值与中间值之差均超过中间值的15%时，该组试件的强度不作为评定的依据。 4. 同条件养护试件的强度，可作为检验结构实体砼强度的依据。

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混凝土试块抗压强度统计及验收记录

GBJ107-87 桂建质(附)0201(0106)-04 工程名称 序号 试块代表部位 强度等级 试块报告龄期 试块组强度代表值编号 （d） fcu,i（N/mm2） 数理统计 (n ≥10) 养护方法 非数理统计 （n＜10） n 10～14 15～24 ≥25 λ1 λ2 1.70 0.90 1.65 1.60 0.85 mfcu—λ1Sfcu≥0.9fcu,k fcu,min≥λ2 fcu,k 当Sfcu＜0.06 fcu,k时，Sfcu＝0.06 fcu,k 试块组数 平均值标准差mfcu≥1.15fcu,k fcu,min≥0.95fcu,k n 强度标准值 最小值 mfcu(Mpa) Sfcu(Mpa) fcu,k(Mpa) fcu,min(Mpa) 合格判定系数 λ1 λ2 fcu,inn ni1 2)nm2(fcu,ifcumfcu＝ i1＝ Sfcu＝n1＝ 计算结果： 计算 审核 施工单位评定结果： 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理(建设)单位验收结论： 监理工程师 (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 注：fcu,i——任一组试件的强度代表值，一组3个试件：① fcu,i为3个试件强度的算术平均值； ② 一组试件中强度的最大值或最小值与中间值之差超过中间值的15%时，fcu,i取中间值；③ 一组试件中的最大值、最小值与中间值之差均超过中间值的15%时，该组试件的强度不作为评定的依据。

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砌筑砂浆试块抗压强度统计及验收记录

GB50203-2002

桂建质(附)0203(0107)-05 试块报龄期 试块组强序度代表值告编号 （d） (N/mm2) 号 试块代表部位 强度等级 试块报告龄期 试块组强度代表值编号 （d） （N/mm2） JGJ70-90 养护龄期、养护方法 28d标代表部位 砌筑砂浆强度验收合格标准 计算 f2,m≥f2 ; f2,min≥0.75f2 式中： f2 ：砂浆设计强度等级所对应的立方体抗压强f2,m : 同一验收批砂浆试块抗压强度平均值 f2,min：同一验收批砂浆试块抗压强度的最小一组代n ：试块组数 f2（Mpa） 计算结果： f2,m（Mpa） f2,min（Mpa） 审核 施工单位评定结果： 项目专业质量检查员： 监理(建设)单位验收 监理工程师： (建设单位项目 专业技术负责人) 年 年 月 日 注：1. 试块组抗压强度代表值：每组6个试件，取其抗压强度的算术平均值为该组试件抗压强度的代表值，代表值计算精确至0.1Mpa；当6个试件的最大值或最小值与平均值之差超过20%时，以中间4个试件的平均值作为该组试件的代表值。

2. f2,m ：同一验收批砂浆试块抗压强度平均值：同一验收批各试块组强度代表值的算术平均值；当同一验收批只有一组试块时，该试块组强度代表值必须大于或等于设计强度等级所对应的立方体抗压强度。

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