腹主动脉瘤的手术治疗与处理

手术适应证

(1)腹主动脉瘤的直径大于或等于 6cm 者。 (2)动脉瘤伴有疼痛和压痛者。 (3)随访中证实动脉瘤在继续增大者。

(4)动脉瘤腔内有大量血栓形成，且引起远端血管栓塞者。 (5) 动脉瘤压迫胃肠道者，胆道等周围脏器，出现压迫症状者。 (6) 动脉瘤瘤体直径虽小于6cm,但局部瘤体壁菲薄伴有子瘤者。 术前评估与准备

大部分腹主动脉瘤病人多个生命器官患有器质性病变, 因此,术前必须作各 个系统的检查和评估,最大限度地预防可能出现的并发症。

(1) 心血管状况的评估：患血管疾病的病人,往往伴有冠状动脉性心脏病, 心瓣膜病变, 严重心律失常和高血压等心血管疾病, 对手术的耐受力差, 手术危 险性大,死亡率高,为此,术前需详细了解病人的心功能状态和心脏病的类型, 对手术的耐受力作出正确的估计, 除一般实验室和心电图检查外, 对复杂的心脏 病病人, 根据具体情况选作一些其他检查, 心脏超声波检查, 尤其是多普勒检查 对了解心功能储备有肯定价值, 不论哪种心脏病, 一旦出现心力衰竭, 除非是急 诊抢救性手术，一般必须在控制心衰后 3〜4周方可施行手术，心绞痛发作者可 以区别对待, 如果是急诊手术, 可以在监测条件下做抢救性手术, 除非是抢救病 人，对于心肌梗死病人最好 6 个月内不施行择期手术 ;对于严重高血压及心律失 常者，术前应尽量控制。

(2) 脑血管状况的评估：了解颅脑血液供应和侧支循环情况，除询问有无脑 血管硬化病史或表现， 还需检查两侧颈动脉搏动， 有无震颤和杂音， 应用颈总动 脉压迫试验检测颅脑侧支循环，进行眼底检查，脑电图，脑血流图，光电容积描 计仪测定眶上动脉血流，B型超声，CT以及脑血管造影等检查。

(3) 肺功能评估：术前常规作胸部 X 线摄片了解肺部情况，行动不便者可做 动脉血气分析，可以检测呼吸系统的换气情况和酸碱平衡。

(4) 肝肾功能评估： 为判断手术耐受能力提供依据，并作为术后应用肝素或 香豆

素类衍化物全身抗凝或溶栓药物治疗的参考。

(5) 术前必须严格控制局部和全身感染，防止手术区感染，败血症，吻合口 破裂以及人工血管感染等严重并发症，抗生素预防性应用甚重要。

(6) 出凝血评估：术前需测定出血时间，凝血时间，血小板计数，凝血酶原 时间和优球蛋白溶解时间等， 了解凝血功能作为术后需用抗凝或溶栓治疗时的依 据，已用抗凝治疗病人，则术前 48〜72h停止使用，或者在术前注射对抗药物， 使用肝素，可用鱼精蛋白硫酸盐拮抗 ;使用香豆素类衍化物，可静脉注射维生素 K1,直至凝血时间，凝血酶原时间恢复正常。

(7) 控制糖尿病： 血管外科病人伴有糖尿病者达 20%，术前控制糖尿病对手术 的安全性和预防并发症的发生极为重要。

(8) 纠正水，电解质的失衡和酸中毒，以减少手术的危险性。

(9) 检查下肢动脉血流， 记录下肢动脉搏动情况， 多普勒测定踝 /肱指数 (ABI)， 作为术中术后观察人工血管以及下肢动脉是否通畅的对照。

麻醉

腹主动脉瘤手术最好在全身麻醉下进行，最近 10 年来大部分血管外科医师 和麻醉科医师愈来愈多地采用全身麻醉与连续硬膜外导管联合应用， 这种方法的 优点是可降低应激反应， 经导管给药手术后止痛有利于病人咳嗽排痰， 预防呼吸 道感染，手术开始前应用B肾上腺素能受体阻滞剂有利于降低心率， 心肌收缩力 和血压，术后由于心脏原因的死亡明显减少。

手术途径

分为经腹膜和后腹膜 2 种，大多数术者采用经腹膜途径， 而主张采用后腹膜 途径的术者则认为由于不打开腹腔， 经后腹膜途径可降低术后肺部并发症和肠麻 痹等的发生率，加快术后恢复，但据最新文献报道，两种手术途径在手术时间， 阻断时间， 失血量， 肺部并发症， 胃肠道功能及术后恢复时间等方面均无明显差 异，虽然后腹膜途径在显露右肾动脉及右髂动脉时存在不少困难， 但在处理有反 复腹部手术史的患者， 炎性腹主动脉瘤及需显露肾动脉上段腹主动脉时， 则具有 很大优势。

手术步骤 (1) 经腹膜途径：

① 平卧位，采用正中切口或横切口，正中切口进腹迅速且显露充分，但术 后较易引起肺部并发症， 横切口位于脐水平稍上或稍下， 进腹关腹时间较长， 但 可能减少术后肺部并发症及切口疝发生率。

② 进腹后应彻底探查肝，胆，胰，胃肠及盆腔，如发现事先未预料的腹腔 病变，则视其性质而决定手术方案： 清洁手术如肾切除术和卵巢切除术可同时进 行 ;有症状的胆石症可于完成动脉瘤手术，缝闭后腹膜后加以处理

;可切除的胃肠

道肿瘤与腹主动脉瘤应分二期手术， 并视病情严重程度， 决定何者优先处理， 晚 期恶性肿瘤或急性感染性疾病，应终止手术。

③ 将横结肠推向上方，分离 Treitz 韧带后将小肠推向右侧，于肠系膜根部 左侧自胰腺下缘纵向切开后腹膜至髂动脉，显露瘤体。

④ 解剖瘤体近端腹主动脉的前壁和左右侧壁，必要时可将左肾静脉牵向上 方，甚至可暂时切断左肾静脉以利显露， 腹主动脉后壁不必游离， 以避免损伤腰 动静脉。

⑤ 解剖瘤体远端双侧髂动脉的前，内外侧壁，应游离至相对正常的动脉壁 以避免钳夹损伤，动脉后壁不宜分离，以免损伤髂静脉，分离髂动脉时，应注意 识别并保护双侧输尿管及盆腔自主神经。

⑥ 阻断前于瘤体中注入肝素（50〜150U/kg体重）抗凝，在动脉瘤近端肾动脉 下阻断腹主动脉，并阻断瘤体远端的双侧髂动脉。

⑦ 纵行切开瘤体前壁，取尽附壁血栓，缝扎腰动脉及骶正中动脉，在欲行 吻合处的动脉前壁行横行半环状切开。

⑧ 选用长度和直径适宜的聚四氟乙烯（PTFE或涤纶（Dacron）人造血管与自体 动脉行连续外翻端端吻合， 动脉瘤未累及髂总动脉时可选用直型， 而累及髂动脉 时应选用分叉型人造血管， 在远端吻合口结束前， 应短暂放松近端阻断， 以利气 体及血凝块或动脉斑块碎片排出， 如髂总， 髂外动脉因病变无法行吻合时， 可将 人造血管经腹股沟韧带下方与股动脉行端侧吻合， 肠系膜下动脉在以下任何一种 情况下不需重建：A.动脉直径较细；B•回血良好；C.阻断后乙状结肠色泽正常；D.至少 一侧髂内动脉通畅，否则，应在肠系膜下动脉起始处剪取环状腹主动脉壁 （Carrel 补片），将动脉回植于人造血管上。

⑨ 将动脉瘤壁缝合包绕移植血管，缝闭后腹膜，检查足背动脉搏动以排除 远端栓塞可能，逐层关腹。

（2）后腹膜途径：取左肩抬高45。至60o而臀部相对水平的体位，多采用自脐 与耻骨联合中点沿腹直肌外侧缘向上延伸至第 11 或 12 肋尖的切口，如需显露右 髂动脉， 切口下端可延伸至右下腹， 或另行右下腹切口显露， 由于脾脏较肝脏易 于游离，一般采用左侧切口显露。

肾动脉下腹主动脉瘤可经肾前间隙显露腹主动脉， 而邻近肾动脉或肾动脉上 腹主动脉瘤可采用肾后间隙途径，右髂动脉可在打开瘤体后插入球囊导管阻断， 人造血

管移植同经腹膜途径， 吻合后如无法确定肠道血供状况， 可打开腹膜观察。

特殊情况的处理

(1)肾动脉上腹主动脉瘤的处理：如腹主动脉瘤累及至少一侧肾动脉且瘤体 上极仍位于膈肌脚以下者，称肾动脉上腹主动脉瘤，仅占腹主动脉瘤的

5%，由

于手术操作复杂，死亡率较高(4%〜10%),多数术者主张如以瘤体直径判断手术 指征时，应较肾动脉下腹主动脉瘤大 1cm，目前手术多采用 Crawford法，一般 取左侧后腹膜途径切口或正中切口， 经肾后间隙显露腹主动脉， 必要时可打开膈 肌以利显露， 近断阻断部位视瘤体上极的位置及腹主动脉硬化程度而定， 如瘤体 未累及肠系膜上动脉且肾动脉与肠系膜上动脉间的腹主动脉无严重硬化表现， 则 可于此处阻断腹主动脉， 否则应阻断在腹腔干上方， 如瘤体累及腹腔干及肠系膜 上动脉时， 应在完成近端吻合口后， 剪取包括腹腔干， 肠系膜上动脉及右肾动脉 开口的腹主动脉补片回植于人造血管上，然后再将左肾动脉单独回植于人造血 管，对于位置较低的肾动脉上腹主动脉瘤， 可斜向阻断于右肾动脉下方， 而仅需 回植左肾动脉， 近端吻合完成后， 应将阻断钳移至肾动脉下方的人造血管上， 再 行远端腹主动脉或髂动脉吻合， 肝脏，小肠及肾脏一般能耐受 30〜45min 的缺血 时间，术中可用冰盐水灌注肾动脉及肠系膜上动脉以减少脏器的缺血损伤， 由于 近端阻断位置较高，术中血流动力学有较大变化，故对麻醉的要求亦较高。

(2) 原发性主动脉下腔静脉瘘的处理：原发性主动脉下腔静脉瘘一经发现， 必须尽早手术，即使如此，死亡率仍然高达 30%，术前要根据病人情况，给予利 尿，强心等治疗并且持续到术后 ;术中要加强呼吸循环的监护，显露与选择性腹 主动脉瘤手术相同， 阻断腹主动脉， 切开瘤体后立即用手指探及和尽量封堵主动 脉内侧的破口，将一根 30ml 的球囊阻断导管顺势插入下腔静脉并注入生理盐水， 如此下腔静脉回流血将大大减少，随即用 3-0 的 Proline 缝线连续缝合破口，将 缝线提起，抽空球囊，拉出导管，继续缝合破口，其余步骤与选择性腹主动脉瘤 手术相同，术后除常规处理外，尚需特别注意循环，呼吸和肾脏功能，有时还需 要补充血浆白蛋白。

(3) 腹主动脉肠瘘的处理：腹主动脉肠瘘的发生率不高，但是来势凶险，一 种是大的腹主动脉瘤侵蚀并破入肠道 ;一种是腹主动脉瘤切除术后人工血管与主 动脉吻合口假性动脉瘤破入肠道， 大多是十二指肠第四段， 处理方法是修复受累 肠段，病灶周围彻底清创，结扎腹主动脉远近端后行腋 -股动脉旁路术，如果手 术野污染比较轻，也可以考虑行原位人工血管移植，术后必须加强使用抗生素。

(4) 腹腔伴随疾病的处理：腹主动脉瘤常常是在为其他疾病或者做健康检查 时偶然发现的， 当然也有检查或者腹主动脉瘤手术时发现其他疾病的， 治疗原则 是优先处理最危及病人生命的问题， 腹主动脉瘤直径超过6cm,又有症状，而其 他疾病又

是良性的， 或者虽然是恶性的如结肠癌， 但是没有梗阻和其他症状， 则 可以先治疗腹主动脉瘤， 如果结肠癌已经合并肠梗阻， 则应先行处理， 待痊愈后 再处理动脉瘤，总之，孰先孰后要根据病人具体情况决定，第 1 避免手术过大， 第 2 避免手术野污染， 符合这两条原则时， 2 种或者 2 种以上的手术可以同时施 行。