彭水扶元中医医院 住院病历书写质量评分表
患者姓名： 住院号： 科室： 床号： 减分 检查项 经治上级缺陷内容 扣分标准 目标准分 医师 医师 医疗信息未填写（指空白首页） 传染病漏报 血型书写错误 主要诊断选择错误 无科主任或主（副主）任医师签字 药物过敏未填写 不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项） 无入院记录（由实习生代替住院医师书写入院记录视为无入院记录） 入院记录未在24小时内完成 无主诉 主诉描述有缺陷 无现病史 现病史描述有缺陷 主诉与现病史不符 无既往史/家族史/个人史 无体格检查 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 无辅助检查项目 无专科检查 专科查体记录有缺陷 无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 缺住院医师、主治医师签字及确诊日期 不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项） 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录 医师在交接班后24小时内完成交班记录或接班记录 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 对危重症者不按规定时间记录病程 疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字 中等以上手术无术前讨论记录 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 无麻醉记录 手术记录未在术后24小时内完成 无手术记录 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 无死亡抢救记录 抢救记录未在抢救后6小时内完成 缺死者家属同意尸检的意见级签字记录 单项否决 单项否决 单项否决 3 2 2 1/项 单项否决 单项否决 3 2 4 3 2 1/项 4 3 2 3 2 2 3 1/项 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 病案首页 10分 入院记录 20分 病程记录 （续后） 50分
检查项 目标准分 缺陷内容 对病情稳定的患者未按规定时间记录病程 无阶段小结 治疗或检查不当 病情变化时无分析、判断、处理及结果 检查结果异常无分析，判断，处理的结果 重要治疗未做记录或记录有缺陷 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 无上级医师常规查房记录 上级医师查房无重点内容或未体现教学意识 无会诊记录单或会诊记录部分项目未填写（空白） 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字 操作无记录 无术前小结记录 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录 手术记录内容有明显缺陷 无术后首次病程记录 无手术前术者查看患者的病程记录 术后三天内无上级医师或术者查房记录 术后三天内无连续病程记录 缺出院前一天记录 缺出院前上级医师同意出院的记录 不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项） 缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录 无死亡讨论记录 出院记录无主要诊疗经过的内容 无治疗效果及病情转归内容 无出院医嘱 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符 死亡记录中未写明死亡原因 不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项） 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 医嘱（护理级别）与病情不符 检查报告单与医嘱或病程不吻者 不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等） 病历中摹仿或替他人签名 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整 涂改/伪造/拷贝病历造成原则性错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 字迹潦草、不易辨认 未按规定使用蓝黑墨水、碳素墨水书写 不规范书写 扣分标准 3 3 3 3 2 2 2 3 2 2 5 5 5 5 3 5 5 3 3 2 2 1/项 单项否决 单项否决 4 2 2 2 2 1/项 单项否决 2 2 1/项 单项否决 单项否决 单项否决 2 3 2 1/项 经治上级医师 医师 病程记录 50分 出院记录 10分 辅助检 查及医嘱 5分 书写 基本 要求 5分 总评分 说明：①先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在的单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分；②对每一书写项目的扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的总分值；③总分值为100分，≥75分为合格病历，＜75分为不合格病历。④≥90分为甲级病案； 75～89.9分为乙级病案；<75分为丙级病案。 经治医师（手签）： 上级医师（手签）： 科室审评者（手签）：
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