维普资讯 http://www.cqvip.com 陕西医学杂志２００７年１２月第３６卷第１２期 １ ７０９ 腔通气带来较大的影响，临床上以下鼻甲与鼻中隔结构 做出切除与否或切除多少的决定，修整过的鼻中隔软骨 异常最为多见。然而，临床在行改善鼻腔通气功能的手术 要能恰好位于与鼻上侧软骨鼻背缘与 颌骨鼻嵴及前鼻 中，往往对鼻中隔固有鼻腔段的结构异常较为重视，手术 棘之间，且能无阻碍地左右滔动为宜，切除过多会造成鼻 常以矫正此部的异常来扩大总鼻道为目的，而忽略了鼻 尖部的下塌，切除过少则使中隔复位困难，偏曲难以矫 瓣区相对应的鼻中隔、下鼻甲等结构所存有问题的整复 正，手术实施者应对此步操作引起高度重视。 尤其是在鼻中隔的矫正中，多数情况下仅是在患者有明 鼻中隔穿孔用筛骨垂直扳骨片封闭后，骨封闭区骨 显歪鼻出现时，鼻瓣区鼻中隔的问题才被引起相应的注 面由于无其它软组织保护，其表面极易干燥结痂，使周ｎＪ 意。故使临床中一些具有鼻瓣区结构异常的患者，其影响 黏膜组织难以生长修复，如伴发感染，还会造成骨坏死导 鼻腔通气的异常结构在术中得不到全面合理的处理，术 致穿孔修补失败。为避免上述状况发生，我们对本组中１ 后因未能获得一个合理的、符合现代鼻整形外科理念的 倒伴有鼻中隔大穿孔的患者。在术中使用硅胶片覆盖保 鼻腔通气通道，而影响了临床治疗效果。研究显示Ｉ若仅 护骨封闭区创面２周，保持创面在一个相对湿润、清洁的 对鼻中隔偏曲行鼻中隔偏曲矫正术，鼻腔原有通气量只 状态下，有利于周围黏膜组织的覆盖修复．促进了穿孔愈 增加１倍多Ｉ如果对鼻瓣区不合理的结构，包括偏曲的鼻 合，达到了满意的临床效果。 中隔，进行适当的外科整形后，鼻腔的通气量可以增加原 术后当抽出鼻腔内填塞物后 因手术区局部尚未结 有通气量的５倍［】］。由此可见，在改善鼻腔通气功能中，应 缔组织化．如不做适当固定，鼻中隔极易发生再脱位，继 结合鼻整形外科的理念，首先对鼻腔内影响鼻通气的各 续使用少量鼻内填塞物固定异中隔前部对防止上述问题 异常和不合理的结构有一个全面的、整体的认识，确定这 发生是非常重要的。同时对歪鼻患者也减少－ｒ外鼻固定 些异常及不合理结构对鼻通气的改变所起作用的轻重， 之苦。但临床中患者多对此治疗过程有畏惧感不愿配合， 以及当他们被手术侵扰后可能对鼻腔生理功能的影响程 尤其是出院后不愿再坚持填塞鼻腔至术后ｌＯｄ，医者应告 度，从而针对鼻腔、鼻窦异常或不合理的一个或几个结构 知利害取得患者配合，且不可听之任之。本组中有１例患 通过重建、修整等外科技术，使鼻手术区域通过“整容”形 者就因术后未按医嘱要求填塞鼻腔，而发生鼻中隔软骨 成一个与鼻腔生理要求相符合的通道，获得理想的临床 再脱位行二次手术。 治疗效果。我们对鼻瓣区的鼻中隔结构异常的处理原则 本组患者手术均在鼻内窥镜下完成，鼻内窥镜为术 正是基于上述理念，本组２ｌ倒伴有固有鼻腔鼻中隔偏曲 者提供了一个良好的手术视野，尤其是在处理鼻中隔上 的患者不仅矫正固有鼻腔的鼻中隔偏曲，还对对鼻通气 部偏曲及断开鼻中隔软骨与鼻上侧软骨鼻背缘的连接 起重要作用的鼻瓣区相对应的鼻中隔结构异常或不合理 时，由于术野暴露清楚，避免了以往的盲目性．操作更加 处进行整形，按上原则实施综合治疗后的患者临床效果 到位，缩短了手术时间，减少了因视野不清给患者带来的 满意Ｉ对３例行固有鼻腔鼻中隔矫正后仍感鼻通气不畅 负损伤，提高了手术效果。 之患者，再行鼻内镜下改良鼻中隔前脱位矫正术后，临床 参考文献 症状消失，患者鼻通气无不适感。 ［１］ Ｃｏｎｓｔａｎｔｉａｎ ＭＢ，Ｃｌａｒｄｙ ＲＢ．Ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉｖｅ 在行鼻中隔前脱位矫正术中，切口宜在鼻中隔前缘 ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ ｏｆ ｓｅｐｔａｌ ａｎｄ ｎａｓａｌ ｖａｌｖｕｌａｒ ｓｕｒｇｅｒｙ 脱出侧，此有利于鼻中隔前端的暴鼹，便于手术操作及对 ｉｎ ｃｏｒｒｅｃｔｉｎｇ ａｉｒｗａｙ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｉｎ ｐｒｉｍａｒｙ ａｎｔｉ 鼻中隔的整复。对鼻中隔前端下部的修整应在鼻中隔软 ｓｅｎｃｏｎｄａｒｙ ｒｈｉｎｏｐｌａｓｔｙ．Ｐｌａｓｔ Ｒｅｃｏｎｓｔｒ ＳｕｒＲ． 骨完全与相邻各骨性连接脱离后，根据软骨在鼻腔中线 １９９６，９８：３８． 位左右活动的状况及软骨与该区域本身的高度的差异来 （收稿：２００７—０７】５） 桡骨远端粉碎性骨折４１例手术探讨 宁夏自治区中卫市医院（中卫７５５ＯＯＯ） 马国华 蒋占勋 主题词 桡骨骨折／外科学 骨折固定术，内／方法 外固定器 对比研究 对２００３￣２００６年我们收治的４１例挠骨远端粉碎性 骨折采用不同手术方法进行探讨．现报道如下。 维普资讯 http://www.cqvip.com １７１Ｏ 陕西医学杂志２００７年１２月第３６卷第１２期 临床资料 对于ＡＯ分类的Ｃ型骨折，夹板、石膏不能有效对抗 １ 一般资料 按照手术方法的不同，将４１例随机 肌腱的牵拉应力，预防轴向回缩，愈后往往出现桡骨短 分为两组：Ａ组１９例，男８例，女ｌ１例，年龄２１～７３岁。 缩、掌倾角恢复差、下尺桡关节的正常结构发生改变，使 左侧６例，右侧１３例。闭合性骨折１７例，开放性２例。按 关节面负荷量发生变化，愈合并发创伤性关节炎。切开复 ＡＯ分类，Ｃ１型５例，Ｃ２型６例，Ｃ３型８例。桡骨干骺端 位解剖钢板固定往往因为桡骨远端的粉碎使螺钉无处删 骨质缺损６例，合并正中神经损伤３例，合并其他骨折５ 定，术中组织剥离较多造成骨块游离引起骨折的延迟愈 例。Ｂ组２２例，男１５例，女７例，年龄１６～７７岁。单侧损 合。腕关节无论是掌侧或背侧均有较多肌腱走行．钢板、 伤２Ｏ例，双侧２例。开放性骨折４例，闭合性１８例。按ＡＯ 螺钉势必增加其容量，再加上手术后瘢痕粘连等问题，疗 分型，Ｃ１型９例，Ｃ２型８例，Ｃ３型５例。合并正中神经损 效欠佳。本次Ｂ组采用掌侧入路Ｔ形解剖钢板治疗优良 伤４例，桡神经损伤１例。两组一般资料具有可比性。 率为７２．７％。当然“Ｔ”形钢板的优点在于其末端为横形或 ２ 手术方法 Ａ组采用有限切开内固定配合外固 斜形，近端有３个以上螺钉孔，并有１个滑动孔，能够牢固 定支架治疗。在桡骨“裸区”穿入２枚外固定钢针过对侧 远端固定的将骨折的两端固定在一起，以保证骨折端的 皮质，远侧２枚钢针穿在第２掌骨上，尽可能穿透三层皮 稳定和关节面的完整，维持正常的掌倾角和尺偏角。“Ｔ” 质 Ｃ型臂Ｘ线机透视下手法复位，尽量恢复桡骨长度， 形钢板可与桡骨远端很好的匹配，其近端螺钉可以牢固 安装外固定架并撑开使骨折周围韧带、肌腱保持一定张 地与桡骨干固定在一起，能够对远端粉碎的骨折进行加 力。桡骨远端背侧切口长约３ｃｍ，直视下检查复位情况，不 压固定。 满意者用克氏针撬拨，尽可能恢复关节面平整及掌倾角、 桡骨远端骨折治疗方法的选择主要强调两个方面： 尺偏角，关节面骨折粉碎经牵开后干骺端骨缺损用自体 ①骨折是否涉及关节面；②骨折是否粉碎［３］。本次Ａ组采 髂骨或人工骨支撑植骨，不稳定骨块以直径１．５ｍｍ克氏 用手法复位、外固定架支撑、有限切开撬拨复位、植骨、克 针贯穿固定。腕关节应根据术中Ｘ线情况固定在屈曲位 氏针内固定方法治疗优良率达８４．２％，收到良好的效果。 不同角度，３～４周后调整至功能位。术后患侧手指早期功 在前臂，由桡骨茎突向近侧可触及１０￣２０ｃｍ长的桡 能锻炼，６～８周去除外固定架开始腕关节功能锻炼，８～ 骨，在此区域，桡骨面相对于前臂的中轴额状面有大约 ｌ２周拔除克氏针。Ｂ组采用掌侧入路Ｔ形解剖钢板治疗。 ４５。的背倾，此区域穿近侧的外固定针在桡骨的背侧与掌 自桡骨茎突近侧约５～７ｃｍ沿肱桡肌内侧缘作切口，保护 侧面交界处可以为骨折提供良好的固定，另外，损伤桡神 桡动静脉和正中神经。切断部分旋前方肌，保留桡骨骨膜 经背侧支及穿支肌肉或肌腱的可能性也较小，固定针应 上的部分肌纤维，骨膜下剥离，牵引复位，尽量保护骨皮 穿透桡骨对侧的皮质但不要太多，以免刺激骨间膜、神经 质的完整性，纠正丢失的掌倾角和尺偏角。骨折较粉碎且 血管结构引起不适。跨关节外固定架远侧的外固定针穿 靠远端者，选用斜“Ｔ”形钢板固定，骨折块较大者选用直 在第２掌骨的桡侧面上。通常经过手法牵引及简单整复 “Ｔ”形钢板固定，使骨折远端有３枚螺钉。缺损的骨松质 后，桡骨的短缩和背侧移位即可复位，但桡骨的掌倾角及 取自体储骨和人工骨植骨，避免术后关节面的塌陷和角 关节面压缩恢复较困难。解剖研究表明，牢固的掌侧韧带 度的丢失。通过掌侧入路无法复位者，在背侧作小切口进 比背侧更容易拉紧，过渡牵引后会加重背侧成角而不是 行撬拨复位。骨折粉碎较重时，配合克氏针临时固定并保 使之得到矫正，这种情况只有有限切开直视下克氏针撬 留于皮外。骨折固定后均探查正中神经，常规石膏固定腕 拨复位才能恢复良好的掌倾角［３］。 关节于功能位。术后抬高患肢，次日起进行手指指间关节 对于关节面压缩粉碎性骨折，需要撬拨复位后用自 和掌指关节的主动和被动屈伸功能锻炼，２～４周去除外 体或人工骨植骨支撑压缩的关节面。对于桡骨远端的粉 固定后进行腕关节的锻炼。 碎骨块在手法复位的基础上给予直径１．５ｍｍ克氏针贯 ３ 治疗结果 Ａ组随访４个月至２年，骨折愈合 穿固定，增加了骨折的稳定性，可防止再移位。有限切开 时间２～４．５个月。依锯疗效评定标准ｎ］，优７例，良９ 克氏针内固定符合有效固定，对于下尺桡关节若桡骨远 例，可２例，差１例，优良率８４．２％。Ｂ组随访６个月至４ 端复位良好，前臂旋转功能应该得到恢复，若Ｃ型臂Ｘ线 年，骨折愈合时间２～７个月。优７例，良９例，可４例，差 仍显示下尺桡关节半脱位状态，可以在旋后位克氏针将 ２例，优良率７２．７ 。Ａ组疗效优于Ｂ组 ＜Ｏ．０５）。 尺桡关节贯穿一起，３周后取除。然后固定超关节外固定 讨 论 架，借助其牵伸原理，拮抗关节周围韧带、肌腱的牵抟，并 临床研究证明，桡骨远端骨折愈合后，向背侧成角＞ 保持一定张力，防止骨折后的轴向移位，进一步保持骨折 ２Ｏ。，尺侧倾斜角＜１Ｏ。，骨折端关节面大于２ｍｍ的错位， ．复位后的稳定［３］。麻醉消失后即可开始手指的屈仲功能 不可避免的发生握力下降、前臂旋转功能受限、刨伤性关 训练，３～４周后患者逐渐适应外固定架的固定，甚至可以 节炎等并发症［２］。 （下转第封三页） 维普资讯 http://www.cqvip.com 够长时间的呼吸机维持呼吸，是该患者复苏成功的重要 约１ｈ，患者血压升至１４５／９２ｍｍＨｇ，心率９ｏ次／ｍｉｎ，加 原因。⑤溶栓：文献证明心肺复苏时及时的溶栓不但有助 大瑞芬太尼用量，血压无回落，１０ｍｉｎ后血压升至１６５ 于心肌梗死或肺梗死所致心脏停搏患者的血流动力学稳 １０５ｍｍＨｇ，心率１０２次／ｍｉｎ，ＰｅｔＣＯ ２为４０ｍｍＨｇ，给予乌 定，而且可改善患者的长期生存率。动物试验表明，心肺 拉地尔１２．５ｍｇ，血压无下降；５ｍｉｎ后血压升至１９０／ 复苏时溶栓可增强早期脑微循环再灌注，故溶栓直接提 １１５ｍｍＨｇ，心率１１０次／ｍｉｎ，此时气道压２０ｃｍＨ２Ｏ， 高了脑缺血的耐受性。本例患者心肺复苏成功虽然与溶 ＰｅｔＣＯ ４８ｍｍＨｇ，给予乌拉地尔２５ｍｇ降压的同时，检查 栓无直接关系，但结合其入院后心肌酶及心电图变化，提 麻醉机运行正常，更换钠石灰，增大潮气量及呼吸频率并 示溶栓成功，痊愈后无后遗症，从另一方面提示溶栓治疗 行气道吸引。但血压、心率仍无明显下降。此时听诊左肺 可显著改善患者的２４ｈ存活率、出院率和远期神经功能， 呼吸道明显弱于右测，考虑插管过深，听诊呼吸音下将， 且溶栓是安全的，不会增加严重性出血的发生率。⑥本病 气管导管逐步退出至类端距门齿２０ｃｍ，并手控呼吸过度 例第二次心脏骤停发生于含化心得安后，这与心梗患者 通气，血压回降至１２０／７０ｍｍＨｇ，心率７２次／ｍｉｎ，ＰｅｔＣＯ２ 应用ｐ 受体阻滞剂早期效果差相符。本例的教训是对于 ３０ｍｍＨｇ，后基本维持这一水平至术毕，清醒拔管。 心肺复苏成功２４ｈ内的患者，如出现心率１００次／ｍｉｎ以 讨 论 上，应综合考虑临床表现，慎重处理。 术中高血压的原因很多，应注意鉴别诊断。二氧化碳 （收稿：２００７—０３—１５） 潴留是术中高血压的常见原因之一。气管插管过深是全 麻的一种常见并发症，如未及时发现，可以因为通气不足 气管插管过深致术中顽固性 而发生二氧化碳潴留、缺氧，循环动力学变化，代谢性酸 高血压１例 中毒等，对老年危重病人、颅脑手术、腹腔镜等甚至可引 起更严重后果。本例病人较胖，颈短，麻醉医生凭经验，按 照“正常”深度插管，忽略了个体的特殊性，从而导致插管 四川省泸州医学院附属医院麻醉科（泸州６４６０００） 过深。插管后未比较双肺呼吸音，因而未及时发现。全麻 李 刚 中高浓度氧气吸入，使得即使一侧肺通气不足，整个术中 ＳｐＯ 始终维持１００ 而延误诊断。二氧化碳潴留常常是 患女，３８岁，６５ｋｇ，因左下肢股骨干骨折于气管插管 突出和首发症状，表现为血压升高、心率加快，甚至心律 全麻下行切开复位内固定术。患者人手术室血压１１０／ 失常。气道压力也可升高，但本例气道压力不高；ＰｅｔＣ０ ６５ｍｍＨｇ，心率８Ｏ次／ｍｉｎ，既往无高血压史。常规建立静 对于判断气管导管误入食管和管道扭曲的通气不足有较 脉通道快速诱导，在经口明视下气管插管。喉镜显露声门 大价值，但对此类插管过深的病人，低通气所致的二氧化 充分，顺利插入气管导管，导管尖端距门齿２２ｃｍ。接麻醉 碳升高常常早期变化不明显，随着麻醉时间的延长，因交 机行间歇正压通气（ＩＰＰＶ），潮气量５３０ｍｌ，呼吸频率１２ 换面积不足和通气不足侧肺的静脉血液分流，逐步出现 次／ｒａｉｎ。测气道压１８ｃｍＨ Ｏ，呼气末二氧化碳分压 二氧化碳潴留和缺氧症状，直至完全失代偿，这些均导致 （Ｐ ｔ（：（） ）２８ｍｍＨｇ，脉搏氧饱和度（ｓｐｏ２）］ｏｏ 。手术顺 对气管插管过深的延误诊断。 利，血压心率平稳，术中据失血量予容量补充。持续泵注 （收稿：２０Ｏ７ ０５—０７） 瑞芬太尼，据手术刺激调速。间断给予肌松药。手术进行 （上接第１ ７１２页） ［１］ 马承节，李峥，郝峰，等．桡骨远端骨折１８０例诊 完成部分日常生活所需动作如穿衣、系纽扣等。外固定架 断分析．中国骨伤，２００３，１６（：２）：９７． 拆除后尽早鼓励患者作腕关节的活动度及手的力量训练。 ［２］ 朱通伯．骨科手术学．第２版．北京；人民卫生出版 对于合并腕关节韧带严重损伤患者，在术中牵引撑开后应 社，２０００：２１３７． 仔细阅读Ｘ线片，分析腕、掌关节之间的关系，尽可能防 ［３］ 李成军，郭鹏飞．有限切开内固定配合外固定支架 止漏诊，一旦发现关节不稳应积极调整牵引，开放或闭合 治疗桡骨远端粉碎性骨折．中医正骨，２００６，１８ 复位并穿针固定。 （１２）：９２８． 参考文献 （收稿：２００７—０８—１２）
