心脏穿透伤21例的围手术期护理

・ｌ７６・　如ｕｒｎａｌ　ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌ　ａｎｄＥｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ　Ｖｏ１．６．Ｎｏ，２　Ｆｅｂ．２００７　心脏穿透伤２１例的围手术期护理　顾芸　陆兴华周元婷（中山大学附属东华医院广东　东莞５２３００）　【摘要】　目的总结心脏穿透伤患者围手术期护理要点。方法对２１例心脏穿透伤患者均实施急诊－？－－￣，采取相应　的护理措施，包括术前循环系统及呼吸系统的急救护理，术后加强生命体征观察、引流管护理、呼吸系统护理及营养护　理。结果２ｌ例患者中，１例于术后第９天并发心包填塞，经再次开胸行心包大部分切除术治愈，余均抢救成功。结论　术前及时到位的急救护理、术后加强各项护理措施，预防并发症的发生，是心脏穿透伤患者救治成功的关键。　【关键词】　心脏穿透伤　围手术期护理　心脏穿透伤具有病情重、发展快、伤情凶险和死亡率高的特　远端输液，用最大套管针选最大的血管快速输液、输血，补充血容　点，约６０％一８１％的患者在伤后短时间内死亡。能生存到达医院　的大多数受伤者表现为心脏填塞或低血压休克等症状…，抢救　的关键在于及时清除心包腔积血或血块、修补缝合心脏裂口达到　控制出血、解除心脏压塞征０引。及时的手术和到位的护理对于　抢救患者生命至关重要。我科自１９９７年６月至２００５年６月共　收治心脏穿透伤患者２ｌ例，现将围手术期护理体会报道如下。　１临床资料　１．１一般资料本组２１例心脏穿透伤患者，男性１９例，女性２　例。年龄２３—３６岁，平均年龄２７．３岁。创伤原因：刀刺伤１９例，　破啤酒瓶尖端刺伤１例，高速旋转的机床脱落的刀片击伤１例。　其中于急诊室明确诊断为心脏大血管损伤１２例。拟诊为心脏大　血管损伤１２例，拟诊为开放性血气胸６例，刀刺入胸骨后仍然保　留未拔出１例。表现为出血性休克１４例，表现为胸闷、气促、缺　氧、出汗和脉压明显变小者７例。由急诊科直接送入手术室１５　例，受伤至入院时间２０～５０　ｍｉｎ。受伤后至切开心包时间３５—　８０　ａｒｉｎ。损伤部位：左心房６例，左心室３例，右心房７例，右心室　４例，升主动脉１例。裂口大小：０．５～１．０　ｃｍ　９例，＞１—２　ｃｍ８　例，＞２—３　ｃｍ４例。合并伤：胸骨穿通伤１例，肋骨骨折４例，左　肺穿通伤１３例，右肺穿通伤４例。血气胸１９例，创伤性湿肺８　例。　１．２手术方法心脏穿透伤的抢救成功与否，关键在于及时诊　断和迅速手术修补心脏。本组所有息者均在紧急气管插管及呼吸　机辅助通气全麻下行心脏修补、心包开窗引流、肺修补术等处　理　。　１．３结果本组２１例患者中，１例心肌修补后因心包窗口小，　于术后第９天又并发心脏压塞，经穿刺置管引流不畅再次行剖胸　探查，术中发现心包壁因炎症反应而肿胀增厚达ｌ　ｃｍ，心肌肿胀　呈紫红色，部分心肌从心包窗口疝出嵌顿。经扩大切除心包和置　引流管。术后第１８天复查，心脏大小正常。３２　ｄ后康复出院。另　１例在术后１１　ｄ出现精神症状，经内科门诊治疗２个月后基本恢　复正常生活和工作。余１９例术后无发生其它并发症。随访结果　全组均能恢复正常生活和工作。　２围手术期护理　２．１　术前急救护理就地抢救。避免搬运患者。如有异物刺人心　脏，部分露于体外，异物不能轻易拔出，因此类异物插在心脏有　暂时止血作用，拔除异物则导致大出血而死亡，在未作好开胸　止血措施前切勿拔除。整个抢救过程中分工合作。密切配合，分　别负责循环管理、呼吸管理、术前准备和病情观察。　２．１．１循环支持由于心脏外伤使心输出量和外周血管阻力发　生了剧烈变化，极易发生休克，应快速建立２条或２条以上的静　脉通路，因出血量大，且处于休克状态，外周静脉塌陷，穿刺困难。　应尽量选双上肢静脉、颈外静脉或锁骨下静脉，切忌在受伤肢体　量，纠正失血性休克。因休克早期血压相对稳定，所以尽管低血　压是诊断休克的重要指标，但不是早期指标　Ｊ。因此应尽早进　行抗休克处理，缩短抢救时间。整个抢救过程中耍确保输液畅　－通，是增加有效循环血量纠正休克的基本措施。　２．１．２呼吸支持心脏穿透伤后，多合并气胸、血胸、心包积血，　同时又由于外伤疼痛、紧张、恐惧等因素造成呼吸加快、呼吸困　难、严重影响气体交换，造成缺氧。心包填塞时由于心脏受压，血　液回流受阻，心搏出量和排出量减少，冠状动脉灌注不足，心肌严　重缺氧，随时有心脏停跳的危险。因此，必须快速清除呼吸道内　分泌物、血液等，保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧（４—６　ｌ／　ｍｉｎ），改善患者的缺氧状态　。昏迷患者头偏向一则。防止分泌　物阻塞气道引起窒息。监测血氧饱和度，依缺氧情况调节氧气吸　人流量。遇有呼吸表浅、减慢、血氧饱和度低不能纠正者，应即行　气管插管。机械辅助呼吸。　２．１．３急诊手术心脏穿透伤的抢救成功与否，关键在于迅速　的手术，应在尽快完成交叉配血、药物过敏试验、备皮、导尿等术　前准备、大量输液、输血抗休克的同时行开胸手术，同时密切观察　患者意识、生命体征、血氧饱和度、中心静脉压（ＣＶＰ）、末梢循环、　尿量、胸腔出血量、面色、四肢皮肤温湿度等，做好急救记录。　２．２术后护理　２．２．１严密观察生命体征变化持续心电监护，必要时１５—３０　ｍｉｎ观察记录１次，尤其在术后２４　ｈ以内，严密观察神志、生命体　征、中心静脉压、尿量等变化，观察有无频发早搏、室速、室颤、房　室传导阻滞等，发现异常及时汇报处理。如病人意识由清ｌ醒变模　糊、脉搏细弱、皮肤湿冷、面色紫绀、血压持续下降、呼吸表浅、尿　量每小时少于３Ｏ　ｍｌ，提示病人有失血性休克，应及时通知医生　抢救。只要出现失血性休克，Ｂｅｃｋ三联征（动脉收缩压降低、脉　压小、中心静脉压升高），心音遥远，是心包填塞的有力佐征。严　密观察、及时发现预兆、预防在先。　２．２．２心包及胸腔闭式引流管的护理妥善固定引流管及瓶。　防止引流管扭曲，受压或牵拉脱出，定时从胸壁向下挤压引流管，　每３０ｍｉｎ～１　ｈ挤压１次，出血多者１５　ｍｉｎ挤压１次，保持胸腔闭　式引流管的通畅，观察引流管水柱波动情况，防止血块堵塞。严　密观察、准确记录引流物的性状及引流量，对出ｍ多者应记录每　小时胸液量。如术后３　ｈ内每小时超过２００　ｍｌ或２４　ｈ超过１　０００　ｆｎｌ，提示胸腔内有活动性出血。应立即报告医生进行处理。血压　平稳后取有效半卧位，便于引流。更换胸腔引流瓶时应严格执行　无菌操作，防止发生逆行感染。如需搬动病人，应将两把止血钳　交叉夹紧引流管，妥善放置引流瓶。　２．２．３加强呼吸系统管理　由于外伤切口疼痛、放置心包胸腔　引流管引起疼痛，患者不敢进行深呼吸运动，所以术后常出现呼　吸急促、表浅，应多与患者交流，指导其正确呼吸的方法，同时鼓　维普资讯 http://www.cqvip.com

插床和实验医学亲志２００７年２月　苇６卷　弟２期　・１７７－　血液透析直接穿刺动脉的操作与护理体会　王媛　罗小娟黄国红（赣南医学院第一附属医院血液透析中心　江西赣州３４１０００）　建立良好的血液通路是血液透析（ＨＤ）和（或）血液灌流　病情和年龄来调节，成人可达１５０—２２０　ｍｌ／ｍｉｎ。血流量不通畅　将针柄蝴蝶结折向左边或右边，以免针头　（ＨＰ）等血液净化治疗的先决条件。临床上可采用手术造瘘和静　时。可调整内瘘针斜面，脉插管或直接动脉穿刺建立血液通路达到治疗目的…。但手术　斜面接触血管壁引起血液引流不畅，或者抬高针柄，下面垫一棉　造瘘在短时问内不能使用，插管保留时间短且易感染、滑脱、生活　球，用胶布呈ｕ形固定。或针头稍进或后退，选择最佳位置。通　不方便等，加上我科病人多来自农村，无法承受长期的透析费用，　过临床实践，我科对一些血压偏低、血流量小、不易穿刺的病人，　不能保证规范的透析治疗，因此。直接动静脉穿刺是我科建立血　采用双管引血法。即用输血器连接内瘘针，预冲盐水，另穿刺动　液通路的首选。　１临床资料　脉，连在回路三通管上，双管动脉同时引血，达到了较满意的效　果。　１．１一般资料我科自开展血液透析以来，近３年（２００３年１　３体会　月至２００６年１月）每年透析人数平均达２　５００人次。直接穿刺动　３．１　透析前做好心理护理质量最轻１１　，穿刺成功率每年均９０％以上。　１．２一般治疗１２０　ｍｌ／ｍｉｎ。　对首次透析病人做好细致的解释工　脉占全年透析的９０％，病人中年龄最大的８２岁，最小为４岁，体　作，危重病人做好家属思想工作，说明透析治疗的重要性，树立医　治疾病的信心，消除恐惧感。　透析时间一般为４　ｈ，首次啦人为３．０～３．０　ｈ，　３．２提高技术操作水平　在操作上要精益求精，提高穿刺成功　儿童２．５—３．０　ｈ。成人血流量达１５０－一Ｚ２０　ｍｌ／ｍｉｎ，儿童达６０—　率，减轻病人痛苦，以娴熟的技术赢得病人及家属的信任，让病人　有安全感，达到心情放松，医患配合。　２准备与操作　３．３掌握技巧为了提高穿刺成功率，肥胖病人进针时角度加　多选用周围浅表动脉，最常选用桡动脉和足背　大，进针宜深；瘦小病人进针宜浅不宜深，角度２０—３０。左右；天　２．１　穿刺部位动脉。　冷血管收缩，须预先保暖，使血液循环改善。固定穿刺部位是保　病人平卧或半卧位，选择桡动脉穿刺则上肢平放，稍　证透析顺利的关键，可用长胶布将穿刺肢体固定床边，昏迷、躁动　２．２体位　向外伸展，手心向上，腕部稍垫高；选择足背动脉下肢伸直放松，　病人则需专人护理。足底垫沙袋固定　‘。　３．４观察与止血透析治疗过程中须密切观察穿刺部位是否渗　２．３操作用０．５％碘伏消毒穿刺部皮肤３遍，戴无菌手套，铺　血、肿胀与针头滑脱，如有则需重新穿刺。透析完毕，对穿刺点用　无菌巾。内瘘针用肝素盐水预冲排气。内瘘针与回路动脉端连　纱球压迫，长胶布环形固定，用手加压５　ｍｉｎ左右，嘱病人穿刺肢　接，固定。操作者消毒左手食指和中指，轻按压动脉搏动点定位，　体避免剧烈运动及负重。止血压迫时问以４　ｈ为宜。　右手持内瘘针斜面向上，３０。角度斜刺入皮肤，沿搏动点缓慢进　针，见血流出，颜色鲜红有跳动，即可开启透析机引血，左手继续　固定针柄，右手粘贴胶布固定针头，盖上无菌纱布。血液流经透　析器一半距离时，将回路静脉部接口消毒，连接在静脉内瘘针上，　开始透析。　２．４血流量的调节技巧　血流量由小到大，开机时宜５０　ｍｌ／　参考文献　［１］梅长林，叶朝阳，赵学智，主编．实用透析手册［Ｊ］．北京：人民卫生　出版社，２００３：６６．　［２］盂娟，申婕，王海莉，等．周边动脉直接穿刺行血液透析４９０例次护　理体会［Ｊ］．透析与人工器官，２０００，１１（４）：３９．　（收稿Ｅｌ期：２００６—１１一ｌ１）　ａｒｉｎ，使机体和动脉血管逐渐适应，以免产生不良反应，血流量视　励患者树立信心，消除其紧张情绪。持续低流量吸氧，鼓励协助　护理措施，特别是生命体征及引流管的观察及护理，预防并发症　病人定时翻身叩背，给予雾化吸人，指导并协助病人有效咳嗽排　的发生，是心脏穿透伤患者救治成功的关键。　痰及深呼吸等肺功能锻炼的方法。本组病人术后通过以上护理　参考文献　措施均未出现肺炎及肺不张等并发症。　［１］易定华，刘维水，蔡振杰，等．心脏创伤的临床救治［Ｊ］．中华急诊医　２．２．４加强营养支持术后病人精神差，体质弱，机体抵抗力下　学杂志，２００３，１２（３）：１５４—１５５．　１２（８）：３５７—３５８．　２］黄阳，赵英敏．心脏刀刺伤的急救护理［Ｊ］．实用护理杂志，１９９６，　降，应尽早进行肠内营养，尽快恢复胃肠功能。减少肠道黏膜萎　［缩，补充营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食等。如肠内营　［３］覃谦，陈中良．穿透性心脏创伤２ｌ例院内救治分析［Ｊ］．中国基层　医药，２００４，７（７）８１８—８１９＋　养不能满足机体需要时，可采取肠外营养，遵医嘱通过静脉方式　补充营养，增强病人的免疫力，减少并发症的发生。　３小结　６８　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｓｕｆｆｅｒｉｎｇ　ｂｌｕｎｔ　ｃｈｅ　ｔｒａｕｍａ　ｆｏｒ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｃａｒｄｉａｃ　ｉｎｊｕｒｙ　［４］ＨｅＵｅｉｎｇ　ＴＳ，Ｄｕｋｅ　Ｐ，Ｂｅｇｇｓ　ＣＷ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　［Ｊ］．Ｊ　Ｔｒａｕｍａ，１９８９。２９（７）：９６１．　［５］　魏红云，李光星．１例心脏穿透伤急诊室剖胸患者的急救护理［Ｊ］．　通过２１例心脏穿透伤患者的围手术期护理，体会到护士只　南方护理学报，２００２，９（６）：７１．　（收稿日期：２００７—０１—１５）　有具备娴熟过硬的抢救护理技术、丰富扎实的专业理论知识以及　全面而良好的综合素质，才能及时、准确地判断伤情，维持呼吸循　环功能，争分夺秒配合手术。严密观察病情变化，加强术后各项