第1章 胸腔穿刺(液体)
一、目的
1．诊断作用：少量抽取胸腔内液体标本，做检测，以明确胸腔 2．治疗作用：抽出胸腔内液体，促进肺复张，达到治疗作用。 二、适应证
1．胸腔积液需要明确诊断。
2．大量胸腔积液产生呼吸困难等压迫症状，需要抽出液体缓解症状。 三、禁忌证
对有凝血功能障碍或重症血小板减少者应慎用，必要时可补充一定量的凝血因子或血小板，使血液的出凝血功能得到部分纠正后，再行胸腔刺。
四、操作前准备 1.患者准备
1) 测量生命体征(心率、血压、呼吸)，体力状况评价。 2) 向患者解释胸穿的目的，操作过程，可能的风险。
3) 告知需要配合的事项(操作过程中避免剧烈咳嗽，保持体位，如有头晕、心悸、气促等不适及时报告)。
4）署知情同意书。 2．材料准备
1) 治疗车：车上载有以下物品：
a) 胸穿包：内含：弯盘2个，尾部连接乳胶管的16和18号穿刺针各1根，中弯血管钳4把，孔巾1块，巾钳2把，棉球10个，纱布2块，小消毒杯2个，标本留置小瓶5个。
b) 消毒用品：2％～3％碘酒，75％乙醇。 c) 麻药：2％利多卡因2ml或1％普鲁卡因2ml。
2) 其他：注射器(2ml或5ml的1个，20ml或50ml的1个)，500ml标本容器2个，胶布1卷，1000ml量筒或量杯1个；有靠背的座椅1个；抢救车1个；无菌手套2副。
3．操作者准备
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1) 需要2个人操作。
2) 操作者洗手，准备帽子、口罩；助手协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况等。
3) 了解患者病情、穿刺目的、胸片情况。
4) 掌握胸腔穿刺操作相关知识，并发症的诊断与处理。 五、操作步骤
1．体位
1) 常规取直立坐位，上身略前倾，必要时双前臂合抱或将前胸靠在床头桌上，以使肋间隙能够充分暴露(图l-1)。
图1-1 胸腔穿刺体位
2) 卧床患者，可以采取仰卧高坡卧位，患侧略向健侧转，便于显露穿刺部位。 2．穿刺点选择
1) 操作前再次核对患者，核对左右侧。
2) 穿刺点主要是根据患者胸液的范围而定，常选择腋前线第5肋问，腋中线第6肋问，腋后线第7肋间，肩胛下角线第7～8肋间。标记穿刺点。穿刺点避开局部皮肤感染灶。
3) 确定后要标记穿刺点。
4) 一般通过叩诊结合胸片x线确定穿刺部位，必要时可通过超声检查来进一步确定穿刺点，及穿刺深度。甚至在B超引导下，完成穿刺。
3．消毒铺单
1) 准备：术者戴好无菌手套，在两个消毒小杯内分别放入数个棉球，助手协助，分别倒入少量2％～3％碘酒和75％乙醇。
2) 消毒：用2％～3％碘酒，以穿刺点为中心，向周边环形扩展至少15厘米；以75％乙醇脱碘2次，自中心向四周展开。
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3) 铺巾：无菌孔巾中心对准穿刺点，上方以巾钳固定于患者上衣上。 4．麻醉
1) 准备：2ml注射器或5ml注射器吸入2％利多卡因或1％普鲁卡因2ml。 2) 在穿刺点局部皮下注射形成1个皮丘，将注射器垂直于皮肤表面，沿肋骨上缘缓缓刺入。
3) 间断负压回抽，每进2～3mm回吸一次，如无液体或鲜血吸出，则注射麻药，逐层浸润麻醉各层组织，直至胸膜；如有液体吸出，则提示进入胸腔，记录进针长度，作为下一步穿刺大概需要的进针深度；如有鲜血吸出，且体外凝集，则提示损伤血管，应拔针、压迫、平稳后，更换穿刺部位或方向再穿(有时患者胸壁或胸膜很厚，一般的2ml注射器或5ml注射器配套的针头长度不够，难以达到胸腔积液的部位，回吸吸不出液体，须更换较长的胸腔穿刺针，才可达到积液部位，抽得积液)。
5．穿刺
1) 准备：16号胸穿针或18号胸穿针，尾部连接1个乳胶管，血管钳夹闭乳胶管，根据麻醉时记录进针深度，在胸穿针上估算出穿刺达到此深度后，留在胸腔皮肤外的穿刺针长度。
2) 穿刺：左手绷紧局部皮肤，右手执穿刺针，沿麻醉区域所在肋间的肋骨上缘，垂直于皮肤，缓缓刺入，参考麻醉时记录的进针深度，见有积液流出，停止穿刺，如无液体流出，则改变穿刺角度、深度再穿，直到有液体流出为止(图1-2)。
图1-2 胸腔穿刺流程图
6．抽液
1) 用血管钳近贴皮肤固定穿刺针，将乳胶管连接50ml注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳，负压回抽注射器。第一次抽得的液体应先留取标本，分别装入各个标本小瓶内。
2) 在每次注射器吸满，需排空时，助手需先用止血钳夹闭乳胶管，摘下注射器，排空注射器，再连接上乳胶管，打开止血钳，循环操作，抽吸液体，注意各个连接
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点要连接紧密，防止漏气产生气胸。
3) 如果是诊断性穿刺，则穿刺抽得20～50ml液体，分别装入各个标本小瓶内，即完成操作。如果是治疗性穿刺，则需进一步抽出胸腔内积液，但胸腔积液引流速度不能过快，每次引流的液体总量应小于1000ml。
4) 如有条件，也可以利用套管针穿刺，引流袋引流液体(图1.1)。 7．拔针
1) 在呼气末屏住气，拔除穿刺针。
2) 局部消毒，压迫片刻，无菌辅料覆盖，胶布固定。 3) 嘱患者平卧休息。 8．穿刺后的观察
1) 症状上注意：有无气促、胸痛、头晕、心悸、咳嗽泡沫痰。 2) 体征上注意：有无面色苍白、呼吸音减弱、血压下降。 3) 必要时可行胸部x线检查以评价胸腔残余积液量和除外气胸。 9．标本处理
记录标本量与性质，将标本分类并标记，然后根据临床需要，进行相应检查。如：常规、生化、酶学、细菌学及细胞病理学等。
六、并发症及处理
1．胸膜反应：穿刺中出现头晕、气促、心悸、面色苍白、血压下降。停止操作，平卧，皮下注射0.1％肾上腺素0.3~0.5ml。
2．气胸：可由以下原因引起：穿刺过深，伤及肺；抽液体过程中患者咳嗽，使肺膨胀，被穿刺针刺伤；在更换注射器或拔除穿刺针时气体漏入胸腔。少量气胸观察即可，大量需要放置闭式引流管。但如患者是机械通气，气胸可能会继续发展，甚至成为张力性气胸，应注意观察，必要时放置胸腔闭式引流管。
3．复张性肺水肿：胸腔积液引流速度不能过快，每次引流的液体量应小于1000～1500ml。如果引流量太大，会导致受压肺泡快速复张后引起复张性肺水肿，表现为气促，咳泡沫痰。治疗以限制入量，利尿为主。
4．腹腔脏器损伤：穿刺部位选择过低，有损伤腹腔脏器的危险，故尽量避免在肩胛下角线第9肋间和腋后线第8肋间以下进行穿刺。
5．血胸：一般情况下穿刺过程中损伤肺、肋间血管多数可以自行止血，不需要特殊处理。但偶有损伤膈肌血管，或较大血管，凝血功能差的患者，引起活动性出血，出现低血压、出血性休克，需要输血、输液、闭式引流，甚至开胸探查止血。．
6．其他并发症包括：咳嗽、疼痛、局部皮肤红肿感染，对症处理即可。 七、相关知识
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1．套管针穿刺，引流袋引流液体：本文前部分介绍的是传统的胸穿方法。目前，也有文献介绍利用套管针、引流管等工具，完成胸腔穿刺并抽取液体，有其一定的优势。该方法主要是：三通装置一端连接50ml注射器，一端连接套管针，一端连接引流管接引流袋。首先使注射器与套管针相通，保持负压状态穿刺进入胸腔，有液体吸出后停止进针，拔除针芯，手指堵住套管开口，并迅速将三通与此套管口再相连接。注射器吸出50ml液体送检。转动三通开关，使套管针与引流导管相通，将引流袋放低，利用重力及虹吸作用将胸腔积液缓慢放出。此方法优点在于利用三通开关装置，重力作用和虹吸原理，自动将液体放出，减少传统抽取胸腔积液时反复连接注射器的操作，减少气胸发生可能；此外，套管针尖端圆钝，不宜划伤肺组织，减少穿刺损伤肺部、引起气胸的可能(图1-1)。
2．知识要点：肋间局部解剖：肋间神经、血管位于肋骨下缘，因此穿刺时应沿肋骨上缘，垂直于皮肤进针，可以避免损伤肋间神经(图1-3)。
图1-3 肋间解剖
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一、目的
第2章 腰椎穿刺
常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用于鞘内注射药物。
二、适应证
1．在下列情况下需进行脑脊液分析以协助诊断：脑膜炎、脑炎、吉兰-巴雷综合征、淋巴瘤及其他情况。
2．脑脊液压力及脑脊液动力学检查。
3．注射造影剂及药物：脊髓造影时注射造影剂；注射抗肿瘤药、镇痛药及抗生素。
三、禁忌证 1．颅内压增高。 2．穿刺点附近感染。 3．准备进行脊髓造影或气脑造影。 4．凝血障碍。
5．休克、衰竭或濒危状态。 6．后颅窝有占位性病变。 四、术前准备 1．患者准备
1) 向患者交代腰椎穿刺目的、操作过程和可能的风险。
2) 检查患者眼底，判断是否存在眼底水肿，查看患者头颅cT及MRI影像。 3) 签署知情同意书。 2．材料准备
1) 消毒腰穿包，内含弯盘、腰穿针、洞巾、止血钳、巾钳、小消毒杯、纱布、标本容器。
2) 无菌手套。 3) 操作盘。
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4) 5ml注射器。 5) 一次性测压管。 6) 2％利多卡因。 7) 碘伏、纱布、胶布。 五、操作步骤
1．体位：患者侧卧，靠近床沿，头向前胸部屈曲，双手抱膝，使其紧贴腹部，这种体位使脊柱尽量后突以增宽脊椎间隙(图2.1)。对于肥胖、关节炎或脊柱侧弯的患者也可取坐位腰穿。
图2-1 腰椎穿刺体位
2．确定穿刺点：一般以双侧髂嵴最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点(相当于L3～L4椎间隙)。有时也可在上一或下一腰椎间隙穿刺。
3．打开腰穿包，戴上无菌手套，用碘伏消毒穿刺区，覆盖数个椎间隙，盖洞巾。 4．于L3一L4椎间隙皮下注射利多卡因，产生皮丘，然后麻醉深部结构。 5．检查腰穿针有无缺陷。用左手固定穿刺点皮肤，右手持腰穿针，垂直背部刺入皮丘，缓慢推进，腰穿针尾端向患者足侧偏斜30º～45º。
6．缓慢进针至蛛网膜下腔。当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失。没有经验的术者可反复拔出针芯看是否有脑脊液流出。记住每次推进时先将针芯插入，拔针时可以不必插入针芯。穿刺时腰穿针的针尖斜面应平行于患者身体长轴，以避免损伤硬脊膜纤维，这样可以减少腰穿后头痛。
7．如果没有脑脊液流出，可轻轻旋转腰穿针。如仍无脑脊液流出，可注射1ml空气，但不要注射盐水或蒸馏水。
8．脑脊液流出后，接上测压管检测压力。正常初压为70～180mmH20(侧卧位)，压力增高见于患者紧张、蛛网膜出血、感染、占位性病变。压力减低见于脑脊液循环受阻或腰穿针针头仅部分在蛛网膜下腔。
9．取脑脊液2～5ml送化验，顺序如下：
第一管进行细菌学检验：革兰氏染色，真菌染色及真菌培养；
第二管化验糖及蛋白，如怀疑多发性硬化，可化验寡克隆曲带及髓鞘碱性蛋白；
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第三管进行细胞计数及分类；
第四管根据患者情况进行特异性化验：如怀疑神经梅毒应检测VDRL；如怀疑结核性脑膜炎或单纯疱疹脑炎应进行PCR检测；如怀疑隐球菌感染，应进行墨汁染色。
10．拔出腰穿针，干纱布覆盖穿刺点。
11．嘱患者去枕平卧4～6小时、多饮水预防腰穿后头痛。 六、操作注意事项
1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。
2．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等情况时，立即停止操作，并作相应处理。
3．鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换药液注入。 七、并发症
1．腰穿后头痛：是最常见的腰穿并发症，见于腰穿后24小时。患者卧位时头痛消失，坐位时头痛加剧。多为枕部跳痛，可持续一周。病因可能是穿刺点渗出或脑组织牵拉、移位。腰穿后嘱患者平卧6小时、多饮水、尽量用细的腰穿针、腰穿针的针尖斜面与患者身体长轴平行有助于预防腰穿后头痛。
2．马尾及脊髓圆锥损伤：少见。腰穿中如果突然出现感觉异常(如下肢麻木或疼痛)应立即停止腰穿。
3．小脑或延髓下疝：腰穿中或腰穿后发生脑疝非常少见，多见于高颅压患者，及早发现则可以治疗。
4．脑膜炎。
5．蛛网膜下腔或硬膜下腔出血，见于正在接受抗凝治疗或存在凝血障碍的患者，可导致瘫痪。
八、相关知识
腰穿的目的是从蛛网膜下腔获取脑脊液，即从腰池获取液体。腰池指从脊髓圆锥至硬脊膜下端的脑脊液。腰池被蛛网膜及其外的硬脊膜包绕。腰池内有终丝及马尾神经根。
成人脊髓多终止于L1～L2椎间隙水平，儿童脊髓多终止于L2～L3椎间隙。腰穿最常用的穿刺点是L3～L4椎间隙。双侧髂嵴上缘连线与后正中线相交处为L3～L4椎间隙。自L3～L4椎间隙进针，腰穿针依次穿过下列结构：皮肤、脊上韧带、脊间韧带、黄韧带、硬膜外腔、硬脊膜、硬膜下间隙、蛛网膜、蛛网膜下腔。
压腹和压颈试验(queckenstedt test)：
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压腹试验：腰椎穿刺时，检查者以拳头用力压迫患者腹部，持续20秒。脑脊液在测压管中迅速上升，解除压迫后，脑脊液在测压管中迅速下降至原水平，说明腰穿针在穿刺处的蛛网膜下腔。如果压腹试验脑脊液在测压管中液平不上升或十分缓慢上升，说明腰穿针不在蛛网膜下腔。
脊髓病中疑有椎管阻塞时可用压颈试验。 步骤：
1．腰椎穿刺成功后，用一血压汁气囊缠于患者颈部，接上血压表。 2．先作压腹试验，证明腰穿针在脊髓蛛网膜下腔内。
3．由助手将血压计气囊内压力升至20mmHg并维持之。术者从加压起每5秒钟报脑脊液水柱高度数一次，由助手记录，共报30秒。然后由助手将气囊气体放掉，在放气时，仍每5秒报水柱高度数一次并记录之。按同样方法，分别将气囊压力升到40mmHg及60mmHg，重复上述步骤取得3组压力变化读数。
压力分析：
椎管通畅时，每次压颈后脑脊液迅速上升，去除颈部压力后脑脊液迅速下降至原来水平的水柱高度。
椎管部分阻塞时，压颈后脑脊液上升缓慢，水柱高度较低，放压后脑脊液下降缓慢，并不能回到原水平的高度数。
椎管完全阻塞时，压颈后脑脊液不上升，但压腹后脑脊液水平仍能上升和下降到原水平。
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一、目的
第3章 骨髓穿刺
1．诊断作用：通过检查骨髓细胞增生程度、细胞组成及其形态学变化、细胞遗传学检查(染色体)、造血干细胞培养、寄生虫和细菌学检查等以协助临床诊断。
2．治疗作用：观察疗效和判断预后，还可为骨髓移植提供骨髓。 二、适应证
1．各类血液病的诊断和全身肿瘤性疾病是否有骨髓侵犯或转移。 2．原因不明的肝、脾、淋巴结肿大及某些发热原因未明者。
3．某些传染病或寄生虫病需要骨髓细菌培养或涂片寻找病原体，如伤寒杆菌的骨髓培养及骨髓涂片寻找疟原虫和利朵小体。
4．诊断某些代谢性疾病，如高雪(Gaucher)病，只有骨髓找到Gaucher氏细胞，才能最后确定诊断。
5．观察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治疗反应和判断预后。 6．为骨髓移植提供足量的骨髓。 三、禁忌证
1．血友病及有严重凝血功能障碍者，当骨髓检查并非唯一确诊手段时，则不宜进行此种检查，以免引起局部严重迟发性出血。
2．骨髓穿刺局部皮肤有感染者。 四、操作前准备 1．患者准备
1) 怀疑有凝血功能障碍者，在骨髓穿刺前应作凝血功能方面的检查，以决定是否适作此种检查。
2) 向患者或其家属说明骨髓穿刺的目的、操作过程及可能出现或应注意的问题。
3) 告知需要配合的事项(操作过程中可能会有疼痛等不适及时报告，穿刺后3天内穿刺部位不要着水，并保持清洁等)。
4) 让患者或家属签署知情同意书。 2．材料准备
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1) 治疗车：车上载有以下物品：
a) 骨髓穿刺包：内含：骨髓穿刺针1个，无菌盘1个，镊子1把，孔巾1个，纱布2块，棉球若干。
b) 消毒用品：2％碘酊和75％，乙醇，或0.5％碘伏。 c) 麻药：2％利多卡因2ml。
2) 其他：一次性注射器2个(2ml或5ml1个，10ml或20ml1个)，无菌手套2副，干净玻片6～8张和1张好的推片。抗凝管数个(其中1个为EDTA抗凝，用于融合基因检测，其余均为肝素抗凝)。
3．操作者准备
1) 掌握骨髓穿刺操作相关知识，了解患者病情、穿刺目的。 2) 操作者摆放好患者体位，选择好穿刺点并标记。 3) 操作者洗手，戴好帽子、口罩。
4) 操作者(也可专有制片助手)应会根据骨髓穿刺目的制作合格而规范的骨髓片。
五、操作步骤 1．体位
骨髓穿刺的体位因穿刺点的选择部位不同而异： 1) 俯卧位或侧卧位：适于选择髂后上棘穿刺点。 2) 仰卧位：适于选择髂前上棘和胸骨穿刺点。 3) 坐位或侧卧位：适于选择腰椎棘突穿刺点。 2．穿刺点的选择
1) 髂后上棘穿刺点：位于腰5和骶l水平旁开约3cm处一圆钝的突起处，此处穿刺容易成功，而且安全，患者也看不到，减少了恐惧感，是最常用的穿刺点，特别是为骨髓移植提供大量骨 髓时，常首先将此部位作为穿刺点。
2) 髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后l～2cm较平的骨面，此处易于固定，操作方便，无危险性，但骨髓成分次于髂后上棘，也不如髂后上棘容易成功。
3) 胸骨穿刺点：位于第二肋间隙胸骨体的中线部位，此处骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败或仍不能明确诊断时，需做胸骨穿刺(图3-1)。 4) 腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处，此处骨髓成分好，但穿刺难度较大，不常用。
5) 穿刺点避开局部皮肤感染灶，确定后要标记穿刺点。
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图3-1 胸骨穿刺部位 3．消毒铺巾
1) 准备：操作者戴好无菌手套，在两个消毒小杯内分别放入数个棉球，助手协助，分别倒入少量2％碘酊和75％乙醇，或用0.5％碘伏溶液。
2) 消毒：以定位穿刺点为中心，先用2％碘酊消毒一遍，消毒半径10cm左右，等待1分钟干燥后，再用75％乙醇以同样方式消毒两遍；也可单用O.5％碘伏同样消毒两遍。再戴上无菌手套。
3) 铺巾：无菌孔巾中心对准穿刺点，当采取坐位或侧卧位时应以胶布固定无菌孔巾于患者衣服上。
4．麻醉
1) 准备：2ml注射器或5ml注射器吸入2％利多卡因。
2) 在穿刺点局部皮下注射形成1个皮丘，将注射器垂直于皮肤表面，缓缓刺入。 3) 间断负压回抽，如无鲜血吸出，则注射麻药，逐层浸润麻醉各层组织，直至骨膜。要求以定位穿刺点为中心，对骨膜进行多点麻醉，以达到麻醉一个面，而非一个点，这样可防止因穿刺点与麻醉点不完全相符而引起的疼痛。
5．穿刺
1) 准备：固定穿刺针长度，将骨穿针的固定器固定在适当的长度上，胸骨穿刺和棘突穿刺时一般固定在距针尖约1cm处，髂后和髂前上棘穿刺时一般固定在距针尖约1.5cm处。
2) 穿刺：髂后和髂前上棘穿刺时，操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨穿针与骨面呈垂直方向刺入，当穿刺针针尖接触骨面时，则沿骨穿针的针体长轴左右旋转穿刺针，以缓慢钻刺骨质并向前推进，当突然感到穿刺阻力消失，即有突破感且穿刺针已固定在骨内时，表示穿刺针已进入骨髓腔内。穿刺深度自针尖达骨膜后进入1cm左右即可。
a) 胸骨穿刺时，操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨穿针，将针头斜面朝向髓腔，针尖指向患者头部与骨面成30º～40º角，缓慢左右旋转骨穿针刺入深度0.5～1cm，骨穿针固定在骨内即可，一般无突然感到穿刺阻力消失的突破感。
b) 腰椎棘突穿刺时，操作者左手拇指和食指固定穿刺部位，右手持骨穿针与骨面呈垂直方向刺入，缓慢左右旋转骨穿针刺入0.5～1cm，骨穿针固定在骨内即可，一般也无突然感到穿刺阻力消失的突破感。
3) 抽吸：拔出穿刺针针芯，放于无菌盘内，接上干燥的10ml或20ml注射器，当用负压回抽见到注射器内有骨髓液时，标志穿刺已成功。若未能抽出骨髓液，则可能是穿刺的深度或方向不合适，或穿刺针的针尖堵在骨质上，或可能是穿刺针针腔被皮肤和皮下组织块堵塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许，重新
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接上注射器再行抽吸，即可取得骨髓。若仍抽不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为干抽(dry tap)，这可能是由于操作者技术欠佳，或由于骨髓纤维化，或由于骨髓成分太多、太黏稠如急性白血病等。若属于操作者技术欠佳，应改换技术操作熟练者，或更换其他部位再穿。若属于后面原因，则应进行骨髓活检。
6．抽取骨髓液
1) 当用负压回抽见到注射器内有骨髓液时，若为了骨髓涂片进行常规骨髓细胞学检查，则应该用适当的力量迅速抽取骨髓液约0.1～0.2ml，即注射器针栓部分见到骨髓液即可。
2) 如果需要做骨髓液的其他检查时，应在留取骨髓液涂片标本后，再抽取需要量的骨髓液用于骨髓干细胞培养、染色体和融合基因检查、骨髓细胞流式细胞术检查及骨髓液细菌培养等。
7．制片
取下注射器，插入针芯，迅速将留取在注射器内的骨髓液滴于载玻片上，由操作者或助手用推片粘取少许骨髓液快速涂片6～8张(具体制片数量视需要而定)。
8．拔针
1) 抽取骨髓液结束，拔除插入针芯的穿刺针。
2) 局部消毒，无菌纱布盖住针孔，按压1～3分钟(具体时间视出血情况而定)，用胶布固定。
3) 嘱患者3天内穿刺部位不要着水，并保持清洁。 9．标本处理
1) 骨髓涂片连同申请单送骨髓检查室。
2) 其他骨髓液根据临床需要，进行相应检查。如：骨髓干细胞培养、染色体和融合基因检查、骨髓细胞流式细胞术检查及骨髓液细菌培养等。
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穿刺过程
六、并发症及处理
1．穿透胸骨内侧骨板，伤及心脏和大血管：很罕见，但非常危险!这是胸骨穿刺时，用力过猛或穿刺过深发生的意外。因此胸骨穿刺时固定穿刺针长度很重要，一定要固定在距针尖约1cm处，缓慢左右旋转骨穿针刺入，且开始用力一定要轻，特别是对老年人骨质疏松和多发性骨髓瘤患者。初次操作者最好先不从胸骨穿刺开始。
2．穿刺针被折断在骨内：很罕见，常由于骨穿针针头进入骨质后，操作者摆动过大；或在穿刺过程中，由于骨质坚硬，难以达到骨髓腔时，强行进针所致。为了防止穿刺针被折断，应于骨穿针针头进入骨质后，不要摆动过大；穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以达到骨髓腔时，不可强行进针。若穿刺针被折断在骨内，可请外科处理。
3．局部皮肤出血和红肿感染，对症处理即可。 七、相关知识
1．穿刺点局部解剖特点：
1) 髂后上棘穿刺部位骨髓腔大，骨髓量多，穿刺容易成功，特别是为骨髓移植提供大量骨髓时，常首先将此部位作为穿刺点。
2) 髂前上棘穿刺部位易于固定，操作方便，无危险性，但骨髓成分次于髂后上棘。
3) 胸骨穿刺部位骨髓液含量丰富，但胸骨较薄(胸骨外板厚仅1.33mm，髓腔7.5mm)，其后方为大血管和心脏(图3-1)，穿通胸骨会发生意外。 2．骨髓穿刺成功的标志
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1) 按照骨髓穿刺技术常规操作，顺利完成穿刺； 2) 抽取骨髓液时患者有短暂锐痛； 3) 骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒；
4) 骨髓涂片中杆状核与分叶核粒细胞的比例大于血片中杆状核与分叶核粒细胞的比例；
5) 骨髓涂片中可见巨核细胞、浆细胞和网状细胞等骨髓特有的细胞(图3-2和图3-3，均提示为骨髓穿刺成功的骨髓片)。
3．制片技术
1) 当骨髓液抽取过多可能有血液稀释时，为尽量减少稀释，制片时可采取如下两措施之一：①将骨髓液迅速滴于倾斜载玻片的上方，任其稀释的血液下流，用上方留下的骨髓液制片；②将骨髓液迅速滴于水平放置的载玻片上，迅速用注射器回吸过多稀释的血液，再用剩余的骨髓液制片。
2) 合格而规范的骨髓片要求达到：有头、体、尾三部分（图3-4，图中有两张骨髓涂片，上面涂片有明显的头、体、尾三部分，为合格骨髓片；下面涂片只有头、体，而未推出尾部分，这样势必在相当于尾的部分造成骨髓细胞堆积，染色后难以辨认，为不合格骨髓片)，涂片厚薄应适宜，即估计骨髓细胞增生极度活跃时，涂片要薄，增生低下或重度低下时，涂片要厚。
图3-2 骨髓涂片中见巨核细胞 图3-3 骨髓涂片中见浆细胞
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图3-4 骨髓涂片(上为满意涂片、下为不满意涂片)
第4章 腹腔穿刺术
一、目的
用于检查腹腔积液性质、给药、抽取积液，进行诊断和治疗疾病。 二、适应证
1．进行诊断性穿刺，以明确腹腔积液的性质，协助临床诊断。
2．大量腹水引起严重腹胀、胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时。 3．腹腔内注入药物，以协助治疗疾病。 4．拟行腹水回输者。 三、禁忌证
1．躁动、不能合作者。 2．有肝性脑病先兆者。
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3．电解质严重紊乱，如低钾血症。 4．结核性腹膜炎广泛粘连、包块。 5．包虫病。
6．巨大卵巢囊肿者。 7．有明显出血倾向。 8．妊娠中后期。
9．肠麻痹、腹部胀气明显者。 10．膀胱充盈，未行导尿者。 四、操作前准备
1．患者准备
1) 向患者及家属讲明穿刺必要性，签署知情同意书后实施。
2) 有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子，纠正后再实施。 3) 过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施。 4) 穿刺前先嘱患者排尿，以免穿刺时损伤膀胱。 2．材料准备
1) 腹腔穿刺包：内有弯盘1个、止血钳2把、组织镊l把、消毒碗1个、消毒杯2个、腹腔穿刺针(针尾连接橡皮管的8号或9号针头)1个、无菌洞巾、纱布2～3块、棉球、无菌试管数只(留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂)；5ml、20ml或50ml注射器各1个及引流袋(放腹水时准备)(由助手打开包装，术者戴无菌手套后放入穿刺包内)。
2) 常规消毒治疗盘1套：碘酒、乙醇、胶布、局部麻醉药(2％利多卡因10m1)、无菌手套2副。
3) 其他物品：皮尺、多头腹带、盛腹水容器、培养瓶(需要做细菌培养时)。如需腹腔内注药，准备所需药物。
3．操作者准备
1) 洗手：术者按6步洗手法认真清洗双手后，准备操作。
2) 放液前应测量体重、腹围、血压、脉搏和腹部体征，以观察病情变化。 3) 根据病情，安排适当的体位，如扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。协助患者解开上衣，松开腰带，暴露腹部，背部铺好腹带(放腹水时)。
五、操作步骤
1．体检：术前并行腹部体格检查，叩诊移动f生浊音，已确认有腹水。 2．体位：扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。 3．选择适宜穿刺点：
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1) 位置l：一般取左下腹部脐与左髂前上棘连线中外l/3交点处； 2) 位置2：取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处； 3) 位置3：少量腹水患者取侧卧位，取脐水平线与腋前线或腋中线交点； 4) 少量或包裹性积液，需在B超指导下定位穿刺。 4．消毒：
将穿刺部位常规消毒，消毒2次，范围为以穿刺点为中心的直径15cm，第二次的消毒范围不要超越第一次的范围；戴无菌手套，铺消毒洞巾。
5．麻醉：
自皮肤至腹膜壁层用2％利多卡因逐层做局部浸润麻醉。先在皮下打皮丘(直径5～10mm)，再沿皮下、肌肉、腹膜等逐层麻醉。
6．穿刺：
术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉路径逐步刺入腹壁，待感到针尖抵抗突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取和引流腹水。诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针尖进行穿刺。大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头，助手用消毒血管钳固定针尖并夹持橡皮管(一次性腹穿包的橡皮管末端带有夹子，可代替止血钳来夹持橡皮管)。在放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。
7．放腹水的速度和量：
放腹水的速度不应该过快，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象。一般每次放腹水的量不超过3000～6000ml；肝硬化患者第一次放腹水不要超过3000ml。
8．标本的收集：
置腹水于消毒试管中以备做检验用(抽取的第一管液体应该舍弃，不用作送检)。腹水常规：需要4ml以上；腹水生化：需要2ml以上；腹水细菌培养：无菌操作下，5ml注入细菌培养瓶；腹水病理：需收集250m1以上，沉渣送检。
9．穿刺点的处理：
放液结束后拔出穿刺针，盖上消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定，并用腹带将腹部包扎。
10．术后的处理：
术中注意观察患者反应，并注意保暖。术后测量患者血压、脉搏，测量腹围。送患者安返病房并交代患者注意事项，术后当天穿刺点口不要弄湿，嘱患者尽量保持使穿刺点朝上的体位；腹压高的患者，穿刺后需腹带加压包扎。
11．术后清洁用品的处理：
穿刺后腹水的处理：400ml腹水放1g疫克灵粉，保留30分钟后，倒入专门倾倒
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医疗污物的渠道。穿刺针、注射器等锐器须放入专门的医疗锐器收集箱；其余物品投入标有放置医疗废物的黄色垃圾袋内。
六、并发症及处理 1．肝性脑病和电解质紊乱
1) 术前了解患者有无穿刺的禁忌证。
2) 放液速度不要过快，放液量要控制，一次不要超过3000ml。
3) 出现症状时，停止抽液，按照肝性脑病处理，并维持酸碱、电解质平衡。2．出血、损伤周围脏器 1) 术前要复核患者的出凝血时间。
2) 操作动作规范轻柔，熟悉穿刺点，避开腹部血管。 3．感染
1) 严格按照腹腔穿刺的无菌操作。 2) 感染发生后根据病情适当应用抗生素。 4．腹膜反应、休克 1) 注意控制放液的速度。
2) 立即停止操作，作适当处理(如补液、吸氧、使用肾上腺素等)。 5．麻醉意外
1) 术前要详细询问患者的药物过敏史，特别是麻醉药。 2) 如若使用普鲁卡因麻醉，术前应该做皮试。 3) 手术时应该备好肾上腺素等抢救药物。 七、相关知识
漏出液和渗出液鉴别表．
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第5章 穿脱手术衣与戴无菌手套
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一、目的
隔绝手术室医护人员皮肤及衣物上的细菌，防止细菌移位到手术切口和皮肤引起污染。
二、操作前准备
1．在穿无菌手术衣与戴无菌手套前，手术人员必须洗手，并经消毒液泡手和晾干。
2．无菌手术衣包事先由巡回护士打开，无菌手套亦由巡回护士备好。 3．根据标号选择无菌手套的大小。 三、操作步骤
(一) 穿手术衣(图19-1)和戴无菌手套(图19-2)
1．取一件折叠的手术衣，手不得触及下面剩余的手术衣，远离胸前及手术台和其他人员。
图19-1 穿手术衣
2．认出衣领，手术衣的内面对着自己，用双手分别提起手术衣的衣领两端，轻抖开手术衣，有腰带的一面向外。
3．将手术衣略向上抛起，顺势双手同时插入袖筒，两臂向前平举伸直，手伸向前，不可高举过肩。巡回护士在身后协助拉开衣领两角并系好背部衣带，穿衣者将手向前伸出衣袖，避免手部接触手术衣外而。
4．常规戴无菌手套：选用与自己手尺码相一致的无菌手套一副，由巡回护士拆开外包，术者取出内层套袋。用左手白手套袋内捏住两只手套套口的翻折部而一并
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取出之。先将右手伸入右手手套内，再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，以助左手伸入手套内。整理双手衣袖口，避免触及腕部皮肤，将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口。注意在未戴手套前，手不能接触手套外面，戴好手套后，手套外面不能接触皮肤。手套外而的润滑粉需用无菌盐水冲净。
图19-2 戴手套
5．系腰带
1)对于全遮盖式手术衣：提起前襟的腰带，将右手的腰带递给已戴好手套的手术人员，或由巡回护士用无菌持物钳夹持，自身向左后旋转，使腰带绕穿衣者一周，交穿衣者自行在左侧腰间系紧。
2)对于传统后开襟手术衣：向前方稍弯曲姿势，交叉提起腰带后送(手交叉而腰带不交叉)，让巡回护士接住腰带在背部系紧(穿衣者与巡回护士之手不可接触)。
6．穿好手术衣、戴好手套，在等待手术开始前，应将双手放在手术衣胸前的夹层或双手互握置于胸前。双手不可高举过肩、垂于腰下或双手交叉放于腋下。
(二)脱手术衣
1．他人帮助脱衣法：自己双手抱肘，南巡回护士将手术衣肩部向肘部翻转，然后再向手的方向扯脱，如此则手套的腕部就随着翻转于手上。
2．个人脱手术衣法：左手抓住右肩手术衣，自上拉下，使衣袖翻向外。如法拉下左肩手术衣。脱下全部手术衣，使衣里外翻，保护手臂及洗手衣裤不被手术衣外而所污染。最后脱下手术衣扔于污衣袋中。
3．先脱手术衣再脱手套。 四、相关知识
1．戴湿手套法：手消毒后，趁湿先戴手套，后穿手术衣。 1) 从盛手套的盆内取湿手套一双，盛水于手套内。
2) 左手伸入手套后，稍抬高左手，让积水顺腕部流出戴好。然后左手伸入右手
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套反折部之外罔戴右手套，抬起右手，使积水顺腕部流出(先戴右侧手套亦可)。
3) 穿好手术衣，将手套反折部位拉到袖口上，不可露出手腕。目前，多数医院使用经高压蒸汽灭菌的干手套或一次性无菌干手套，有条件医院一般不宜采用。
2．无接触戴手套：主要是为了防止手接触手套增加手术感染的机会。 1) 穿上无菌手术衣后，双手伸进袖口处，手不出袖口。
2) 右手隔着衣袖取无菌手套放于左手的袖口处，手套的手指向上，各手指相对。放上手套的手隔着衣袖将手套的侧翻折边抓住，右手隔着衣袖将另一侧翻折边将手套翻于袖口上，右手隔着衣袖向上提拉左手衣袖，左手迅速伸入手套内。
3) 同法戴右手。
第6章 外科基本操作
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切开(分离)、缝合、结扎是临床医学各科，特别是外科手术的基本技巧。基本操作的训练有助于锻炼医生的手的灵活性和稳定性。养成左右手的协调配合能力。熟练掌握外科基本操作技术对全面提高临床医疗，特别是外科手术的质量，增进为患者的服务水平有非常重要的意义。
第一节 切 开
一、目的
1．是外科手术的必要步骤，也是解剖暴露各种组织的基本方法。 2．是清除脓肿和病变组织的主要治疗方式。 二、切开前的基本准备
1．复杂的切口应在预定切口区用深色笔划标记线。 2．针对手术选用相应的麻醉方式。 3．手术区域的消毒，铺巾，麻醉。 4．手术人员的消毒无菌准备。
5．器械的准备：切开的主要器械是手术刀，手术刀分为刀片和刀柄两部分。刀片通常有圆和尖刀片两种类型和大，中，小三种规格。使用前用执针钳夹持刀片背侧和刀柄的沟槽嵌合推入即可。不可用手操作。术毕用同法取出刀片。
三、执刀方式
根据切口的部位、大小和性质的不同，执刀的方式常用的有以下四种： 1．执弓法：适用于较大的胸腹部切口。
2．抓持法：适用于范围较广的大块组织切割，如截肢等。 3．执笔法：适用于小的皮肤切口或较为精细组织的解剖等。
4．反挑法：先将刀锋刺入组织再向上反挑。适用于胆管、肠管的切开，局部的小脓肿切开等。
四、切口的选择原则 1．方便手术区域的暴露。
2．减少组织损伤，避开可能的主要血管和神经。
3．切口的大小要选择合适，对简单的手术提倡微创切口，而复杂的恶性肿瘤根治等手术则尽量要求足够的显露。
4．方向尽量保持和皮纹一致，注意术后的瘢痕不影响外观(如乳腺，甲状腺)和各种关节的功能。
五、操作技术 1．皮肤切开(图20-1)
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1) 切开前再次消毒一次，用齿镊检查切口麻醉情况，通知麻醉师。
2) 切开时不可使皮肤随刀移动，术者应该左手拇、食二指分开，绷紧固定切口两侧皮肤。较大切口应由主刀和助手用左手掌边缘或纱布垫相对应地压迫皮肤。
3)刀刃与皮肤垂直，否则切成斜形的创口，不易缝合，影响愈合；切开时用力要均匀，一刀切开皮肤全层，避免多次切割致切口不整齐；垂直出刀。
图20-1 皮肤切开法
2．浅部脓肿切开
1)用尖刀刺入脓肿腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好到达脓腔边缘；
2)切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的李腔，以利于排脓。如脓腔不大，可在脓腔两侧切开做对口引流；
3)填入蓬松湿盐水纱布或碘伏纱布或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。 3．深部脓肿切开
1)切开之前先用针吸穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。
2)先切开皮肤、皮下组织，然后顺针头的方向，用血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。
3)手术后置入干纱布条，一端留在外面，或置入有侧孔的橡皮引流管。 4)若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用干纱布按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水浸湿全部填塞之敷料后，轻轻取出，改换成烟
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卷或凡士林纱布引流。
5)术后作好手术记录，特别应注明引流物的数量。 4．腹膜切开
1)术者与一助交替提起腹膜，用刀柄或手指检查确保无其他组织； 2)在两钳之间先切小口然后再扩大。
第二节 基本缝合法
一、目的
缝合的目的是借缝合的张力维持伤口边缘相互对合以消灭空隙，有利于组织愈合。切口的良好愈合与正确选用缝合方法，合理选择缝合材料及精细的操作技术有关。在临床上因缝合不当而发生严重并发症，危及病人生命的情况并非少见。临床医师必须要注意掌握常见的缝合方法和原则。
二、适应证
手术切口和适宜一期缝合的新鲜创伤伤口。 三、禁忌证
污染严重或已化脓感染的伤口。 四、器械准备(以腹部手术缝合为例)
缝线：1，4，7号丝线若干(供术者作选择用)，常规腹部外科的缝针数套，手术刀一把，无齿镊，有齿镊各一把。持针器一把，小直止血钳两把，线剪一把，手套。 五、操作方法
根据缝合后切口边缘的形态分为单纯、内翻、外翻三类，每类又有间断或连续两种。
1．单纯缝合法：为外科手术中广泛应用的一种缝合法，缝合后切口边缘对合。 1) 单纯间断缝合法(Interrupted Suture)(图20-2A)：简单、安全，不影响创缘的血运，最常用。常用于皮肤、皮下组织、腹膜及胃肠道等的缝合。一般皮肤缝合的针距约1～2cm、边距约0.5～1cm。
2) 单纯连续缝合法(continuous Suture)(图20-2B)：优点是节省用线和时间，减少线头，创缘受力较均匀，对合较严密。缺点是一处断裂，则全松脱；常用于缝合腹膜、胃肠道和血管等，不适于张力较大组织的缝合。
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图20-2 单纯间断缝合和单纯连续缝合
3) “8”字形缝合法(图20-3)：实际上是两个间断缝合，结扎较牢固且可节省时间，常用于缝合腱膜、腹直肌鞘前层及缝扎止血。
4) 连续扣锁缝合法，又称毯边(锁边)缝合法，闭合及止血效 图20-3“8”字形缝合法果较好，常用于胃肠道吻合时后壁全层缝合。
图20-3 “8”字形缝合法
2．内翻缝合法(Mattress Suture)：缝合后切口内翻，外面光滑，常用于胃肠道吻合。
1) 垂直褥式内翻缝合法，又称仑孛特(Lembert)式缝合法。分间断与连续两种，常用的为间断法。在胃肠及肠肠吻合时用以缝合浆肌层。
2) 水平褥式内翻缝合法：又分为三种：问断水平褥式内翻缝合法，又称何尔斯太(Halsted)缝合法，用以缝合浆肌层或修补胃肠道小穿孔。连续水平褥式内翻缝合
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法，又称库兴(Cushing)缝合，多用于缝合浆肌层。连续全层水平褥式内翻缝合法，又称康乃尔(Connell)缝合法，多用于胃肠吻合时缝合前壁全层。
3) 荷包口内翻缝合法，用于埋藏阑尾残端、缝合小的肠穿孔或固定胃、肠、膀胱、胆囊造瘘等引流管。
3．外翻缝合法，缝合后切口外翻，内面光滑。常用于血管吻合、腹膜缝合、减张缝合等。有时亦用于缝合松弛的皮肤(如老年或经产妇腹部、阴囊皮肤等)防止皮缘内卷，影响愈合。
1) 间断垂直褥式外翻缝合法(图20-4)
图20-4 间断垂直褥式外翻缝合法
2) 间断水平褥式外翻缝合法(图20-5)
图20-5 间断水平褥式外翻缝合法
3) 连续外翻缝合法 六、缝合注意事项
1．无论何种缝线(可吸收或不可吸收)，均为异物，因此应尽可能选用较细缝线或少用。一般选用线的拉力能胜过组织张力即可。为了减少缝线量，肠线宜用连续缝合，丝线宜用间断缝合。
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2．不同的组织器官有不同的缝合方法，选择适当的缝合方法是做好缝合的前提条件。
3．1号丝线用作皮肤、皮下组织及部分内脏，或用于小血管结扎，4号或7号丝线作较大血管结扎止血，肌肉或肌膜、腹膜缝合时应用。10号丝线仅用于减张性缝合及在结扎未闭的动脉导管时用。5-0、7-0丝线作较小血管及神经吻合用。
4．增加缝合后切口抗张力的方法是增加缝合密度而不是增粗缝线；虽然连续缝合的力最分布均匀抗张力较用问断缝合者强，但缺点是一处断裂将使全部缝线松脱，伤口裂开，同时连续缝合的线较多，异物反应亦较大，特别是伤口感染后的处理较间断缝伤口更为刚难，如无特殊需要，一般少用连续缝合。
5．缝合切口时应将创缘各层对合好。缝合皮肤皮下时，垂直进针和出针，不宜过深或过浅；结扎时以将创缘对拢为宜，不宜过紧或过松。过浅或过松将留下死腔、积血积液，或切口对合不齐，导致伤口感染或裂开；过深或过浅则皮缘易内卷或下陷，过紧尚可影响切口血循环，妨碍愈合。以间断缝合为佳，一般情况下每针边距约0.5～0.6cm，针距约1.O～1.2cm，相邻两针间的四点形成正方形为佳。
6．结扎张力适当。结扎过紧，会造成组织缺血坏死，造成感染或脓肿。结扎过松，遗留死腔，形成血肿或血清肿，招致感染影响愈合。
7．已经感染的伤口除皮肤外，不宜用丝线缝合。
8．剪线：原则体内组织结扎的丝线线头保留2mm；肠线线头3～4mm，血管缝线保留5～8mm。皮肤缝合的线头应留长，一般为5～8mm，便于以后拆除。
第三节 结 扎
一、目的
正确而熟练的打结是外科医生必备而又重要的基本功，是保证手术成功的关键。因为手术中的止血和缝合均需进行结扎，而结扎是否牢固可靠，又与打结的方法是否正确有关。结如果打得不牢固，出现松动、滑脱，就会引起术后出血、消化道瘘、胆瘘等并发症，轻则给病人带来痛苦，重则危及病人生命。可见，打结是外科手术操作中十分重要的技术，要求临床医师在学习和工作中首先了解正确的打结方法，然后逐渐熟练掌握。
二、结的种类
1．平结：又称方结、缩帆结。是外科手术中主要的打结方式，其特点是结扎线来回交错，第一个结与第二个结方向相反，着力均匀，不易滑脱，牢固可靠。用于
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较小血管和各种缝合时的结扎。
2．三重结：在平结基础上再重复第一个结，共三个结，第二个结和第三个结方向相反，加强了结扎线问摩擦力，防止结线松散滑脱，因而牢同可靠，用于较大血管的结扎。重复二个二重结即为四重结，仅在结扎特别重要的大血管时采用。
3．外科结：打第一个结时缠绕两次，打第二个时仅缠绕一次，其目的是让第一个结圈
图20-6结的种类
(1)单结(2)方结(3)假结(4)滑结(5)外科结(6)三迭结
摩擦力增大，打第二个结时不易滑脱和松动，使结扎更牢固。大血管或有张力缝合后的结扎强调使用外科结。
其中假结和滑结容易滑脱，是初学者常犯的错误，应尽量避免。 三、打结方法，常用有三种
1．单手打结法，为最常用的一种方法，作结速度快，节省结扎线，左右手均可作结，简便迅速。
2．双手打结法，也较常采用，结扎可靠，主要用于深部或组织张力较大的缝合结扎，缺点是作结速度较慢，结扎线需较长。
3．持针钳打结法，用持针钳或血管钳打结，常用于体表小手术或线头短用手打结有困难时，仅术者一人操作，方便易行，节省线，在张力缝合时，为防止滑脱，可在第一个结时连续缠绕两次形成外科结。
4．此外，对深部组织如胸、腹、盆腔的组织结扎，应实行深部打结法，即在完成线的交叉后，左手持住线的一端，右手食指尖逐渐将线结向下推移，再略超过结
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的中点和左手相对用力，直至线结收紧。
四、打结注意事项
1．无论用何种方法打结，第一结和第二结的方向不能相同，否则即成假结，容易滑脱；即使两结的方向相反，如果两手用力不均匀，只拉紧一根线，即成滑结。两种结均应避免。
2．打结时，每一结均应放平后再拉紧，如果未放平，可将线尾交换位置，忌使成锐角，否则，稍一用力即会将线扯断。
3．结扎时，用力应缓慢均匀。两手的距离不宜离线结处太远，特别是深部打结时，最好是用一手指按线结近处，徐徐拉紧，否则，均易将线扯断或未结扎紧而滑脱。
4．临床工作实践中，结扎组织和血管时，应在第一个单结完成后，让助手松开止血钳，打结者再次收紧线结确保可靠后再打第二个结。
5．重要的血管和组织需要施行二次以上的结扎，大的血管使用细线结扎比粗线更可靠。粗线难以完全阻断血流和更容易滑脱。
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第21章 换 药
一、目的
1．观察伤口的情况和变化。
2．针对各种伤口的清洁或污染程度，通过规范的换药操作(包括I、Ⅱ级手术后缝合切口的清洁换药和外伤后污染伤口的清刨术等)，创造有利条件，促进伤口愈合。
3．保护伤口，避免再损伤。 4．预防及控制伤口继发性感染。 二、适应证
1．术后无菌伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药。 2. 伤口有血液或液体流出，需换药检视并止血。 3．感染伤口，分泌物较多，需每天换药。 4．新鲜肉芽创而，隔1～2天换药。
5．严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。 6．烟卷引流伤口，每日换药1～2次，以保持敷料干燥。
7．硅胶管引流伤口隔2～3天换药一次，引流3～7天更换或拔除时给予换药。 三、操作前准备 1．患者准备
1) 了解换药部位情况，对操作过程可能出现的状况做出评价。 2) 告知患者换药的目的，操作过程及可能出现的情况。
3) 患者应采取最舒适且伤门暴露最好的体位，注意保护患者隐私。 4) 应注意保暖，避免着凉。
5) 如伤口较复杂或疼痛较重，可适当给予镇痛或镇静药物以解除患者的恐惧及不安。
2．操作者准备
1) 了解情况：了解伤口情况，协助患者体位摆放。
2) 安排时问：避开患者进食及陪护人员，操作前半小时勿清扫。
3) 决定顺序：多个换药时，先安排清洁伤口；再处理污染伤口，避免交叉感染。 4) 无菌准备：衣、帽、口罩、洗手、剪指甲等。
5) 换药地点：根据用品、人员及伤口大小、复杂情况，选择在病房或换药室进行。
3．材料准备
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1) 治疗车：车上载有以下物品：
a) 换药包：内含：治疗碗(盘)2个，有齿、无齿镊各1把或血管钳2把，手术剪1把。
b) 换药用船：2％碘酊和70％酒精棉球或碘伏、生理盐水、棉球若干、根据伤口所选择的敷料、胶布卷、无菌手套。
2)其他用品：引流物、探针、注射器(5ml或20ml)、汽油或松节油、棉签。 3)根据伤口需要酌情备用胸、腹带或绷带。必要时备酒精灯、火柴、穿刺针等。
四、操作步骤 1．一般换药方法
1) 暴露伤口，揭去敷料。在做好换药准备后，用手揭去外层敷料，将沾污敷料内面向上放在弯盘中，再用镊子轻轻揭取内层敷料。如分泌物干结黏着，可用盐水湿润后再揭下，以免损伤肉芽组织和新生上皮。
2) 观察伤口，了解渗出。关注揭下敷料吸附的渗出物，观察伤口有无红肿、出血，有无分泌物及其性质，注意创面皮肤、黏膜、肉芽组织的颜色变化。
3) 清理伤口，更换引流。用双手执镊操作法。一把镊子可直接接触伤口，另一把镊子专用于从换药碗中夹取无菌物品，递给接触伤口的镊子(两镊不可相碰)。先以酒精棉球自内向外消毒伤口周围皮肤两次，然后以盐水棉球轻轻拭去伤口内脓液或分泌物，拭净后根据不同伤口，适当安放引流物(纱布、凡士林纱布条，皮片或引流管)。
4) 覆盖伤口，同定敷料。盖上无菌干纱布，以胶布粘贴固定，胶布粘贴方向应与肢体或躯体长轴垂直。如创面广泛、渗液多，可加用棉垫。关节部位胶布不易固定时可用绷带包扎。
2．缝合伤口的换药
1) 更换敷料：一般在缝合后第3日检查有无创而感染现象。如无感染，切口及周围皮肤消毒后用无菌纱布盖好，对缝线有脓液或缝线周围红肿者，应挑破脓头或拆除缝线，按感染伤口处理，定时换药。
2)存在引流：对于手术中渗血较多或有污染，放置皮片或硅胶管引流的伤口，如渗血、渗液湿透外层纱布，应随时更换敷料。
3)取出引流：引流物一般在手术后24～48小时取出，局部以75%乙醇消毒后，更换无菌敷料。
4)伤口异常：如果患者伤口疼痛或3～4日后尚有发热，应及时检查伤口是否有感染可能。一般手术后2～3天，由于组织对缝线的反应，针眼可能稍有红肿，可用75％乙醇湿敷；如见针眼有小水疱，应提前拆去此针缝线；如局部红肿范围大，并
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触到硬结，甚至波动，应提前拆除缝线，伤口敞开引流，按脓腔伤口处理。
5)拆线：详见后面拆线部分。 3．不同创面的换药
1) 浅、平、洁净的创面：用无菌盐水棉球拭去伤口渗液后，盖以凡士林纱布。干纱布保护，1-2天换药一次。
2) 肉芽过度生长的创面：正常的肉芽色鲜红、致密、洁净、表面平坦、易出血。如发现肉芽色泽淡红或灰暗，表面呈粗大颗粒状，水肿发亮高于创缘，可将其剪除，再将盐水棉球拭干，压迫止血。也可用10％～20%硝酸银液烧灼，再用等渗盐水擦拭，若肉芽轻度水肿，可用3％～10％高渗盐水湿敷。
3) 脓液或分泌物较多的创面：此类伤口宜用消毒溶液湿敷，以减少脓液或分泌物。湿敷药物视创面情况而定，可用1:5000呋喃西林或漂白粉硼酸溶液等。每天换药2～4次，同时可根据创面培养的不同菌种，选用敏感的抗生素。对于有较深脓腔或窦道的伤口，可用生理盐水或各种有杀菌去腐作用的溶液进行冲洗，伤口内放置适当的引流物。
4)慢性顽固性溃疡：此类创面由于局部循环不良、营养障碍、早期处理不当或由于特异性感染等原因，使创面长期溃烂，久不愈合。处理此类创面时，首先找出原因，改善全身状况。搔刮创面、紫外线照射、高压氧治疗、局部用生肌散等，都有利于促进肉芽生长。
五、引流物的种类和使用 1．常用引流物
1) 凡士林纱条：用于新切开的脓腔，或不宜缝合的伤口。优点是保护肉芽和上皮组织，不与创面粘连，易于撕揭而不疼痛。缺点是不易吸收分泌物，不适宜渗出物较多或深部伤口。
2) 纱布引流条：生理盐水或药液浸湿后对脓液有稀释和吸附作用。用于切开引流后需要湿敷的伤口。
3) 硅胶引流条：用于术后渗血，或脓腔开口较小的伤口。
4) 烟卷引流：将纱布卷成长形作引流芯，然后用乳胶皮片包裹，形似香烟。主要利用管芯纱布的毛细血管作用引流，质地柔软，表面光滑，多用于腹腔引流，或肌层深部脓肿的引流。
5) 硅胶引流管：用于腹腔引流、深部感染引流，或预防深部感染。
6) 双腔引流管，为平行的管，顶端均有数个侧孔，一个管进空气，另一个用于引流。
7) 双套引流管，系将一细的引流管套入另一粗的引流管，各自的顶端也均有数个侧孔，粗管可进入空气，细管用于引流。双腔管和双套管主要用于腹腔内部位较
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深和分泌物持续大量产生区域的引流。
8) 特殊管状引流物，多为适应某些空腔脏器的特点，或特殊的引流功能要求而制。如：T管引流，专门用于胆道引流；蕈状导尿管引流，引流膀胱及肾盂造口，也用于胆囊造口。
2．引流的放置与拔除 1) 引流物的选择
a) 切口内少量渗液用硅胶皮条引流。 b) 脓液较多时用烟卷引流。
c) 脏器腔内或腹腔引流用硅胶管、双腔或双套管引流。
d) 脓腔引流用硅胶皮条、凡士林纱条或纱布引流条引流。 2) 引流物的放置
a) 脓腔应先排净脓液，清洗，吸干余液后再放引流。
b) 探明伤口深度、方向、大小，将引流物一端放置底部，向上稍拔出少许，使之与底部肉芽稍有距离，另一端放在伤口的浅面以利肉芽由底部向上生长。
c) 腹腔引流最好应另戳创引出，以免影响主要切口愈合。 d) 纱布引流时应去除碎边，以防异物遗留伤口内。 e) 引流物应妥善固定。
f) 长期放置引流时，应定期更换引流物。 3) 引流物的拔除
a) 术后预防性引流一次性拔除； b) 脓腔引流逐渐拔除；
c) 拔除时去除固定缝线、松动、旋转，使其与周围组织充分分离； d) 多条多根引流物应逐条或逐根拔除；
e) 应注意拔除引流物的数量、完整性，有无残留物。 六、换药的相关知识
1．严格执行无菌操作技术：凡接触伤口的物品，均须无菌，防止污染及交叉感染，各种无菌敷料从容器中取出后，不得放回，污染的敷料须放入弯盘或污物桶内，不得随便乱丢。
2．换药次序：先无菌伤口，后感染伤口，对特异性感染伤口，如气性坏疽、破伤风等，应在最后换药或指定专人负责。
3．特殊感染伤口的换药：如气性坏疽、破伤风、绿脓杆菌等感染伤口，换药时必须严格执行隔离技术，除必要物品外，不带其他物品，用过的器械要专门处理，敷料要焚毁或深埋。
4．换药时伤口分泌物识别：
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1) 血液：血性、淡血性、鲜红血性、陈旧血性。 2) 血浆：淡黄色清亮液体。
3) 脓液：颜色、气味、黏稠度根据细菌种类而不同。 4) 空腔脏器漏出液：胆汁、胰液、胃肠道液体和尿液等。
第18章 铺单（铺巾）
一、目的
1．显露手术切口所必需的皮肤区，使手术区域成为无菌环境。 2．遮盖手术区外的身体其他部位，以避免或尽量减少术中污染。 二、操作前准备 1．患者准备
1) 除局部麻醉外，手术患者已完成相应的麻醉工作。 2) 根据手术需要已对手术患者完成留置导尿。
3) 手术患者已根据具体的手术方式选择好相应的手术体位，相应手术部位已作醒目标记。
4) 手术患者的手术区皮肤已进行了正确的消毒。 2．材料准备
1) 根据不同手术需要准备相应的一整套无菌巾单，以腹部手术为例：通常需要无菌巾4～6块，中单2条，薄膜手术巾1块，剖腹单1条。
2) 如无薄膜手术巾，通常准备巾钳4把。 3．操作者准备
1) 需要2个人操作，一位铺巾者，另一位为传递无菌巾和配合有关操作的护士或医生。
2) 操作者已刷手。
3) 操作者了解患者病情、拟行手术方案及主刀者的切口设计。 三、操作步骤(以腹部手术为例)
1．铺单者(第一助手)站在病人的右侧，确定切口。
2．铺治疗巾：洗手护士将四块治疗巾，按1/4和3/4折叠后逐一递给铺巾者，前3块折边向着手术助手，第4块折边向着器械护士。铺巾者先铺四块无菌治疗巾于切口四周(近切口侧的治疗巾反折l/4或1/3，反折部朝下)。
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3．铺巾顺序：首先接第l块无菌巾，手术巾在距皮肤10cm以上高度放下盖住切口的下方，然后铺置于手术野对侧、上方，第4块无菌巾盖住铺巾者的贴身侧。
4．用巾钳夹住无菌巾之交叉处同定，或用薄膜手术巾覆盖切口。
5．铺中单：洗手护士协助铺巾者铺中单，头侧超过麻醉架，足侧超过手术台。 6．铺完中单后，铺单者应再用消毒剂泡手3分钟或用络合碘制剂涂擦手臂，再穿灭菌手术衣、戴灭菌手套，进行铺大单。
7．铺大单时洞口对准手术区，指示大单头部的标记应位于切口上方。两侧铺开后，先向上展开，盖住麻醉架，再向下展开，盖住手术托盘及床尾，遮盖除手术区以外身体所有部位。
四、操作中注意事项
1．铺巾者与洗手护士的手不能接触。 2．铺巾时每块手术巾的反折部靠近切口。
3．消毒的手臂不能接触靠近手术区的灭菌敷料，铺单时双手只接触手术单的边角部。
4．放下的手术巾不能移动，若手术巾位置不正确，只能由手术区向外移动，否则取走之，用新手术巾重新铺巾。
5．铺无菌单时如被污染应当即更换。
6．固定最外一层无菌单或固定吸引、电刀线等不得用巾钳，以防钳子移动造成污染，可用组织钳固定。
7．大单的头端应盖过手术架，两侧和足端部应垂下超过手术台边缘30cm。 五、相关知识
1．一般原则：铺巾者未穿上手术衣铺巾、单时，应先铺对侧，后铺操作侧；穿上手术衣时，先铺操作侧，后铺对侧；先铺“脏区”(如会阴部、下腹部)，后铺洁净区；先铺下方，后铺上方。
2．一次性铺巾：相对于传统的灭菌布料铺巾，现在越来越多地采用一次性手术铺巾，这种铺巾采用的而料材料有SMS、木浆水刺布、PE复合浸渍无纺布等，具有良好的隔阻能力，抗燃能力和低纤维絮。同时在铺巾上附有粘纸条，以方便铺巾与患者身体以及铺巾之间的固定。
第39章 女性骨盆内、外测量
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一、目的
骨盆测量主要用于了解女性骨盆大小。骨盆外测量可以间接判断真骨盆大小及形状，当骨盆外测量有狭窄时可以经阴道测量骨盆内径，其能较准确的测知真骨盆的内径大小。
二、适应证
妊娠24周～35+6周。
≥36周或有阴道流血者应在外阴消毒后进行内测量。 三、禁忌证 无绝对禁忌证。 四、操作前准备
1．外阴消毒包(备皮钳、无菌纱布)。 2．无菌手套。
3．消毒液(0.5％碘伏；如碘过敏，1/1000苯扎溴铵溶液)。 4．骨盆外测量器、骨盆出口测量器、汤姆斯骨盆出口测量器。 5．一次性检查手套。 6．液状石蜡。 五、操作步骤
1．体位：孕妇排尿后仰卧在检查床上，双腿屈曲稍分开，或仰卧于妇科检查床上成膀胱截石位，在臀下放便盆或塑料布。
2．孕36周后骨盆内测量前要消毒外阴，使用备皮钳钳夹无菌纱布一块，蘸肥皂水擦洗外阴部，顺序是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上l/3、会阴及肛门周围，用温开水冲掉肥皂水，用消毒干纱球盖住阴道口，防止冲洗液流入阴道，用备皮钳钳夹无菌纱布一块，浸透0.5％碘伏(或1/1000苯扎溴铵溶液)，进行外阴消毒。取下阴道口纱球和臀下便盆或塑料布。
3．骨盆内测量径线：检查者面向孕妇，立于孕妇两腿间，右手戴无菌手套，可用碘伏(或1/1000苯扎溴铵溶液)润滑手套，示指与中指同时进入阴道内，拇指伸直，其余各指屈曲。
1) 对角径：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5～13cm，此值减去1.5～2cm为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。检查者一手示、中指伸入
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阴道，用中指尖触到骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，另手示指标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量中指尖至此接触点的距离。测量时中指尖触不到骶岬上缘表示对角径值>12.5cm。
2) 坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值为10cm(可容6横指)。检查者一手示中指伸入阴道，触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。代表中骨盆横径。
3) 坐骨切迹宽度(骶棘韧带宽度)：代表中骨盆后矢状径，为坐骨棘与骶骨下段间的距离，即骶棘韧带宽度。将阴道内的示指、中指置在骶棘韧带上移动，能容纳3横指(5.5～6cm)为正常。
4．骨盆外测量径线
1) 髂棘间径：孕妇伸腿仰卧位，检查者立于孕妇右侧，双手持骨盆外测量器，测量两侧髂前上棘外缘的距离。正常值为23～26cm。此径线间接推测骨盆入口横径长度。
2) 髂嵴间径：如上体位，测量两侧髂嵴最宽点外缘距离，正常值为25～28cm。此径线间接推测骨盆入口横径长度。
3)骶耻外径：检查者立于孕妇右侧，孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量耻骨联合上缘中点到第五腰椎棘突下缘的距离(第五腰椎棘突下找法：髂嵴后连线中点下1.5cm，相当于米氏菱形窝上角)。正常值为18～20cm。此径线间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要的径线。
4)坐骨结节间径或称出口横径：孕妇仰卧位，双腿向腹部弯曲，双手紧抱双膝，并向两侧外上方充分展开，检查者面向孕妇立于孕妇双腿之间，测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5～9.5cm。此径线直接测出骨盆出口横径长度。若此值<8cm，应加测出口后矢状径。
5)出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查者戴一次性检查手套，右手示指蘸少量液状石蜡伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用尺放于坐骨结节径线上。用汤姆斯骨盆出口测量器一端放于坐骨结节间径中点，另一端放于骶骨尖端处，即可测得出口后矢状径，正常值为8～9cm。此值与坐骨结节间径之和>15cm时表明骨盆出口狭窄不明显。
6)耻骨弓角度：孕妇仰卧位，双腿向腹部弯曲，双手紧抱双膝，并向两侧外上方充分展开，或仰卧于产床上成膀胱截石位，检查者佩戴一次性无菌手套面向孕妇立于孕妇双腿之间，两拇指指尖对拢放置在耻骨联合下缘，拇指分别放在耻骨降支上面，测量两拇指间所形成的角度。正常值90º，小于80º为不正常。此角度反映骨盆出口横径的宽度。
六、并发症及处理(无) 七、相关知识
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女性骨盆是躯干和下肢之间的骨性连接，是支持躯干和保护盆腔脏器的重要器官，又是胎儿娩出时必经的骨性产道。
骨盆由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成。每块髋骨又由髂骨、坐骨和耻骨融合而成；骶骨由5～6块骶椎融合而成，呈楔形，与左右两块髋骨相连；上缘明显突出，称为骶岬，骶岬是骨盆内测量对角径的重要标记点，下端与尾骨相连，尾骨由4～5块尾椎合成。
骨盆的关节包括耻骨联合、骶髂关节和骶尾关节。骨盆的韧带包括一对连接骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带，另一对连接骶、尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带，骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度。
第40章 妊娠腹部四步触诊检查法
一、目的
四步触诊是孕中、晚期产科腹部检查方法，检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。
二、适应证 孕中、晚期孕妇。 三、禁忌证
无绝对禁忌证，但对于子宫敏感或已经有宫缩者，应避开宫 缩，且动作务必轻柔。 四、操作前准备
1．物品准备：皮尺、洗手液。 2．检查者准备：清洁双手。 五、操作步骤
1．体位：孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹部放松，检查者站在孕妇的右侧，在作前三步手法时，检查者面向孕妇，作第四步手法时，检查者面向孕妇足端。
2．第一步：检查者将左手置于宫底部，描述宫底距离脐或剑突的指数，估计胎儿大小与妊娠月份是否相符；两手置于宫底部，以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则柔软而宽且形态不
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规则。
3．第二步：确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹部左右侧，轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时能感到胎儿肢体在活动。
4．第三步：检查者右手拇指与其他4指分开，置于骨盆入口上方握住胎先露部，进一步检查是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆；若不能被推动，则示已衔接。
5．第四步：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另一手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部为胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。
六、相关知识
四步触诊是通过腹部触诊的方式了解胎儿大小及胎位的物理诊断方法。 每月妊娠子宫大小：12周末耻骨联合上2～3横指；16周末脐耻之间；20周末脐下1横指；24周末脐上1横指；28周末脐上3横指；32周末脐与剑突之间；36周末剑突下2横指；40周末脐与剑突之间或略高。
第45章 体格生长指标的测量
一、目的
通过对小儿体格生长各项指标的测量，判断小儿体格生长水平。 二、适应证
需进行生长发育测量的小儿。 三、禁忌证 无。
四、操作前准备
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1．向患儿家长交代测量目的，解释测量方法，取得家长同意及配合。 2．检查物晶准备：体重秤、婴儿身长测量器、身高计、软尺、垫布等。 五、操作步骤 1. 体重测量
1) 3岁以下小儿测量：10kg以下的小婴儿先进行环境准备，使室温保持在22～24摄氏度。测体重之前注意体重计调零，脱去小儿衣帽及纸尿裤，一手托住小儿的头部，一手托住臀部，放于体重秤上进行测量。小婴儿最好采用载重10～15kg盘式杠杆秤或盘式电子秤测量，准确读数至10g。1～3岁幼儿亦可采用载重50kg体重计蹲位测量，准确读数至50g。需注意让小儿蹲于秤台中央。
2) 3岁以上小儿测量：体重测量应在晨起空腹时将尿排出，脱去衣裤鞋袜后进行。平时以进食后2小时称量为佳。3～7岁儿童用载重50kg体重计测量，准确读数至50g；7岁以上用载重100kg体重计测量，准确读数至100g。测量时让儿童站立于踏板中央，两手自然下垂。
3) 体温低或病重的患儿：可先将衣服、纸尿裤和小毛毯称重后，给患儿穿上后再测量。
2．身长(高)测量
1)卧位测最(3岁以下)(图57-1)．一手托住小儿的头部，一手托住臀部，将小儿仰卧位放在量床底板中线上。两人配合，助手将头扶正，头顶接触头板。检查者位于小儿右侧，左手按住双膝，使双腿伸直并拢，右手移动足板使其接触两侧足跟，然后读刻度，注意使量床两侧读数一致。误差不超过0.1cm。
图57-1 小儿身高测量法
2)立位测量(3岁以上)：先检查身高计是否放置平稳，滑侧板与立柱之间是否成直角。3岁以上小儿站于身高计的底板上，要求小儿立正姿势，两眼正视前方，两侧耳廓是二缘连线及眼眶下缘连线足水平位，胸稍挺，腹微收，两臂自然下乖，手指并拢，脚跟靠拢脚尖分开约60º，背靠身高计的立柱，使两足后跟、臀部及两肩胛角几点同时都接触立柱，头部保持正直位置。测量者轻轻滑动滑侧板直至与小儿头顶
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接触，读数前应再次观察被测量者姿势是否保持正确，待符合要求后再读取滑侧板呈水平位时其底而立柱上二的数字，记录至小数点后一位，误差不超过0.1cm。
3．坐高测量
1) 3岁以下小儿，取仰卧位测量，由助手固定小儿头部及身体，使其头顶贴于测量板顶端，测最者位于小儿右侧，左手提起小儿小腿使其膝关节屈曲，大腿与底板垂直，骶骨紧贴底板，右手移动足板，使其紧贴小儿臀部，精确至0.1cm。头顶到坐骨结节的长度，称顶臀长。
2) 3岁以上小儿，取坐位，两大腿伸直并拢，与躯干成直角，令小儿挺身坐直，双眼平视前方，臀部紧靠立柱，双肩自然下垂 双脚平放地面上，足尖向前。移动头顶板与头顶接触，精确至0.1cm。
4. 上、下部量
1) 上、下部量：上部量是指自头顶至耻骨联合上缘距离；下部量是指自耻骨联合上缘至足底距离。
2)取仰卧位或立位，用软尺或硬尺测量自耻骨联合上缘至足底的垂直距离，为下部量，精确至0.1cm。身长/高减去下部量即为上部量。0～3岁婴幼儿取仰卧位测量，3岁以上儿童取立位测量，要求同身长/离测景。
5．头围测量
被测者取立位或坐位，测量者位于被测者前方或一侧，用拇指将软尺零点固定于一侧眉弓上缘处，软尺经过耳上方，经枕骨结节最高点，两侧对称，从另一侧眉弓上缘回至零点，读数。误差不超过0.1cm。
6．胸围测量
3岁以下小儿取卧位或立位，3岁以上儿童取立位。测量者位于被测者前方或一侧，用手指将软尺零点固定于一侧乳头的下缘，手拉软尺，绕经小儿后背，以两肩胛骨下角下缘为准，注意前后左右对称，经另一侧回到起点。然后读数。取平静呼、吸气时的中间数，误差不超过0.1cm。量时软尺应紧贴皮肤，注意软尺不要打折。
7．腹围测量
取卧位，测量婴儿时将软尺零点固定在剑突与脐连线的中点，经同水平位绕背…一周回到零点；儿童呵平脐经同水平位绕背一周后叫到零点进行读数，精确至0.1cm。
8．腹部皮下脂肪
取锁骨中线平脐处，皮褶方向与躯干长轴平行，测量者在测量部位用左手拇指和食指将该处皮肤及皮下脂肪捏起，捏时两手指应相距3cm，有手拿量具(皮褶量具)，将钳板插入捏起的皮褶两边至底部钳住，测量其厚度，精确至0.5mm。
9．上臂围
取立位、坐位或者仰卧位，两手自然平放或下垂，一般测量左上臂，将软尺零
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点固定于上臂外侧肩峰至鹰嘴连线中点，沿该点水平位将软尺紧贴皮肤绕上臂一周，回至零点读数，精确至0.1cm。
六、并发症及处理 无。 七、相关知识
1．体重为各器官、系统、体液的总重量。其中骨骼、肌肉、内脏、体脂、体液为主要成分。体重易于准确测嚣，是最容易获得的反映儿童生长与营养状况的指标。
2．身高(长)：身高为头部、脊柱及下肢长度的总和。3岁以下儿童立位测量不易准确，应仰卧位测量，称为身长，立位时测量称为身高。
3．上、下部量：在患有某些疾病时可使身体各部分比例失常，此时需要分开测量上部量及下部量以进行比较。出生时上部量大于下部量，中点在脐上，随着下肢长骨增长，中点下移，2岁时在脐下，6岁时在脐与耻骨联合上缘之间，12岁时恰位于耻骨联合上缘，此时上部量与下部量相等。
4．头围：头围的增长与脑和颅骨的生长有关。头围大小与脑和颅骨的发育密切相关。胎儿期脑发育最快，故出生时头围相对较大，平均为34cm，头围在1岁以内增长较快，特别是生后前3个月，头围即可增长6cm，6个月时已达44cm，l岁时为46cm。周岁以后增长明显减慢，2岁48cm，5岁50cm，15岁接近成人头围，约54～58cm，头围测量在2岁前最有价值。
5．胸围：胸围代表肺与胸廓的生长。其大小与肺、胸廓、肌肉和皮下脂肪的发育有关。出生时胸围比头围小l～2cm，第一年末头、胸围相等，以后则胸围超过头围。营养不良、佝偻病、缺乏锻炼小儿胸围超过头围的时间可推迟到1.5岁以后。1岁至青春前期胸围超过头围的厘米数约等于小儿岁数减1。
6．2岁前腹围与胸围约相等，2岁后则腹围较小。腹围受多种因素影响，故实际临床意义不大。患儿腹部疾病时需动态监测以观察腹水的变化情况。
7．通过测量皮褶厚度可反映皮下脂肪及小儿的营养状况。常用的测量部位有上臂二头肌部位、背部及腹部。
8.上臂围代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的生长。1岁以内上臂围增长迅速，l～5岁增长缓慢，约1～2cm，因此在无条件测量体重和身高的场合，可用测量左上臂围来筛查1～5岁小儿的营养状况：>13.5cm为营养良好，12.5～13.5cm为营养中等，<12.5cm为营养不良。
第47章 小儿头皮静脉穿刺术
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一、目的
应用于新生儿和婴幼儿输液、输血和静脉给药等治疗。 二、适应证
1．补充水分、电解质，维持水电解质的平衡。 2．扩充血容量，改善血液循环。 3．输入药物，维持营养，供给热最。 三、禁忌证 头部外伤或感染。 四、操作前准备
1．了解患儿病情诊断，评估患儿静脉输液的需求。
2．材料及器械准备：治疗盘、备皮刀、消毒用物、输液贴、输液器、一次性头皮针4.5号或5号、快速手消毒剂、利器盒。
3．操作者准备
1) 向患儿家长解释操作过程，取得家长的配合。 2) 认真核对医嘱及患儿姓名、性别、年龄。 3) 洗手、戴口罩。 五、操作步骤
1．进行静脉穿刺前应再次核对上述内容。
2．穿刺前，做好患儿的思想工作，取得患儿的配合。对不合作者给予适当的约束，必要时使用镇静剂。
3．体位：患儿仰卧位或侧卧位，助手站于患儿足端，固定其肢体、头部，妥善约束患儿，必要时采用全身约束法。
4．穿刺静脉选择：选择适宜的静脉血管，常用的血管有额前正中静脉、颞浅静脉和耳后静脉等，必要时剃净毛发，以清晰暴露血管。注意辨别动、静脉，以免误穿动脉。
5．局部消毒：O.2％安尔碘常规消毒穿刺处皮肤。
6．穿刺：一次性头皮针与输液器连接，排气，关水止，去除头皮针针套，以左手拇指、食指绷紧皮肤，右手持针柄在距静脉最清晰点向后移0.3cm处，沿静脉走向，与皮肤成15º～30º角进针，针尖进皮下后沿静脉向心方向穿刺，有落空感同时
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有回血后再进针少许，松开水止，静脉通畅，输液贴固定针头穿刺处，调节滴速。血管细小或充盈不全时常无回血，可用注射器轻轻抽吸，见回血时，表示穿刺成功。
7．固定法：四条胶布固定法，首先用一条胶布同定针柄，第二条胶布，粘贴棉球，同定针眼处，第三条胶布将头皮针盘旋后固定，第四条胶布固定输液静脉通路。如用输液贴则只需1、3、4条胶布即可。
8．穿刺结束后，将患儿置于合适卧位，必要时予以适当约束。再次核对、整理用物。
六、并发症
1．静脉炎：立即停止该静脉输注，及时进行局部处理，如局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏。
2．误入动脉：如误入动脉，则回血成冲击状，逆流不进，颜色鲜红。一旦误入动脉，应立即拔针，停止输液，穿刺点局部按压，防止血肿。
3．穿刺部位红肿、感染：停止该静脉输注，局部保持干燥，可涂莫匹罗星软膏。 七、相关知识
新生儿、婴幼儿头皮静脉表浅，皮下脂肪少，易于穿刺、同定和观察，是输液、输血和给药最常用的途径。常用额上静脉(滑车上静脉)、颞浅静脉、耳后静脉、眶上静脉等。
第7章 成人基础生命支持
一、目的
拯救生命，早期识别心脏骤停并启动紧急医疗服务体系，尽快重建循环及呼吸。 二、适应证
心脏骤停，是指无反应，同时无正常呼吸或完全无呼吸的患者。 三、禁忌证
无绝对禁忌证，下列情况可不提供心肺复苏。 1．心肺复苏将使施救者导致严重或致命的损害。
2. 出现不可逆死亡的明显临床体征(如尸僵、尸斑、身首异处、横断损伤或尸体腐烂等)。
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3．有效的已签名并注明日期的“不进行心肺复苏指令”(Donot Resuscitation，DNR)。
四、操作前准备
1．一旦看到无反应的患者，立即启动急救系统。
2．保证复苏操作者、心脏骤停患者和旁观者的环境安全前提下进行心肺复苏。 五、操作步骤 1．识别
1) 判断意识：拍患者双侧肩部，并呼唤患者，看患者是否有反应。 2) 判断呼吸：看是否有呼吸动作，无正常呼吸(临终呼吸)等同于呼吸停止。 3) 检查脉搏：仅限于医务人员，应不超过10秒钟：用食指及中指指尖触及气管正中，向靠近抢救者一侧滑动2～3cm，触及颈动脉(在甲状软骨水平胸锁乳头肌内侧)(图7-1)。
图7.1 检查颈动脉搏动
2．胸外按压
立即开始有效的胸外按压是心脏骤停复苏的最基础抢救：
1) 体位：患者平卧，置于硬板床或地上，撤出枕头及一切垫于头部的物品。 2) 部位：胸骨下半部分。
3) 方法：一手掌根部放于按压处，另一手掌重叠于手背，两手交叉互扣，指尖抬起，避免接触胸壁，双臂伸直并与患者胸壁呈垂直方向，双肩在胸骨正上方，用上半身重量及肩臂肌力量向下用力按压，力量均匀(图7.2)。
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图7-2 胸外按压
4) 频率：不少于100次／分。 5) 深度：成人按压深度不少于5厘米。
6) 胸外按压与通气比例：单人、双人均为30：2。 3．开放气道
1) 仰头举颏法：急救者位于患者一侧，一手置于患者的前额，手掌向后方施加压力，另一手的食指中指托住下颏，举起下颏，使患者下颌尖、耳垂连线与地面垂直(图7-3)。
图7-3 开放气道——仰头举颏法
2)推举下颌法：怀疑患者颈椎损伤时采用，急救者位于患者头部，两手拇指置于患者口角旁，余四指托住患者下颌部位，保证头部和颈部固定，用力将患者下颌角向上抬起(图7-4)。
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图7.4 开放气道——推举下颌法
3) 开放气道后，应将患者头偏向一侧，用指套或纱布保护手指以清除患者口中异物及口内呕吐物，义齿亦应取出。
4．口对口人工通气
1) 开放气道时按于前额的一手拇指与食指捏紧患者鼻孔。
2) 操作者自然吸气后，将患者的口完全包在操作者的口中，将气吹入患者肺内，使患者胸廓抬举(图7.5)。
3) 一次通气完毕后，松手，离口，可见患者胸部向下回弹，继续第二次通气。
图7-5 口对口人工通气
六、并发症
胸骨、肋骨骨折、气胸、血胸、脏器破裂等。 七、相关知识
1．根据2010年心肺复苏指南，生存链的环节增为5个： 1) 早识别与呼救急救系统。 2) 早CPR。 3) 早除颤。
4) 早期有效高级心血管生命支持。 5) 心脏骤停后综合治疗。
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