分类号：R777.45 学校代码：10392 学科专业代码：105104 学 号：1210307174
福 建 医 科 大 学
万方数据硕 士 研 究 生 毕 业 论 文
痛性眼肌麻痹的临床诊断情况回顾分析
Retrospective study of the diagnosis on painful
ophthalmoplegia
学 位 类 型： 临床医学硕士
所 在 学 院： 第一临床医学院 研 究 生： 廖锋烨 学科、专业： 神经病学
导 师： 张志坚 教授 研究起止日期： 2013年1月至2014年4月 答辩日期： 2014年 06月 04日
二○一四年六月
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目 录
原创性声明……………………………..........……………………….….1
万方数据目录……………………………..........…………………………………..2 英文缩略语………………………………..........………………………..3 第一部分：痛性眼肌麻痹的临床诊断情况回顾分析
中文摘要………………………………..........……………….………….4 英文摘要………………………..........……………….……….…………5 前言............................................................................................................7 资料与方法................................................................................................8 结果...........................................................................................................12 讨论...........................................................................................................19 结论...........................................................................................................23 参考文献...................................................................................................24 致谢...........................................................................................................27 第二部分：Tolosa-Hunt综合征病因、临床特点、诊断及治疗 综述............................................................................................................28 参考文献....................................................................................................32
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英 文 缩 略 语
Abbreviation
缩略语 CN ICA ICHD PCA PO
THS
万方数据
英文全称 Cranial Nerves Internal Carotid Artery
International Classification of Headache Disorders
Posterior Communicating Artery
Painful Ophthalmoplegia
Tolosa-Hunt Syndrome
3
中文全称 颅神经 颈内动脉 国际头痛疾病分类后交通动脉 痛性眼肌麻痹 Tolosa-Hunt综合征
痛性眼肌麻痹的临床诊断情况回顾分析
研究生：廖锋烨 导师：张志坚 教授
摘 要
目的：通过采用ICHD标准对我院神经内科、眼科痛性眼肌麻痹（PO）患者的诊断情况进行回顾性分析，以提高THS的诊疗质量。
方法：回顾性分析福建医科大学附属第一医院2009年7月至2014年4月期间神经内科及眼科头痛合并眼肌麻痹为主诉患者的病例。采用ICHD-2与ICHD-3测试版的诊断标准对照我院以头痛合并眼肌麻痹为主诉患者的诊断情况，对这些疾病的诊断，尤其是Tolosa Hunt 综合征（THS）,进行分类对照分析。收集头痛合并眼肌麻痹症状收入院患者资料，共 145人。其中男83人，平均年龄52.8±15.3岁；女62人，平均年龄51.3±16.8岁。其中来自神经内科117人，眼科28人。
结果：其中可考虑诊断为PO的患者有92人，除诊断肿瘤、糖尿病性、动脉瘤性、偏头痛性等病因明确外，其中出院诊断为THS仅2人，笼统诊断为痛性眼肌麻痹的有29人。全部PO患者中，按照ICHD-2标准规范诊断后，可诊断为THS的共有33例，其中确诊THS的有25例，疑似THS的有8例。在诊断为THS患者中，有66.6%被误诊为痛性眼肌麻痹，18.2%被误诊为慢性硬脑膜炎，9.1%误诊为海绵窦综合征。全部PO患者中，按照ICHD-3标准规范诊断后，可诊断为THS的共有10例，其中确诊THS的有8例，疑似THS的有2例。在诊断为THS患者中，有20%被误诊为痛性眼肌麻痹，60%被误诊为慢性硬脑膜炎，10%误诊为海绵窦综合征。按ICHD-2、ICHD-3诊断的THS（包括疑似）数与出院诊断的符合情况分别为 6.1%，10%。使用ICHD-2诊断标准，颅神经麻痹的数量最多的是动眼神经，其次是外展神经，其次是三叉神经，滑车神经、视神经数量最少。使用ICHD-3诊断标准，颅神经麻痹的数量最多的是外展神经，其次是动眼神经、三叉神经，其次是视神经，滑车神经数量为零。但在两种标准入组患者中均有出现视神经与三叉神经第二支损害的情况，属罕见情况。有明确影像学证据确诊为THS占全部
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ICHD-2 THS比例为8/25（32.0%），以海绵窦为最多。ICHD-3 THS比例为8/8（100.0%），也以海绵窦为最多。不论是在ICHD-2 THS，还是ICHD-3 THS患者，72小时内眼肌麻痹不缓解率均较高，而头痛的缓解率均很高。 结论：
1.THS的出院诊断中存在较高的误诊率，需进一步在临床上加强诊断标准推广应用；
2.ICHD-3 THS标准显然比ICHD-2 THS更为严格，更加强调MRI影像学和病理学证据，弱化激素治疗效果在标准中的地位，在本次研究调查中同样支持弱化激素治疗效果在诊断标准的地位，使用ICHD-3 THS诊断标准能够减少误诊。所以Tolosa-Hunt综合征诊断关键在于遵循最新的诊断标准、完善头痛及眼肌麻痹等相关病史资料、必要的辅助检查排除痛性眼肌麻痹的其他原因、积极的随访观察。
[关键词]：痛性眼肌麻痹，Tolosa-Hunt综合征，ICHD-2，ICHD-3测试版
Abstract
Objective：In order to improve the quality of diagnosis and treatment on Tolosa-Hunt Syndrome (THS), the data of inatients with PO in the department of Neurology and Ophthalmology were retrospectively analyzed using the criteria of the International Classification of Headache Disorders (ICHD) .
Methods：We conducted a search for the data of inpatients with chief complaint of headache and ophthalmoplegia in the department of Neurology and Ophthalmology of First Affiliated Hospital of Fujian Medical University from July 2009 to April 2014 . Respectively compairing the discharge diagnosis of those patients we collected， especially Tolosa Hunt syndrome (THS), with the diagnostic criteria of the ICHD-2 and ICHD-3 beta version, the results were analyzed.A total of 145 patients with chief
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complaint of headache and ophthalmoplegia were included in this study. Of which 83 males, mean age 52.8 ± 15.3 years; 62 females, mean age 51.3 ± 16.8 years old. There are 117 cases in the Department of Neurology, while 28 cases from ophthalmology. Results：A total of 92 patients with PO were screened out in this study. In addition to those with diagnosis of cancer , diabetic , aneurysma , migraine and other definitive disorders, there were only two cases with discharge diagnosis as THS, and 29 cases as PO. In the 92 cases, according to the ICHD-2 diagnostic standards, there were 33 cases could be diagnosed as THS，including 25 cases who were definitely accorded with the criteria of THS , and 8 cases who were suspected of THS. Of the 33 cases with THS, 66.6% of them was misdiagnosed as PO, 18.2% was misdiagnosed as meningitis, 9.1% was misdiagnosed as cavernous sinus syndrome. According to the ICHD-3 diagnostic standards, 10 /33 cases could be diagnosed as THS, of which 8 cases were diagnosed with THS definitely, and 2 cases were suspected of THS. Of the 33 cases with THS, 20% was misdiagnosed as PO, 60% was misdiagnosed as meningitis, 10% was misdiagnosed as cavernous sinus syndrome. The ratio of correct discharge diagnosis as THS ( including suspected people) compliance with ICHD-2 and ICHD-3 respectively was 6.1 %, and 10 %. Diagnosis according to ICHD-2 criteria , in the patients with THS, the largest number of cranial nerve palsy was oculomotor , then second was outreach nerve, and third was trigeminal nerve. Both of trochlear and optic nerve were least . According to ICHD-3 criteria ,, the largest number of cranial nerve palsy was outreach nerve, then second was oculomotor, third was trigeminal nerve, fourth was optic nerve. There was not trochlear nerve palsy. There were palsy of second branch of the trigeminal nerve and optic nerve in patients with THS, it is rare seen. The ratio of the cases definiting diagnosis of THS with MRI evidence in ICHD-2 THS was 8/25 ( 32.0% ) , with a maximum of cavernous sinus involvement, and in ICHD-3 THS was 8 / 8 ( 100.0% ) , also with a maximum of cavernous sinus involvement. In both groups of patients diagnosed with ICHD-2 or ICHD-3，the remission rates of ophthalmoplegia within 72 hours were low, but the rates of headache relief were high.
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Conclusion：There was a high rate of misdiagnosis in discharge diagnosis on THS. The promotion and application of ICHD-3 should be enhanced in clinical practice. ICHD-3 is more stringent than ICHD-2. The role of MRI and pathologic evidence in the criteria has been strengthened in the ICHD-3, and the diagnostic role of therapeutic response to steroid treatment has been downgraded. Our results of this survey support to weaken the effect of hormone therapy in the diagnostic criteria. The application of ICHD-3 will reduce the rate of misdiagnosis on THS. The key of Tolosa-Hunt syndrome diagnosis is to follow the latest diagnostic criteria, complete the medical history of headache and muscle paralysis and other relevant, take necessary auxiliary examination and follow-up.
[key words] :Painful ophthalmoplegia，Tolosa - Hunt syndrome，ICHD - 2， ICHD - 3 beta
前言
临床上，以头痛合并眼肌麻痹为主诉求医的患者不在少数，但在诊断上存在一定困难和混乱。痛性眼肌麻痹（Painful ophthalmoplegia，PO）为一组症状群，指的是眼眶部的疼痛，伴有第3、4 和/或6颅神经（一个或多个）麻痹，偶有三叉神经（一般为第一支）或视、面或听神经受累。其中可包括众多的病因
[1]
，如THS、炎症、肿瘤、感染与血管异常等，而Tolosa-Hunt综合征（Tolosa-Hunt
Syndrome, THS）是其中很重要的部分。THS具有自限性特点，作为痛性眼肌麻痹中可以取得良好治疗效果的病因之一，将其诊断明确，与其他疾病区分开来是非常重要的，然而THS的诊断是排除性的，需要通过各种方法将炎症性、肿瘤性、血管性、感染性等其他病因排除才能够诊断为THS[2][3]。但是临床上THS出现诊断的混乱，有许多THS的患者被笼统地诊断为痛性眼肌麻痹，或者被诊断为痛性眼肌麻痹的其它病因，如肥厚性硬脑膜炎、海绵窦综合征等等。因此规范临床上对于THS的诊断是非常重要的。不同的标准将导致不同的诊断，不遵循诊断标准很容易造成误诊与漏诊，为治疗带来困难甚至危险。关于THS的诊断，遵循的标
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准变化较大，继2004年国际头痛分类第二版(ICHD-2)后[4]，2013年又推出了国际头痛分类第三版的测试版(ICHD-3 beta)[5]，新诊断标准更为规范，这为今后的临床与科研工作提供了较大便利，也更有利于经验的总结与开展治疗研究。采用最新标准，对我们以往在这方面的工作进行回顾性对比分析，以利今后不断的提高诊疗质量。
资料和方法
1.1 一般资料
回顾性分析福建医科大学附属第一医院2009年7月至2014年4月期间神经内科及眼科以头痛合并眼肌麻痹症状收入院患者145人，其中男83人，平均年龄52.8±15.3岁；女62人，平均年龄51.3±16.8岁。其中来自神经内科117人，眼科28人。
1.2 研究方法
我们采用ICHD-2与ICHD-3测试版的诊断标准分别对照我院以头痛合并眼肌麻痹为主诉（或者求诊目的）患者的诊断治疗情况，其中头痛可包含眼痛，眼肌麻痹在病史或查体中出现即可，同时排除外伤、意识障碍、大面积脑梗死、大量颅内出血的患者。每例至少有随访5个月以确定最终的诊断。从中排除随访失败的患者。对随访成功的患者筛选出痛性眼肌麻痹的患者，并对这些痛性眼肌麻痹患者依据不同的ICHD THS诊断标准进行入组，最后进行统计分析。
1.2.1 ICHD-2中THS的诊断标准
简述：发作性眼眶部疼痛，伴有第3、4 和/或6颅神经（一个或多个）麻痹，疼痛和颅神经麻痹一般能自发消退，但有复发和缓解倾向。 表1 ICHD-2中THS的诊断标准
A.单次或多次一侧眼眶部疼痛的发作，若不处理会持续数周。 B.第3、4 和/或6颅神经麻痹，和/或MRI或活检发现肉芽肿。 C.颅神经瘫和疼痛同时开始，或颅神经麻痹于疼痛后2周内出现。
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D.若皮质类固醇激素药物应用适当，疼痛和颅神经麻痹将于72小时内缓解。 E.适当的检查和研究能排除其他原因所致的痛性眼肌麻痹。
附注：痛性眼肌麻痹的其他原因包括：肿瘤、血管炎、颅底脑膜炎、类肉瘤病、糖尿病和眼肌麻痹性“偏头痛”。 注释
A.有些THS病例报告颅神经麻痹可累及三叉神经（一般为第一支）或视、面或听神经。支配瞳孔的交感神经偶可受累。
B.活检病理发现一些THS病例为海绵窦、眶上裂或眶部的肉芽肿物质所造成。 C.THS 需要仔细随访，以排除其他原因所致的痛性眼肌麻痹。
1.2.2 ICHD-3测试版中THS的诊断标准
简述:单侧的眼眶疼痛，伴有第3、4 和/或6颅神经（一个或多个）麻痹，而产生这些症状是由于海绵窦,眶上裂、眼眶的肉芽肿性炎症。 表2 ICHD-3测试版中THS的诊断标准
A.单侧头痛满足于判据C。
B.满足以下情况：1.通过MRI或者病理活检证实海绵窦、眶上裂、眼眶的肉芽肿性炎症。2.有第3、4 和/或6颅神经（一个或多个）麻痹。
C.因果关系的证据，有以下两点：1.颅神经麻痹和疼痛同时开始，或颅神经瘫于疼痛后2周内出现。2.头痛位置在于围绕同侧的眉及眼局部。 D.没有更好符合其他ICHD-3的诊断。
注释
A.THS中有一些病例报告颅神经麻痹可累及三叉神经（一般为第一支）或视、面或听神经、支配瞳孔的交感神经偶可受累。活检病理发现一些THS病例为海绵窦、眶上裂或眶部的肉芽肿物质所造成。
B.THS 需要仔细随访，以排除其他原因所致的痛性眼肌麻痹，如肿瘤、血管炎、颅底脑膜炎、类肉瘤病、糖尿病等。
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C.THS的疼痛和眼肌麻痹可以在充分激素治疗后缓解。
1.2.3 根据PO患者的住院诊疗情况分别按ICHD-2、ICHD-3 设置THS入组条件 1.2.3.1 ICHD-2中THS入组条件：
1.2.3.1.1确诊THS入组条件（需符合以下全部四条）：①单侧头痛起病，眼眶疼痛为主。②眼肌麻痹伴随头痛出现，或者头痛后14天内出现。③若有激素充分使用，头痛和颅神麻痹将于72小时内缓解。④排除其他疾病（肿瘤、血管炎、颅底脑膜炎、类肉瘤病、糖尿病和眼肌麻痹性“偏头痛”）。
1.2.3.1.2疑似THS入组条件（需符合以下全部四条）：①单侧头痛起病，眼眶疼痛为主。②眼肌麻痹伴随头痛出现，或者头痛后14天内出现。③若有激素充分使用，头痛和颅神麻痹将于72小时内缓解。④未能完全排除其他疾病（肿瘤、血管炎、颅底脑膜炎、类肉瘤病、糖尿病和眼肌麻痹性“偏头痛”）。
1.2.3.1.3不符合THS的入组条件（有以下一条就不符合）；①非单侧头痛起病。②眼肌麻痹在前，头痛在后。③眼肌麻痹出现在头痛14天后。④符合其他疾病诊断。⑤充分激素治疗后头痛、眼肌麻痹72小时内不缓解（若颅脑MRI示海绵窦、眶上裂或眶部区域有炎症病灶或因激素使用剂量标准未统一，激素未足量治疗时则不强制要求眼肌麻痹72小时内缓解）。
1.2.3.2 ICHD-3中THS入组条件：
1.2.3.2.1确诊THS条件（需符合以下全部四条）：①单侧头痛起病，眼眶疼痛为主。②眼肌麻痹伴随头痛出现，或者头痛后14天内出现。③颅脑MRI证实海绵窦,眶上裂、眼眶有肉芽肿性炎症表现。④不符合其他ICHD-3的诊断。 1.2.3.2.2疑似THS条件（需符合以下四条）：①单侧头痛起病，眼眶疼痛为主。②眼肌麻痹伴随头痛出现，或者头痛后14天内出现。③颅脑MRI证实海绵窦,眶上裂、眼眶有肉芽肿性炎症表现，未能排除其他ICHD-3的诊断。
1.2.3.2.3不符合THS的入组条件（有以下一条就不符合）；①非单侧头痛起病。②眼肌麻痹在前，头痛在后。③眼肌麻痹出现在头痛14天后。④符合ICHD-3其他疾病诊断。⑤颅脑MRI未见海绵窦,眶上裂、眼眶有肉芽肿性炎症表现。
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1.2.4 收集的内容
主要包括患者的一般情况（性别、年龄、住院次数），临床表现（头痛起病方式，疼痛位置及性质、伴随症状、颅神经受累情况、眼肌麻痹与头痛间隔时间），既往病史（包括“感冒”、头痛、肿瘤、外伤、糖尿病、鼻窦炎、过敏史、免疫疾病、吸烟史等)，影像学资料（头颅MRI平扫+增强、头颅CTA或MRA、DSA、CT平扫（肺部、眼眶、鼻窦）、ECT、PET-CT等），实验室指标（血常规、血糖、CRP、ESR、ANA、ACA、dsDNA、免疫球蛋白Ig、EB病毒抗体、TPPA、甲状腺功能、脑脊液相关指标（常规、生化、细胞学、病原学、IgG指数、IgG寡克隆电泳等）等），眼科相关检查（复视、视野等检查），病理活检（颅内、眼眶、鼻咽部等），治疗情况（糖皮质激素用药情况（药物种类、剂量、时间、是否规律服药等）、止痛药物治疗、放射治疗、高压氧治疗等），临床查体情况（眼部一般情况、颅神经麻痹情况等）、复发缓解情况（次数，严重程度等）及随访情况（生存或死亡，有无头痛、眼肌麻痹的临床事件发生，有无PO相关疾病的临床事件发生，有无进一步检查、治疗等）。
1.2.5 调查信息来源
本次研究收集的数据主要来源于医院的住院电子病历系统及病案室，随访调查过程由患者及其家属共同参与，回忆既往病史、诊疗经过，病情演变，部分患者通过查询其病程日记了解整个诊疗经过及病情的演变，同时参照既往的就诊病历，协助了解病情的进展及用药方案。
1.2.6 统计分析
将所有数据分为两组，符合正态分布且进行K-S方差齐性检验，方差齐且符合正态分布的数据采用平均数、标准差，不服从正态分布资料利用中位数与四分位数，分类资料用数字和百分位数。（补充说明：本次研究的THS确诊、疑似病例是根据诊断标准对住院患者情况分析所得，确诊病例不包括根据诊断标准判定为疑似或不符合病例后并经随访后确诊的病例。对于多次住院的病人存在出院诊断不一时，在群体及随访统计中按实际人数数目统计；统计平均年龄时按照实际
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住院的年龄数据统计，不一定是首次发病年龄，多次住院的患者取其平均年龄；统计不同诊断标准下出院诊断的数量数据时按实际住院次数产生的出院诊断的病例数统计，不按照实际人数统计；如果出院诊断为多个PO相关疾病或者PO包含其他原因“可能、待排”时，优先以第一诊断（主诊断）为统计对象统计数目，如果出现第一诊断在名称定义范围上包含第二诊断的情况，第二诊断较明确时，则以分类更加细化的第二诊断为统计对象统计数目，如出院诊断为“1.痛性眼肌麻痹 2.Tolosa-Hunt综合征”等情况；痛性眼肌麻痹（笼统诊断）具体是指出院诊断为“痛性眼肌麻痹（包括可能）”或诊断为“颅神经麻痹”但符合PO的，如出院诊断为“左侧外展神经麻痹”；通过以上严格的数据分类统计以便较全面反映医院的诊断情况及患者的病情变化情况。）
结果
1.3 筛选主诉头痛伴眼肌麻痹的患者总共有145人，其中出院诊断可考虑为PO的患者有92人，除诊断肿瘤、糖尿病性、动脉瘤性、感染性等病因明确外，其中出院诊断诊断为“THS”仅2人，出院诊断笼统诊断为“痛性眼肌麻痹”的有29人。因此表5、表6 将92个PO患者再次分别比照ICHD-2标准和ICHD-3标准，判定是否可诊断为THS。（下表为痛性眼肌麻痹根据随访后结果进行病因分布的初步分类。 ）
表3 痛性眼肌麻痹的病因分类
按病因初步分类 具体病名 人数
百分比
THS 血管性 肿瘤
- 动脉瘤 糖尿病性 海绵窦血栓形成 脑膜瘤
2 8 11 1 1
2.17% 8.70% 11.96% 1.09% 1.09%
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感染性脑膜炎
肥厚性硬脑膜炎 类肉瘤病
眼肌麻痹性偏头痛
神经鞘膜瘤 鼻咽癌 垂体瘤 转移性肿瘤 真菌感染 细菌感染 - - -
1 4 1 6 1 2 19 0 1 29 5 92
1.09% 4.35% 1.09% 6.52% 1.09% 2.17% 20.65% 0.00% 1.09% 31.52% 5.43% 100.00%
痛性眼肌麻痹（笼统诊断） - 海绵窦炎 总计
- -
1.4全部PO患者中按ICHD-2 THS诊断标准的入组结果（表4）
表4 全部PO患者中按ICHD-2 THS诊断标准的入组结果
例数 出院诊断 按ICHD-2标准
确诊THS 疑似THS 总计
2 THS 6.10% (2/33 ) 0.00%(0/33) 6.10%
22 痛性眼肌麻痹 51.50%（17/33） 15.15%（5/33） 66.65%
6 慢性硬脑膜炎 15.15%（5/33） 3.00%（1/33） 18.15% 3 海绵窦炎症 3.00%（1/33） 6.10%（2/33） 9.10%
误诊率 69.70% （23/33） 24.20%（8/33） 93.90%
入组结果显示：全部PO患者中，按照ICHD-2标准规范诊断后，可诊断为THS的共有33例，其中确诊THS的有25例，疑似THS的有8例。在诊断为THS
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患者中，有66.6%被误诊为痛性眼肌麻痹，18.2%被误诊为慢性硬脑膜炎，9.1%误诊为海绵窦炎。
1.5 全部PO患者中按ICHD-3 THS诊断标准的入组结果(表5)
表5 全部PO患者中按ICHD-3 THS诊断标准的入组结果
例数 出院诊断 按ICHD-3标准
确诊THS 疑似THS 总计
1 THS 10.00% (1/10 ) 0.00%(0/10) 10.00%
2 痛性眼肌麻痹 20.00%（2/10） 0.00%（0/10） 20.00%
6 慢性硬脑膜炎 50.00%（5/10） 10.00%（1/10） 60.00% 1 海绵窦炎症 0.00%（0/10） 10.00%（1/10） 10.00%
误诊率 70.00% （7/10 ） 20.00%（2/10） 90.00% 入组结果显示：全部PO患者中，按照ICHD-3标准规范诊断后，可诊断为THS的共有10例，其中确诊THS的有8例，疑似THS的有2例。在诊断为THS患者中，有20%被误诊为痛性眼肌麻痹，60%被误诊为慢性硬脑膜炎，10%误诊为海绵窦炎。
1.6按ICHD-2、ICHD-3诊断的THS（包括疑似）数与出院诊断的符合情况（表6） 表6 按ICHD-2、ICHD-3诊断的THS（包括疑似）数与出院诊断的符合情况 按ICHD-2标准 按ICHD-3标准 相符 不相符 相符 不相符
出院诊断 6.1%（2/33） 93.9%（31/33） 10.0%（1/10） 90.0%（9/10）
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出院诊断结果与采用诊断标准判定结果一致时，则代表相符合，具体是指出院诊断为“THS”的病例（包括诊断可能），同时根据ICHD-2或ICHD-3诊断标准该病例被判断为“THS”（包括疑似）时；否则不符合。
1.7 初步探讨不同诊断标准下THS确诊病例的颅神经受累、影像学病变、激素敏感性的差别（表7-9）
表7.THS确诊患者颅神经麻痹统计数据
按ICHD-2 THS诊断标准N=25 位置 II III IV V1 V2 VI 左侧 1 8 1 2 1 8 右侧 0 9 0 3 1 3
总计 1（2.7%） 17（45.9%） 1（2.7%） 5（13.5%） 2（5.4%） 11（29.7%） 按ICHD-3 THS诊断标准N=8 位置 II III IV V1 V2 VI 左侧1 1 0 2 1 4 右侧 0 2 0 1 0 1
总计 1（7.7%）3（23.1%） 0（0.0%） 3（23.1%） 1（7.7%） 5（38.4%）
根据上表，使用ICHD-2诊断标准，颅神经麻痹的数量最多的是动眼神经，其次是外展神经，其次是三叉神经，滑车神经、视神经数量最少。使用ICHD-3诊断标准，颅神经麻痹的数量最多的是外展神经，其次是动眼神经、三叉神经，其次是视神经，滑车神经数量为零。但在两种标准入组患者中均有出现视神经与三叉神经第二支损害的情况，属罕见情况。
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万方数据
表8、THS确诊患者影像学发现统计数据
位置 明确病变 MRI病变位置及数目（n,%）
(按ICHD-2标准 眶内球后 眶尖/眶上裂 海绵窦/鞍区 岩尖 N=25)
左侧 4（16.0%） 0 2（8.0%) 3（12.0%） 0 右侧 3（12.0%） 1（4.0%） 2（8.0%) 3（12.0%） 1（4.0%） 双侧 1（4.0%） 1（4.0%） 0 1（4.0%） 0 总计 8（32.0%） 2（8.0%) 4（16.0%） 7（28.0%） 1（4.0%） 位置 明确病变 MRI病变位置及数目（n,%）
(按ICHD-3标准 眶内球后 眶尖/眶上裂 海绵窦/鞍区 岩尖 N=8)
左侧 4（50.0%） 0 2（25.0%) 3（37.5%） 0
右侧 3（37.5%） 1（12.5%） 2（25.0%) 3（37.5%） 1（12.5%） 双侧 1（12.5%） 1（12.5%） 0 1（12.5%） 0
总计 8（100.0%） 2（25.0%) 4（50.0%） 7（87.5%） 1（12.5%）
根据以上表统计，有明确影像学证据确诊为THS占全部ICHD-2 THS比例为8/25（32.0%），以海绵窦为最多。ICHD-3 THS比例为8/8（100.0%），也以海绵窦为最多。
表9. THS 确诊病例对激素的敏感性分析
按ICHD-2诊断N=24 完全缓解 部分缓解 不缓解
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72小时内头痛缓解 9(37.5%) 15(62.5%) 0
72小时内眼肌麻痹缓解 2(8.3%) 14(58.3%) 8(33.3%) 1周内头痛缓解 19(79.2%) 5(20.8%) 0 1周内眼肌麻痹缓解 4(16.6%) 19(79.2%) 1(4.2%)
按ICHD-3诊断N=7 完全缓解 部分缓解 不缓解
72小时内头痛缓解 2(28.6%) 5(71.4%) 0 72小时内眼肌麻痹缓解 1(14.3%) 2(28.6%) 4(57.1%) 1周内头痛缓解 4(57.1%) 3(42.9%) 0
1周内眼肌麻痹缓解 1(14.3%) 5(71.4%) 1(14.3%)
由上表可见，不论是在ICHD-2 THS，还是ICHD-3 THS患者，72小时内眼肌麻痹不缓解率均较高，而头痛的缓解率均很高。（在ICHD-2 确诊的THS中有24例使用激素治疗，1例因为胃部近期溃疡出血情况未用激素。在ICHD-3 确诊的THS中有7例使用激素治疗，1例因为胃部近期溃疡出血情况未用激素。两组中72小时内眼肌麻痹不缓解的部分病例在激素加量使用后眼肌麻痹可迅速部分缓解，其中1周内眼肌麻痹缓解的这1例病例颅脑MRI有明确影像学诊断证据。）
1.8 THS的颅脑MRI平扫+增强影像学表现
影像解读：颅脑MRI影像学表现为右侧海绵窦较对侧明显增大，呈等T1、短T2信号改变，局部海绵窦、眶尖及右岩尖硬脑膜明显增厚，增强后强化明显，病灶累及右侧眶尖，右颈内动脉海绵窦段形态受压变窄。详见四张图箭头所指方位，图（1）T2 信号、图（2）T1信号、图（3）T1增强信号(水平位) 、图(4）T1增强信号(冠状位)。
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（1）T2 信号 （2）T1信号
（3）T1增强信号(水平位) （4）T1增强信号(冠状位)
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讨论
Tolosa-hunt综合征于1954年首先由Edvardo Tolosa报道[6]，随后1961年Hunt等又报告6例[7]，并首次提出了该病的诊断标准，随后Smith于1966年首先将其命名为Tolosa-Hunt综合征。目前认为本病是因海绵窦、眶上裂、眶尖非特异性炎性肉芽组织引起眼眶疼痛并导致动眼神经、外展神经、三叉神经第一支、滑车神经功能障碍。1988年，国际头痛学会总结了以往的病例，在Hunt的基础上提出了Tolosa-Hunt综合征诊断标准[9]，1999年Forerreuther及Straube也曾提出了修订意见[10],随着神经影像学技术的进步，2004年国际头痛学会对Tolosa-Hunt综合征的诊断标准再次进行修改后才形成ICHD-2。针对一些专家的质疑ICHD-2有效性形成ICHD-3 测试版。
本文通过对神经内科及眼科头痛伴眼肌麻痹的病例回顾性调查中发现头痛伴有眼肌麻痹的患者出院诊断及病因复杂多样。对于PO，为一类头痛伴有眼肌麻痹的疾病群，其特点是头痛、眼肌麻痹症状突出，为患者主要的求诊目的，无伴意识障碍、外伤、共济失调、肢体抽搐等。该类疾病可能包括众多的病因，如炎症、肿瘤、感染与血管异常等，对于该类疾病，我们重点对我院THS的病史、诊断、影像学表现、颅神经麻痹、治疗做进一步分析。 1.病史的重要性
虽然在本分析统计过程没有做出量化结果，但在分析过程中发现应强调病史的重要性。在头痛伴眼肌麻痹的病例中存在部分病例病史资料不够完整,造成诊断上的混肴不清， 如先有头痛还是先有眼肌麻痹？两者的时间关系如何？这些问题的忽略或错误，均对诊断的过程造成干扰。建议头痛伴眼肌麻痹病史中要详细说明头痛的部位及性质、发作频率、发作时间、伴随症状、眼肌麻痹的情况、头痛眼肌麻痹的发展关系、药物使用情况（如激素）、头痛、眼肌麻痹的缓解加重情况、吸烟病史、既往肿瘤及头痛病史等。完善的病史资料对于THS的诊断及鉴别诊断至关重要。
2.新诊断标准强调MRI影像学证据
[11][12]
[8]
，2013年国际头痛学会再次对诊断标准修改后
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ICHD-3 THS标准显然比ICHD-2 THS更为严格，由于病理活检开展工作较少，临床上主要表现在更加强调MRI影像学证据[13][14]，弱化激素治疗效果在标准中的地位。如没有影像学根据，容易产生误诊，在我们的资料中，就有这样的例子，如神经内科出院诊断为“PO可能性大”1例，疑似ICHD-2 THS，影像学证据不足，使用激素治疗后症状好转，但对其随访确诊肺癌转移、鼻咽癌。如果使用ICHD-3 THS标准，我们不会简单的判定其为PO，且使用激素治疗，而是根据其MRI有蝶骨异常骨质吸收的表现，我们会进一步鼻咽部活检检查排除肿瘤。对于MRI阴性伴有糖尿病的ICHD-2 THS来说，在控制血糖、营养神经、改善循环时，同时加用激素后症状好转，很难排除糖尿病对ICHD-2 THS的诊断的干扰，而ICHD-3 强调影像学证据作用，很好规避了这个问题，对于有MRI有炎性病灶同时伴有糖尿病的患者时，根据ICHD-3 ，首先考虑的是THS，而后使用激素治疗，而不是首先考虑缺血性眼球运动神经麻痹而慎用激素治疗。 3.新诊断标准弱化激素治疗效果在标准中的地位
ICHD-3不将激素的疗效作为必需诊断标准，这为十分符合临床实际的举措。对于确诊为THS，或经过大量排除性检查排除了其他疾病可能时，我们使用激素治疗。对于其他临床表现类似THS的PO疾病，使用激素治疗均可能会使头痛眼肌麻痹暂时好转，比如部分肿瘤，这会掩盖真实病因，推迟疾病的确诊，甚至激素长期使用抑制免疫力，肿瘤发展的更加迅速。如眼科出院诊断“单侧外展神经麻痹”1例，疑似ICHD-2病例，使用激素治疗后好转，对其随访确诊为多发性骨髓瘤，事后发现其当时住院颅脑MRI提示蝶骨骨质吸收异常，临床医师未重视予以进一步检查，并且使用了激素治疗，延误了病情。因此，严格执行ICHD-3 THS标准有利于保证医疗质量与安全。本组病例分析结果显示，在激素治疗后，72小时内的眼肌麻痹不缓解率33.3%-57.1%,同时ICHD-2中足量激素使用可缓解头痛和眼肌麻痹，而这个剂量标准没有特定的统一共识，激素加量后眼肌麻痹不缓解的患者可迅速缓解，因此，ICHD-3 THS标准中弱化激素治疗效果作为诊断标准较为符合临床实际。
4.新诊断标准在临床应用中带来的疑问
使用了ICHD-3 THS标准，THS诊断过程中其要求排除ICHD-3中其他更好的诊断，这对临床工作中要求临床医师熟悉ICHD-3的疾病分类，同时也凸显新诊
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断标准的严格性、ICHD分类更加系统化。对于符合ICHD-2标准但MRI影像学阴性又无组织病理学证据的THS病例怎么划分归类，ICHD-3没有给我们更多的解释，也许一部分会划分到ICHD-3 新增加的其他疾病，如滑车神经炎中，也许仍有一部分在临床上会归于疑似病例，但严格的标准会督促医师在做出诊断前做详细的神经病学检查，排除可能的其他疾患，不至于误诊与漏诊，造成错失治疗时机。
5.不同诊断标准下临床诊断情况对比情况
从入组统计情况来看，包括疑似患者（缺乏影像学或组织学证据者，因为有随访，所以归入诊断），以ICHD-2标准，有33例入选THS；以ICHD-3标准，有10例入组。原出院诊断为THS者，仅有2例，但这2例均符合ICHD-2标准，1例符合ICHD-3标准，经分析被剔除者仅1例。由此看来，医师们在做出诊断时是十分谨慎的。但从另一方面来看，以ICHD-2标准，还有31例患者诊断为其他疾患，误诊率达93.9%,以ICHD-3标准，误诊率达90.0%。误诊病例中占绝大多数均诊断为PO,分析其中原因，最大可能是对THS诊断标准不熟悉，普遍认为诊断为PO至少包括了THS；还有是长期以来习惯以PO代替THS（认为THS为狭义的PO），认为两者是同一回事。因此正确认识PO为一组临床症状群显得很重要，PO包括各种病因，在治疗上是十分不一样的，有些疾病使用激素效果好，有些疾病使用激素后病情可能恶化或暂时好转后进一步恶化，有些疾病使用激素后效果不佳，预后差别很大，需正确认识这些有潜在的风险的PO。其次，出院诊断为慢性硬脑膜炎与海绵窦炎，这两种疾病的诊断，均要求有影像学证据，但按THS的ICHD-2的标准，可以不要求影像学证据，因此入组患者较多。而按ICHD-3标准，仅有1例疑似海绵窦炎，其影像学结果不能肯定，经随访肯定；仅有1例第一次住院时出院诊断为PO，无影像学表现，疑似ICHD-2 THS，复发后第二次住院出院诊断为慢性硬脑膜炎，但住院检查未能排除硬脑膜炎，疑似ICHD-3 THS,经门诊随访后发现其病灶较前继续进展，经随访肯定。按ICHD-2标准，诊断符合率6.1%，按ICHD-3测试版标准，诊断符合率10.0%。诊断符合率很低，除了上述原因外，有些出院诊断使用影像科的阅片结果“硬脑膜炎”作为出院诊断，有些使用“海绵窦炎”。这反映了在THS的诊断上，尤其是在应用ICHD诊断标准来指导临床诊断方面还有待加强。
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6.不同诊断标准下颅神经受累情况对比情况
使用ICHD-2诊断标准筛选，本组患者颅神经麻痹的数量最多的是动眼神经，其次是外展神经，在次是三叉神经，滑车神经。使用ICHD-3诊断标准，颅神经麻痹的数量最多的是外展神经，其次是动眼神经、三叉神经，滑车神经数量为零。根据两组诊断标准，其颅神经麻痹的种类有差异，相关文献[10]表明动眼神经受累最多，外展神经其次，而本组ICHD-3标准下数量最多的反而是外展神经，造成这种差异可能的原因是样本量过少，收集的年限需要扩大；还有可能是目前使用ICHD-3诊断标准的研究报告极少，有待进一步观察。本组中出现视神经与三叉神经第二支损害的THS患者，这超出了THS病变波及的范围，是否有漏诊情况，或为其他类型的脑膜炎在影像学上有误判，需要斟酌。 7.不同诊断标准下影像学情况对比情况
本组有明确影像学证据确诊为THS占全部ICHD-2 THS比例为8/25（32.0%），以海绵窦为最多。ICHD-3 THS比例为8/8（100.0%），也以海绵窦为最多。这与Xingwen Zhang等的报告一致[15]。但本组的颅脑MRI影像学资料中，其THS的病灶报告中有部分影像科考虑为硬脑膜炎，例如本文的4张图，影像科报告为“硬脑膜炎可能”，我们需要对其进行细致鉴别，从中找出我们需要的符合THS的影像学诊断，而不是依据影像学诊断将其全部归入肥厚性硬脑膜炎中，同时加强同影像科的沟通工作也很重要。硬脑膜炎病灶范围较广，部分可累及大脑、小脑、脊髓的硬脑膜。部分患者可见自身抗体如抗核抗体、抗ds-DNA抗体、ANCA、血沉等升高。腰穿压力可以正常或升高,蛋白、细胞数可升高，提示可能与血管炎等免疫性疾病有关。还有感染性疾病、结节病、肿瘤等原因可导致脑膜增厚。对于这些疾病的鉴别除了影像学表现，还可以进一步参考临床表现，完善腰穿、免疫学等检查[16][17]。
8.THS的鉴别诊断与相关检查
THS的鉴别诊断包括其他疾病如海绵窦血栓形成、颅内动脉瘤（ICA、PCA、小脑上动脉等）、硬脑膜动静脉瘘、肿瘤性疾病（如脑膜瘤）、神经鞘瘤、鼻咽癌、垂体瘤、淋巴瘤[20]、转移性肿瘤[21][22]、感染性疾病（真菌感染、结核病、梅毒和放线菌）和特异性肉芽肿性炎症（如韦格氏肉芽肿、结节病、巨细胞性动脉炎和SLE）等。由于鉴别诊断繁多，且THS缺乏特异的生化学标记，病理活检
[18]
[19]
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在临床上应用较少，所以我们进行的排除诊断的检查数目较多，同时THS本身疾病自限性，“不危不重”，激素治疗效果好，容易让患者产生“病情轻微但检查偏多”的抱怨和轻视，这时候良好的沟通是诊治的关键，要让患者充分了解类似THS疾病存在的危害性以及我们临床工作中存在确诊THS的困难。有文献报道
[23]
可以通过通过行全身PET—CT检查可以有助于炎症检查，同样PET—CT也可以有助于排除转移瘤、肉瘤、鼻咽癌、神经鞘瘤、垂体瘤、脑膜瘤等等，若患者有肿瘤的病史或者怀疑肿瘤的情况，且经济许可，推荐其行该项检查。THS的病变位于颅底，开颅手术活检风险较高，临床上推广较少，有报道[24]眶尖病变可以通过经鼻内镜活检证实其结果，其微创，风险较低，可以推荐用于颅脑MRI有病灶的患者的病理确诊。对于颅内动脉瘤
[25][26]
，呈搏动性眼部疼痛，累及动眼神经可引
起患侧瞳孔扩大，有瘤破裂出血风险，其危险性较大，激素治疗无效，临床上对于伴有瞳孔改变的患者应加强重视，尽早确诊后外科治疗是关键，颅脑MRA、CTA或DSA有助于明确诊断。 9.本文的不足之处
对于本次调查分析，我们仅对我院部分科室特定时间段的住院病例进行调查，未能完全做到统计全部的头痛伴眼肌麻痹的患者，因为不是所有的患者均有入院的详细检查，且有一部分病例在随访过程中失访未纳入统计。对于动脉瘤、脑肿瘤、颈内动脉海绵窦瘘等患者，其有头痛伴眼肌麻痹，在就诊时主要分流到神经外科治疗。还有部分患者以头痛伴眼肌麻痹起病，在门诊确诊后会分流至放疗科、化疗科、耳鼻喉科等科室治疗，这部分病人我们未能计算入内，可能还不能代表所有的情况，今后扩大样本量可能会更具代表性。
结论
本文通过对PO的临床诊断情况回顾分析得出以下结论：1.THS的出院诊断中存在较高的误诊率，诊断标准在临床应用少，需进一步在临床上加强诊断标准推广应用；2.ICHD-3 THS标准显然比ICHD-2 THS更为严格，更加强调MRI影像学和病理学证据，弱化激素治疗效果在标准中的地位，在本次调查结果同样支持弱化激素治疗效果在诊断标准的地位，使用ICHD-3 THS诊断标准能够减少误诊。所以Tolosa-Hunt综合征诊断关键在于遵循最新的诊断标准、完善头痛及眼肌麻
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痹等相关病史资料、必要的辅助检查排除痛性眼肌麻痹的其他原因、积极的随访观察。
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致谢
时光荏苒，我的研究生阶段转瞬即逝，在本论文完成之际，谨向所有指导、关心过我的人表示诚挚的谢意。
首先要感谢我的导师尊敬的张志坚教授，恩师为人正直，学识渊博，治学严谨，他精益求精、严谨求实、敢于创新的科研作风以及兢兢业业、不辞劳苦的敬业精神，是我终生学习的榜样。在生活中，他是一个令人尊敬的长者。在工作中，他为我们提供了良好的学习工作环境以及充分的学习机会。本研究正是在恩师的大力支持下完成的，其在临床工作、课题上的精心指导以及在学习、生活中无微不至的关怀和帮助令我终生受益。恩师在临床实践和课题研究中言传身教，培养了我的临床及科研能力，谨此致以最崇高的敬意。
同时也要衷心的感谢神经内科的林红主任、王志强副主任、王伟主治、陈施艳主治等，他们在我科室轮转学习期间给予很多帮助，他们循循善诱的教导、认真负责的工作态度、对病人的关怀给我留下深刻的印象，并不断激励我。 衷心感谢福建医科大学附属第一医院神经内科全体医护人员的关怀和帮助，同时感谢支持我病案查阅的病案室工作人员。
衷心感谢我的师兄、师姐及同门在学习和生活中给予的关心和帮助，陪我一起共渡难关，同窗之谊，我将永远铭记于心。
衷心感谢参加论文评审和答辩的各位老师，最后感谢我的家人和朋友们对我生活、学习和精神上关爱和支持。
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•综 述•
Tolosa-Hunt综合征病因、临床特点、诊断及治疗
廖锋烨 综述 张志坚教授 审校
[摘要] Tolosa－Hunt 综合征(THS) 亦称痛性眼肌麻痹综合征(painful ophthamoplegia syndrome)，是一种缓解和复发的一侧III、IV、VI颅神经之一或同时受累，从而造成眼肌麻痹，并伴有眼眶部疼痛的一组症候群，其病因不明，可能为免疫缺陷性反应，也有学者认为其是海绵窦、眶上裂、眶尖的非特异性炎症或与血管性病变有关。关于THS的诊断，临床诊断有一定的困难，且遵循的标准变化较大。本文旨在对THS的病因、临床特点、诊断鉴别诊断和治疗总结，以加深对THS的深入理解。
[关键词]Tolosa-Hunt综合征,病因，临床特点，诊断标准，激素
痛性眼肌麻痹综合征亦称为Tolosa－Hunt 综合征(THS)，特指因海绵窦、眶上裂或眶尖部非特异性肉芽肿性炎症导致的痛性眼肌麻痹，主要表现为一侧眶周痛伴同侧眼球运动神经麻痹、眼交感神经麻痹以及三叉神经分布区感觉减退，糖皮质激素治疗有效，有复发和缓解过程，该病在临床中较少见。
1.发病原因和病理
关于本病病因目前国内外文献报道不一。尚未确定，一般认为是海绵窦及其附近的非特异性炎症。Tolosa于1954年首次报道[1]了1例一侧眶周痛伴同侧III、IV、VI 颅神经麻痹者，手术和病理研究发现海绵窦区有炎症样改变，大量淋巴细胞、浆细胞和成纤维细胞为主组成的肉芽肿样病变，以后国外也有类似报道[2]。Sondheimer[3]等1973年对THS的患者所做的DSA检查时，发现部分患者有颈内动脉虹吸部移位和不规则狭窄现象。目前认同的3种病因推测是：(1)颈内动脉海绵窦段和眶上裂部硬脑膜及其周围非特异性生肉芽性炎症；(2)蝶窦炎症；(3)变态反应性炎症。以上推测是今后值得探索的课题，有待学者们进一步研究论证。
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2.临床特点
痛性眼肌麻痹常为急性或亚急性起病，表现主要为头痛及颅神经麻痹，症状反复发作，可自然缓解和复发，复发时的症状与前次发作可相同，也可不同临床 报道中好发年龄为35～75岁，以50岁左右多见，男女发病无显著性差异；单侧双侧皆可发生，但以单侧多见，左右眼发病率无统计学差异[4]。 2.1头痛
头痛可表现为眶周及球后疼痛，可波及额部及枕部，常为首发症状，一般出现在眼肌麻痹以前，多以一侧为主，也可双侧发生头痛的程度个体差异较大，多数患者较剧烈，可为持续性胀痛、针刺样痛、压榨样痛，不具有搏动性，并可放散至颞枕部，伴有眼球肿胀感、恶心、呕吐、流泪、头晕、低热等症状[5]。 2.2颅神经麻痹
可出现在头痛同时或头痛后2周内，多为同侧颅神经受损，偶尔可累及对侧; 多数患者为动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经同时受累，主要表现为眼睑下垂、斜视、复视、瞳孔散大、反射消失，部分患者表现为部分颅神经受累，部分患者可出现视力下降、视乳头水肿、眼球震颤、突眼、结膜充血、眼底静脉扩张等症状。海绵窦炎症引起的眼静脉回流障碍可引起眶内淤血，导致如眼球突出、球结膜充血及眼睑水肿等症状，但较少见。 2.3复发问题
复发较常见。管小亭[7]报道了19例有6 例为复发性。有单侧复发、波及对侧、或双眼交替出现2 次发作或多次发作。有当天复发或间隔1～ 2个月或1年发作。1例左眼症状恢复正常的当天，右眼又出现同样症状。l例双眼反复发作，伴交替性眼肿胀及视力减退，另1例是反复发作1 2年，共9次，一直局限于左眼，每次持续一个月左右。均需用类固醇激素治疗方能好转。复发的出现有助于明确诊断。 2.4实验室检查
少数患者可有白细胞增高、嗜酸性粒细胞增加、血沉增快，腰穿压力可增 高，脑脊液蛋白可轻度增高[8]。头颅CT及MRI平扫表现为一侧海绵窦扩大，致两侧海绵窦不对称，偶有双侧同时增大者；横切位可见增强的软组织影由海绵窦
[6]
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向眶尖蔓延，冠状位由海绵窦向颅底蔓延。脑血管造影及头磁共振血管造影可有颅内颈动脉狭窄[10]。少数病例可有眼上静脉轻度扩张[11]。
3.诊断标准
Tolosa-hunt综合征于1954年首先由Tolosa报道，随后1961年Hunt等又报告6例，并首次提出了该病的诊断标准，随后Smith
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于1966年首先将其
命名为Tolosa-Hunt综合征。目前认为本病是因海绵窦、眶上裂、眶尖非特异性炎性肉芽组织引起眼眶疼痛并导致动眼神经、外展神经、三叉神经第一支、滑车神经功能障碍。1988年，国际头痛学会总结了以往的病例，在Hunt的基础上提出了Tolosa-Hunt综合征诊断标准[14]，1999年Forerreuther及Straube也曾提出了修订意见[15],随着神经影像学技术的进步，2004年国际头痛学会对Tolosa-Hunt综合征的诊断标准再次进行修改后才形成ICHD-2
[16]
。ICHD-2 THS
诊断标准：发作性眼眶部疼痛，伴有3、4 和/或6颅神经（一个或多个）麻痹，疼痛和颅神经麻痹一般能自发消退，但有复发和缓解倾向。A.单次或多次一侧眼眶部疼痛的发作，若不处理会持续数周。B.第3、4 和/或6颅神经轻瘫，和/或MRI或活检发现肉芽肿。C.颅神经瘫和疼痛同时开始，或颅神经瘫于疼痛后2周内出现。D.若皮质类固醇激素药物应用适当，疼痛和颅神经瘫将于72小时内缓解。E.适当的检查和研究能排除其他原因所致的痛性眼肌麻痹。痛性眼肌麻痹的其他原因包括：肿瘤、血管炎、颅底脑膜炎、类肉瘤病、糖尿病和眼肌麻痹性“偏头痛”。针对一些专家的质疑ICHD-2有效性[17][18]，2013年国际头痛学会再次对诊断标准修改后形成ICHD-3 测试版。ICHD-3 测试版THS诊断标准：单侧的眼眶疼痛，伴有第3、4 和/或6颅神经（一个或多个）麻痹，而产生这些症状是由于海绵窦,眶上裂、眼眶的肉芽肿性炎症。A.单侧头痛满足于判据C。B.满足以下情况：1.通过MRI或者病理活检证实海绵窦、眶上裂、眼眶的肉芽肿性炎症。2.有第3、4 和/或6颅神经（一个或多个）麻痹。C.因果关系的证据，有以下两点：1.颅神经瘫和疼痛同时开始，或颅神经瘫于疼痛后2周内出现。2.头痛位置在于围绕同侧的眉及眼局部。D.没有更好符合其他ICHD-3的诊断。ICHD-3 THS诊断标准显然比ICHD-2 THS更为严格，主要表现在强调MRI影像学证据，弱化激素治疗效果在标准中的地位。
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4.鉴别诊断 4.1颅内动脉瘤
颈内动脉瘤可引起动眼、滑车、外展与三叉神经眼支麻痹称为海绵窦综合征。颅底动脉环、颈内动脉的动脉瘤能引起动眼和或展神经麻痹，大脑后动脉、小脑上动脉、后交通动脉的动脉瘤都能导致动眼神经麻痹，但一般不会单独导致滑车神经麻痹，其脑神经麻痹的产生机制可能是囊状动脉瘤急性扩张压迫或牵拉神经。ＤＳＡ检查可确诊，动脉瘤破裂后腰穿脑脊液为血性也有助于鉴别。激素治疗无效[20]。
4.2眼肌麻痹型“偏头痛”
以眼眶和球后疼痛为重，后出现眼肌麻痹症状与该病临床表现非常相似，多有反复发作的偏头痛症状，常有偏头痛家族史，青年发病多见，最常见为单一III脑神经麻痹,IV 脑神经损害罕见。钆造影增强可见局部神经增粗。在一些患者用糖皮质激素治疗是有益的[21]。在ICHD-3测试版中该名称变为反复疼痛性眼肌麻痹。
4.3糖尿病性眼肌麻痹
目前认为其主要与血管源性缺血性神经病 变及局部神经脱髓鞘和轴索受累有关。糖尿病时微血管病变使血管壁变厚, 血管腔变窄或闭塞, 加之血液粘滞度 和血小板功能异常, 从而易导致血栓形成。糖尿病性眼肌 麻痹的临床特 征表现主要为:中老年人多见,急性起病；多表现为单侧眼肌麻痹, 多累及动眼神经；临床发病和糖尿病的病程及血糖水平不平行；预后良好。治疗上主要是积极控制血糖、扩血管、改善微循环、营养神经等。多数患者1- 3 周内症状明显缓解,2- 3月痊愈
[22]
。
4.4其他须排除
THS的鉴别诊断包括其他疾病如海绵窦血栓形成、硬脑膜动静脉瘘、肿瘤性疾病（如脑膜瘤）、神经鞘瘤、鼻咽癌、垂体瘤、淋巴瘤、转移性肿瘤、感染性疾病（真菌感染、结核病、梅毒和放线菌）和特异性肉芽肿性炎症（如韦格氏肉芽肿、结节病、巨细胞性动脉炎和SLE）等[[19]。
5.治疗
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5.1皮质类固醇类药物治疗
皮质类固醇类药物治疗效果显著,但是没有统一的激素使用剂量标准。Mendez等[23]报道1例19岁女性西班牙裔美国患者，其伴有左眼眶疼痛，同侧眼运动神经麻痹和复视，经实验室检查等排除肿瘤传染病、血管甲状腺和代谢性疾病，并确诊为THS，给予甲泼尼龙后效果显著。 5.2中西医治疗
李晶晶等[24]采用针刺加热敏灸为主治疗3例痛性眼肌麻痹患者，取得良好效果。石学敏院士[25]用醒脑开窍针刺法结合药物治疗痛性眼肌麻痹1例，同样取得良好效果。 5.3其他治疗
高志国
[26]
采用高压氧联合激素治疗THS患者16例，结果表明其能够加快症
状缓解，达到协同作用，增进疗效。可能机制是高压氧可提高血氧含量和血氧张力，改善受损神经纤维的缺氧状态，有效减轻消除受损神经及周围组织水肿，缓解对受损神经的压迫。有文献报道[27]放射治疗同样有效，对于有激素禁忌的患者可推荐使用。
6.小结
THS作为一种自限性疾病，可在激素治疗下可取得良好效果。但是对于头痛伴眼肌麻痹的患者，我们不能过分强调激素治疗的诊断意义，需排除其他疾病。颅脑MRI、病理活检是确诊THS的关键，使用最新的国际标准有利于减少我们在临床上的误诊，同时THS的病因有待进一步研究探索。
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痛性眼肌麻痹的临床诊断情况回顾分析
作者：
学位授予单位：
廖锋烨
福建医科大学
引用本文格式：廖锋烨 痛性眼肌麻痹的临床诊断情况回顾分析[学位论文]硕士 2014
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