MRI检查申请单资料讲解

MI申

安徽中医药大学第一附属医院 安徽省中医院 影像中心

MRI检查申请单

收费： 编号： 姓名： 性别： 年龄：

科室： 病区： 床位： 住院号： 病史及体格检查：

头颈部： 颅脑MRI平扫/增强/弥散 脑血管（MRA/MRV）平扫/增强 颈部血管（MRA/MRV）平扫/增强 垂体MRI平扫/增强 内听道MRI平扫/增强 眼眶MRI平扫/增强 影像学及实验室检查：

躯干部： 纵膈MRI平扫/增强 乳腺MRI平扫/增强

上腹部MRI平扫/增强 临床诊断： 胰腺MRI平扫/增强 肾脏/肾上腺MRI平扫/增强 前列腺MRI平扫/增强 检查项目及目的部位：（请参考检查项目 子宫附件MRI平扫/增强 盆腔MRI平扫/增强 表确定检查项目，单侧检查请务必注明左 MRCP（磁共振胰胆管造影） MRU（磁共振泌尿系造影） 右，最好能够明确提示检查目的）。

脊柱： 颈椎MRI平扫/增强 颈胸段MRI平扫/增强 胸腰段MRI平扫/增强 胸椎MRI平扫/增强 申请医师： 日期：20 年 月 日

腰椎MRI平扫/增强 注意事项： 腰骶椎MRI平扫/增强 骨关节： 1.禁忌症：植入心脏起搏器、胰岛素泵等患者；

骶髂关节MRI平扫/增强 髋关节MRI平扫/增强 2.增强检查需家属陪同并签署知情同意书； 膝关节MRI平扫 （单/双）侧肩关节MRI平扫/增强 3.腹部及盆腔检查应禁食4小时以上，检 （单/双）侧（肘/腕）关节MRI平扫/增强 查前一周未行胃肠钡餐检查； （单/双）侧（膝/踝）关节MRI平扫/增强 （单/双）侧（手/足）关节MRI平扫