姓名籍贯身份证号码既往病史
心脏病（
）（
右左肾炎）（
性别年龄联系
电话
婚否民族
一寸免冠近照
肝炎关节炎哮喘精神病
）（
癫痫肺结核）（
胃病）（右左
性病）（
皮肤病
）
）（）（右左
）（）（
裸眼
视力五
辨色力官
听力
矫正视力矫正后视力
医师意见
眼病
左耳嗅觉
米
右耳鼻及鼻窦咽喉
签字
齿
米
鼻科
面部口腔唇腭其他身高外
淋巴四肢皮肤其它
公分体重脊柱关节头颈
医师意见
科
签字
营养状况内
血压心脏呼吸科
腹部神经其它妇科检查胸部透视
转氨酶
肝功能
其他
医师签字医师签字医师签字
医师意见
签字
体检结论
负责医师签字
检验医院
体检医院公章
意见
年
月
日
注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。3妇科检查包括：淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）检查项目。(对于滴虫和外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）两项妇科检查采取阴道口取样，不进行侵入性检查)
河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员)
姓名籍贯身份证号码既往病史
心脏病（
肾炎）（右左
性别年龄联系电话
婚否民族
一寸免冠近照
肝炎）（
）
关节炎（右左
）
哮喘（
精神病）（
）
（
癫痫
）
（右左
肺结核
）
（
胃病
）
裸眼
视力五
辨色力官
听力
矫正视力矫正后视力
医师意见
眼病
左耳嗅觉
米
右耳鼻及鼻窦咽喉
签字
齿
米
鼻科
面部口腔唇腭其他身高外
淋巴四肢皮肤其它
公分体重脊柱关节头颈
医师意见
科
签字
营养状况内
血压心脏呼吸科
腹部神经其它心电图胸部透视
转氨酶
肝功能
其他
医师签字医师签字医师签字
医师意见
签字
体检结论
负责医师签字
检验医院
体检医院公章
意见
年
月
日
注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间
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