广元中山医院
编号：
健 康 体 检 表
姓 名：
性 别： 住 址： 联系方式：
属 性：□健康 □高血压 □糖尿病 □高危人群
年 龄：
年 月 日
健 康 体 检 表
姓名 身份证号 工作单位 出生地 既往病史 家族史 裸眼视力 眼 矫正视力 眼疾 色觉 听力 耳 鼻 喉 耳疾 鼻及鼻窦 嗅觉 咽 喉 口 腔 粘膜 牙及牙龈 舌 呼吸 次/分 脉搏 次/分 左 血压 / mmHg 右 左 右 性别 出生日期 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族 婚否 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检 医院公章） 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 发育及营养 内 科 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹 部 其 他
身 高 皮 肤 厘米 体 重 淋巴结 甲状腺 四 肢 生殖器 检验师签名： 千克 医师意见：
签名： 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 外头、颈 脊 柱 肛 门 其 他 胸 片 心电图 超 声 辅助检查结果体 检 结 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 果 科 肝功、 两对半、肾功、血脂、血糖 血常规 小便常规大便常规 血型 检验师签名： 检验师签名： 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1 、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日 医生健康指导 辅 检 单 黏 贴 处： 体检项目及价格：
套餐一：内、外科常规检查/妇科检查（包括白带、阴道镜）+彩超（肝、
胆、胰、脾、肾）+心电图+血常规+肝功+肾功+血脂+血糖+血型+大小便常规
原价： 300 套餐价：220
套餐二：内、外科常规检查+彩超（肝、胆、胰、脾、肾、子宫、附件/前列腺）DR
胸片+心电图+血常规+肝功+肾功+血脂+血糖+两对半+血型+大小便常规
原价： 400 套餐价：295
套餐三：内、外科常规检查+妇科检查（包括白带、阴道镜）+彩超（肝、胆、胰、
脾、肾、子宫、附件/前列腺）DR胸片+心电图+血常规+肝功+肾功+血脂+血糖+血型+乙肝两对半 +大小便常规
原价： 450 套餐价：345
套餐四：内、外科常规检查/妇科检查（包括白带、阴道镜）+彩超（肝、胆、胰、
脾、肾、子宫、附件/前列腺）+心电图+血常规+肝功+两对半+血脂+血糖+血型+大小便常规
原价：350 套餐价：270
套餐五：内、外科常规检查/妇科检查+彩超（肝、胆、胰、脾、肾、子宫、附件/前
列腺）+心电图+血常规+肝功+两对半+肾功+血脂+血糖+血型 +大小便常规
原价：380 套餐价：286
套餐六：内、外科常规检查/妇科检查+彩超（肝、胆、胰、脾、肾）+心电图+血常
规+表抗+大小便常规
原价：180 套餐价：128
（注：如以上套餐不能满足需要的，可在以上套餐增减项目，增减项目价格按原项目价格下浮10%执行）
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